Wytyczne leczenia raka jelita grubego - choroba zaawansowana z przerzutami

Transkrypt

1 Wytyczne leczenia raka jelita grubego - choroba zaawansowana z przerzutami Część 2 - zasady postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej z przerzutami Zasady postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej z przerzutami: "Kryteria dotyczące oceny operacyjności zmiany podlegają ciągłym modyfikacjom. Najważniejszym ich aspektem nie jest ilość, lecz ocena prawdopodobieństwa uzyskania negatywnych marginesów chirurgicznych, przy zachowaniu wystarczającej do prawidłowego funkcjonowania ilości tkanki wątrobowej" U około 50-60% pacjentów z rakiem jelita grubego stwierdzi się przerzuty odległe.[61,62] Pacjenci z rakiem w stopniu IV [każde T, każde N, M1] lub też nawrotem choroby, prezentują zwykle przerzuty do wątroby, płuc lub otrzewnej. Średnio 15-25% pacjentów z diagnozą raka jelita grubego będzie miało synchroniczne przerzuty do wątroby, z czego 80-90% będzie początkowo nieoperacyjne. [61, 63-65] Przerzuty częściej rozwijają się metachronicznie, po zakończeniu leczenia choroby nowotworowej. Najczęściej będą to przerzuty do wątroby.[66] Istnieją dowody na to, iż obecność synchronicznych przerzutów do wątroby jest związana z gorszym rokowaniem, niż gdy przerzuty rozwiną się metachronicznie. W badaniu retrospektywnym obejmującym 155 pacjentów, których poddano częściowej resekcji wątroby, wykazano, że grupa z synchronicznymi przerzutami do wątroby miała częściej przerzuty mnogie, w obu płatach wątroby [p=0.016] w porównaniu z grupą pacjentów, u których zdiagnozowano przerzuty metachroniczne.[67] U ponad połowy pacjentów zmarłych z powodu raka jelita grubego wykazano obecność przerzutów do wątroby. U większości z tych pacjentów, to właśnie obecność przerzutów była główną przyczyną śmierci.[68] Wyniki badań autopsyjnych pokazały, że wątroba była jedynym miejscem przerzutów u około 1/3 pacjentów.[63] Co więcej, na podstawie wielu badań zaobserwowano, że 5-letnie przeżycie u pacjentów, u których wykazano obecność przerzutów, a którzy nie poddali się operacji, wyniosło 0%.[61,69] Z drugiej strony w badaniach, w których u wybranych pacjentów usunięto zmiany przerzutowe raka w wątrobie udowodniono, że wyleczenie jest możliwe.[61,70] Ostatnie raporty pokazały, że 5-letnie przeżycie po resekcji przerzutów raka jelita grubego do wątroby wynosi ponad 50%. [71,72] Dlatego też operacyjność przerzutowej zmiany nowotworowej jest niezmiernie ważnym czynnikiem prognostycznym.[73] Kryteria dotyczące oceny operacyjności zmiany podlegają ciągłym modyfikacjom. Najważniejszym ich aspektem nie jest ilość, lecz ocena prawdopodobieństwa uzyskania negatywnych marginesów chirurgicznych, przy zachowaniu wystarczającej do prawidłowego funkcjonowania ilości tkanki wątrobowej.[74] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/8

