Termoablacja w guzach pierwotnych i przerzutowych wątroby

Transkrypt

1 Termoablacja w guzach pierwotnych i przerzutowych wątroby Guzy pierwotne i przerzutowe wątroby stanowią wyzwanie dla onkologów z powodu złych wyników dotychczasowych sposobów leczenia, opierających się na chirurgii i chemioterapii. Wątroba obok węzłów chłonnych jest jednym z najczęstszych miejsc przerzutowania wielu nowotworów złośliwych. Streszczenie: Guzy pierwotne i przerzutowe wątroby stanowią wyzwanie dla onkologów z powodu złych wyników dotychczasowych sposobów leczenia, opierających się na chirurgii i chemioterapii. Wątroba obok węzłów chłonnych jest jednym z najczęstszych miejsc przerzutowania wielu nowotworów złośliwych. Tylko 20% pacjentów może zostać poddanych zabiegowi chirurgicznemu. Obecnie coraz częściej stosuje się metodę zwaną termoablacją, a konkretniej ablację za pomocą fal elektromagnetycznych wysokiej częstotliwości (RFA - radiofrequency ablation). Procedura RFA jest mało obciążająca dla pacjenta, może być zastosowana także u pacjentów, którzy ze względu na niewydolność wątroby są zdyskwalifikowani od zabiegu chirurgicznego. Rezultaty przeprowadzonych badań klinicznych pokazują, że RFA jest względnie bezpieczną i skuteczną metodą krótkotrwałej kontroli miejscowej pojedynczych lub mnogich guzów pierwotnych lub przerzutowych wątroby Pomimo postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w onkologii, leczenie zmian nowotworowych pierwotnych i metastatycznych wątroby wciąż pozostaje wyzwaniem dla onkologów na całym świecie [1,5,6]. Rak wątrobowokomórkowy, rzadko występujący w Polsce, jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie. Szacuje się, że w skali roku, śmiertelność z powodu raka wątroby kształtuje się w granicach miliona przypadków [1,2]. Wątroba obok węzłów chłonnych jest jednym z najczęstszych miejsc przerzutowania wielu nowotworów złośliwych [3]. Główną metodą leczenia jest resekcja chirurgiczna, która pozwala uzyskać 5-letni wskaźnik przeżycia pomiędzy 25 a 55%. Niestety większość pacjentów z pierwotnym lub wtórnym nowotworem wątroby nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego ze względu na lokalizację guza, liczbę zmian, naciekanie naczyń krwionośnych wątroby, zaawansowaną lub zdekompensowaną marskość wątroby oraz inne schorzenia towarzyszące [1,3,4]. Termoablacja W związku z koniecznością opracowania sposobu leczenia tych pacjentów, coraz większą uwagę zwraca metoda zwana termoablacją. Termoablacja to pojęcie dość ogólne, aczkolwiek podstawowym jej założeniem jest niszczenie tkanki nowotworowej poprzez wytworzenie wysokiej temperatury. Jest to metoda alternatywna dla leczenia operacyjnego oraz chemioterapii, w przypadku nieresekcyjnego guza wątroby. Terapia ta pozwala na uzyskanie kontroli miejscowej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 nowotworu, redukuje wznowy, wydłuża okres przeżycia oraz w niektórych przypadkach może prowadzić do wyleczenia. Martwicę guzów nowotworowych można uzyskać stosując różnorodne odmiany termoablacji, z których najbardziej popularna i obiecująca wydaje się być ablacja falami radiowymi (RFA). Inne sposoby to: fotokoagulacja laserowa oraz koagulacja mikrofalowa [7]. Metoda RFA początkowo wykorzystywana była w chirurgii w celu ablacji tkanek i zapewnieniu hemostazy w czasie zabiegu operacyjnego. Z technicznego punktu widzenia polega na wytworzeniu energii cieplnej za pomocą fal elektromagnetycznych o częstotliwości Hz [7,8,9]. Metody Termoablację najczęściej wykonuje się metodą przezskórną, która jest najmniej obciążająca dla pacjenta, aczkolwiek znaczącym ograniczeniem stosowania jest wielkość guzów powyżej 3 cm, a także ich lokalizacja w miąższu wątroby, która uniemożliwia wkłucie z zewnątrz. Specjalną igłę-elektrodę wprowadza się przez 1-centymetrowe nacięcie skóry pod kontrolą aparatu USG, przystosowanego do wykonywania biopsji celowanych [10]. Można zastosować także aparaty TK oraz MRI. W momencie, kiedy igła umieszczona zostaje we wnętrzu guza, przez elektrodę zostaje przepuszczony prąd o wysokiej częstotliwości. Energia cieplna rozchodzi się w określonym obszarze tkanek. Rodzaj uszkodzenia tkanki uzależniony jest od wytworzonej temperatury efektywnej oraz od czasu przepływu prądu. Temperatura rzędu stopni Celsjusza powoduje martwicę koagulacyjną (120 s przy 90 stopniach). Powyżej 100 stopni dochodzi do wrzenia oraz karbonizacji tkanek, co jest zjawiskiem niekorzystnym, uniemożliwiającym równomierne rozchodzenie się ciepła. Dlatego też elektrody wyposażone są w systemy chłodzący [3,9]. W przypadku metody laparoskopowej lub w trakcie klasycznej laparotomii, możliwa jest ablacja guzów o większej średnicy (ponad 3 cm), oraz większej ich liczby oraz sąsiadujących z dużymi naczyniami wątroby. Kryteria powodzenia zabiegu RFA u pacjentów z pierwotnym guzem wątroby [15]: - guzy do 4 cm średnicy - liczba guzów - trzy lub mniej - pacjenci z hepatoma