2 Operacyjność zmiany różni się znacznie od takich punktów końcowych leczenia paliatywnego jak odpowiedź na leczenie lub też długość przeżycia wolnego od choroby. Stwierdzenie o operacyjności danej zmiany jest równoznaczne z decyzją o radykalnym leczeniu choroby. Techniki operacyjne obejmują przedoperacyjną embolizację żyły wrotnej w celu pozostawienia jak największej objętości tkanki wątrobowej w trakcie operacji, dwustopniową resekcję wątroby w przypadku zmian stwierdzanych w obu płatach, użycie technik ablacyjnych (krioterapia i termoablacja), laserowej termoablacji pod kontrolą rezonansu magnetycznego (laser induced thermotherapy - LITT), termoablacji z użyciem wiązki ultradźwięków lub mikrofal oraz ablacji za pomocą fal elektromagnetycznych wysokiej częstotliwości (RFA - radiofrequency ablation) w połączeniu z resekcją zmiany.[74] Panel ekspertów nie zaleca użycia technik ablacyjnych bez uprzedniej resekcji przerzutów w wątrobie, dotyczy to także pacjentów u których uzyskanie negatywnych marginesów jest możliwe tylko dzięki resekcji chirurgicznej.[77] Resekcja przerzutów do wątroby nie powinna być wykonywana u pacjentów z nieoperacyjną zmianą pierwotną. Ponieważ u większości pacjentów znalezione zmiany przerzutowe są początkowo klasyfikowane jako nieoperacyjne, chemioterapia neoadiuwantowa znajduje coraz większe zastosowanie w zmniejszaniu rozmiarów przerzutów guza. Do potencjalnych korzyści w zastosowaniu powyższej metody zaliczać będziemy: wczesne rozpoczęcie leczenia mikroprzerzutów, określenie odpowiedzi pacjenta na zastosowaną chemioterapię [która może pomóc w planowaniu terapii pooperacyjnej], a także uniknięcie terapii miejscowej u pacjentów, u których stwierdzono wczesną progresję choroby. Potencjalne wady to: uszkodzenie miąższu wątroby, niewykorzystanie szansy resekcyjności zmiany przerzutowej z powodu postępu choroby lub niemożności określenia bezpiecznych marginesów resekcji.[63,78] Co więcej, rezultaty ostatnich badań dotyczących pacjentów otrzymujących chemioterapię neoadiuwantową pokazały, że u większości pacjentów obecne były komórki nowotworowe w badaniu histopatologicznym nawet w przypadku wykazania całkowitej remisji na zdjęciach CT.[79] Dlatego też w trakcie leczenia chemioterapią neoadiuwantową tak ważne jest wykonywanie częstych badań kontrolnych i ścisła współpraca pomiędzy onkologami, radiologami i chirurgami a także pacjentami. Czynniki takie jak obecność przerzutów pozawątrobowych i czas wolny od choroby, krótszy niż 12 miesięcy, związane były z niekorzystną prognozą. [71,72,81-83] Jakkolwiek decyzję o rozpoczęciu terapii neoadiuwantowej należy przede wszystkim podjąć w oparciu o stopień operacyjności choroby przerzutowej. Korzyści płynące z wykonania zabiegu usunięcia nowotworu mogą przewyższyć te, uzyskane w wyniku zmniejszenia rozmiaru guza dzięki chemioterapii neoadiuwantowej. Alternatywnie, przedoperacyjna chemioterapia byłaby bardziej korzystna w przypadku pacjentów z chorobą o granicznej resekcyjności, albo takiej która początkowo została uznana za nieresekcyjną z możliwością resekcji po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię. Dodatkowo chemioterapia neoadiuwantowa może być bardziej korzystna u pacjentów, którzy do tej pory nie byli leczeni tą metodą, albo też ich ostatni kurs chemioterapii był przynajmniej 12 miesięcy wcześniej. Oczywiście największą zaletą przedoperacyjnej chemioterapii jest zdolność do uzyskania takiej regresji guza, która pozwoli na wykonanie zabiegu usunięcia zmiany pierwotnie nieoperacyjnej. W badaniu przeprowadzonym przez Pozzo i in. stwierdzono, że neoadiuwantowa terapia irinotekanem w połączeniu z 5-FU/LV umożliwiła wykonanie operacji u 32.5% pacjentów z początkowo nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby.[75] Badanie przeprowadzone przez North Central Cancer Treatment Group (NCCTG),[65] oceniło 44 pacjentów z nieoperacyjnymi przerzutami w wątrobie leczonych FOLFOX4. U 25 pacjentów [60%] zauważono redukcję tkanki nowotworowej i 17 z nich mogło poddać się resekcji zmiany przerzutowej po chemioterapii, trwającej średnio 6 miesięcy Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/8