oczekujący na przeszczep wątroby Kryteria powodzenia zabiegu RFA u pacjentów z guzami przerzutowymi wątroby [15]: - guzy do 4 cm średnicy - liczba guzów - trzy lub mniej - przerzuty ograniczona do wątroby Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 Powikłania Możliwe powikłania po zabiegu RFA [3]: 1. Krwawienie - do jamy otrzewnowej (- do miąższu lub w obrębie torebki wątroby (- do dróg żółciowych (bardzo rzadko) 2. Niewielki wysięk w prawej jamie opłucnowej występuje u większości pacjentów. Duży wysięk obserwowany jest głównie w przypadku ablacji dużych zmian (1,8%) 3. Odma opłucnowa (4. Ropień wątroby (rzadko) 5. Rozsiew komórek nowotworowych w obrębie drogi wkłucia igły (rzadko) 6. Uszkodzenie termiczne ważnych struktur: - pęcherzyk żółciowy - zapalenie - ściana jelita - perforacja - drogi żółciowe - obstrukcja 7. Dekompensacja funkcji chorej wątroby (rzadko) 8. Śmierć w wyniku zabiegu (rzadko) RFA stosowane jest zarówno w przypadku nowotworów pierwotnych wątroby jak i wtórnych. Jednym z najczęściej przerzutujących do wątroby nowotworów jest rak jelita grubego. Resekcja zmian przerzutowych możliwa jest jedynie w 20% przypadków [2,3,5]. W badaniach klinicznych bezpośrednio po wykonaniu RFA zaobserwowano całkowitą ablację nowotworów wątroby u większości pacjentów, niezależnie od typu histologicznego guza, aczkolwiek była ona częstsza w przypadku zmian o wielkości poniżej 5 cm średnicy. Wskaźniki wznowy miejscowej i ogólnej były różne w zależności od rozmiaru guza, rodzaju histopatologicznego. Dotychczas przeprowadzono jedynie dwie randomizowane próby Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 porównujące RFA z innymi metodami leczenia. Okazało się, że u pacjentów z rakiem pierwotnym wątroby, skuteczność RFA była porównywalna lub nawet większa w porównaniu z przezskórną iniekcją alkoholu etylowego oraz przezskórną koagulacją mikrofalową [11, 12]. W innym badaniu przeprowadzonym w 2003 roku przez Oshowo et al. [13] wstępne dane dotyczące przeżyć u pacjentów leczonych za pomocą RFA są porównywalne z wynikami u pacjentów poddanych resekcji guza wątroby. Potwierdza to także duże retrospektywne badanie (2004), w którym uzyskano podobny wskaźnik przeżyć u pacjentów po RFA oraz resekcji wątroby [15]. W celu wyciagnięcia dalszych wniosków konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych, randomizowanych badań. Podsumowując, rezultaty przeprowadzonych badań klinicznych pokazują, że RFA jest względnie bezpieczną i skuteczną metodą krótkotrwałej kontroli miejscowej pojedynczych lub mnogich guzów pierwotnych lub przerzutowych wątroby. Piśmiennictwo: 1. Nakakura EK, Choti MA. Management of hepatocellular carcinoma. Oncology 2000; 14(7): Choti MA et al. Management of hepatic metastases. Liver, Transpl Surg 1999; 5(1): National Institutes of Health (NIH). Clinical Center Page. Radiofrequency ablation, physician information Opublikowano: Lippie Dostępne w Internecie: 4. National Cancer Institute (NCI). Cancer.gov. Adult primary liver cancer treatment: health professionals. Aktualizacja 9 marca Bethesda, MD: National Cancer Institute. Accessed July Dostępne w internecie: 5. Ulmer SC. Hepatocellular carcinoma. A concise guide to its status and management. Postgrad Med 2000;107: Kopacz A. (red.): Zarys chirurgii onkologicznej, Gdańsk Allgaier HP, Deibert P, Zuber I, Olschewski M, Blum HE. Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation of small hepatocellular carcinoma. Lancet. 1999;353(9165): Goldberg SN, Gazelle GS, Solbiati L, Livraghi T, Tanabe KK, Hahn PF, et al. Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(4): D. Haemmerich, D.M. Mahvi, F.T. Lee Jr, J.G. Webster: RF Ablation at Audio Frequencies Preferentially Targets. A Finite Element Study. Proceedings of the Second Joint EMBS/BMES Conference Houston, TX, USA. October 23-26, Hui-Xiong Xu, Xiao-Yu Yin,Ming-De Lu, Xiao-Yan Xie,Zuo-Feng Xu, Guang-Jian Liu: Usefulness of Three-dimensional Sonography in Procedures of Ablation for Liver Cancers: Initial Experience. J Ultrasound Med 22: , Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, Ikai I, Itoh K, Maetani Y, et al. Small hepatocellular carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology. 2002;223(2): Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, Olschewski M, Deibert P, Crocetti L, et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology. 2003;228(1): Oshowo A, Gillams A, Harrison E, Lees WR, Taylor I. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases. Br J Surg. 2003;90(10): Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 14. Lam CM, Ng KK, Poon RT, Ai V, Yuen J, Fan ST. Impact of radiofrequency ablation on the management of patients with hepatocellular carcinoma in a specialized centre. Br J Surg. 2004;91(3): Mayo Foundation for Medical Education and Research: RF Ablation for Liver Cancer Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5