3 Ostatnio wykazana efektywność terapii bevacizumabem w połączeniu z FOLFOX i FOLFIRI w leczeniu nieoperacyjnej choroby przerzutowej doprowadziła do włączenia jej do schematów leczenia w terapii neoadjuwantowej, chociaż bezpieczeństwo użycia bevacizumabu przed- czy pooperacyjnie w połączeniu ze schematami opartymi na 5-FU nie zostało dokładnie zbadane. Panel ekspertów zaleca 6-tygodniową przerwę [odpowiadającą 2 i pół okresom półtrwania leku] pomiędzy ostatnią dawką bevacizumabu a zaplanowanym zabiegiem operacyjnym.[87] Do efektów ubocznych związanych ze stosowaniem terapii neoadiuwantowej zalicza się marskość wątroby, toksyczne polekowe zapalenie wątroby przy zastosowaniu oxaliplatyny bądź schematach zawierających irinotecan.[80] W celu ograniczenia hepatotoksycznego wpływu leków zaleca się przeprowadzenie operacji od razu po uzyskaniu resekcyjności zmiany i nie później niż 3-4 miesiące po rozpoczęciu leczenia przedoperacyjnego. Zmiany przerzutowe mogą być też obecne w płucach.[88] Większość zaleceń dotyczących leczenia przerzutów w wątrobie, można zastosować w leczeniu przerzutów do płuc. Przypadki, w których wykonano resekcje zmian przerzutowych w płucach i wątrobie jednocześnie są jak do tej pory kazuistyczne.[89] W przypadku przerzutów do otrzewnej, niestety najczęściej można zaproponować jedynie leczenie paliatywne. Panel ekspertów nie zaleca cytoredukcyjnej resekcji w rozsianym procesie nowotworowym. Chociaż ilość danych dotyczących skuteczności chemioterapii adjuwantowej stosowanej po operacyjnym usunięciu przerzutów w wątrobie i płucach jest ograniczona. Panel ekspertów zaleca stosowanie chemioterapii w celu zwiększenia szansy eradykacji mikroprzerzutów. Szczególnie zalecane jest leczenie regionalne, które obejmuje podawanie chemioterapię dootrzewnową, poprzez żyłę wrotną czy też poprzez tętnicę wątrobową [HAI]. Podanie chemioterapii tą drogą powoduje wzrost stężenia leku nie tylko w otrzewnej, lecz również poprzez żyłę wrotną lub tętnicę wątrobową w wątrobie [poziom wiarygodności danych kategoria 2B]. Analiza badań, w których podawano fluorodeoxyuridynę (FUDR) poprzez tętnicę wątrobową w połączeniu z chemioterapią systemową w porównaniu do stosowania wyłącznie chemioterapii systemowej, wykazała tendencję wzrostu przeżyć całkowitych, zmniejszenie postępu choroby przerzutowej do wątroby, bez wpływu na postęp choroby przerzutowej poza wątrobą.[63,90] Obecnie trwają badania jak na przykład NSABP C-09 oceniające wpływ podawania FUDR poprzez HAI w połączeniu z oxaliplatyną i kapecytabiną na rozwój przerzutów raka jelita grubego w wątrobie. Ograniczenia możliwości wykorzystania terapii regionalnej wynikają głównie z jej toksycznego wpływu na drogi żółciowe. Postępowanie w przypadku synchronicznej choroby przerzutowej: "Resekcja zmiany pierwotnej przed zastosowaniem chemioterapii jest niezbędna u pacjentów prezentujących umiarkowane bądź zaawansowane objawy (np. niedrożność jelit). Nawet pomimo potencjalnych korzyści wynikających z chemioterapii neoadiuwantowej, jak na przykład zmniejszenie rozmiarów guza przed operacją." Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/8

4 Badania jakie należy wykonać przy podejrzeniu synchronicznych przerzutów raka jelita grubego [na przykład do wątroby] obejmują: pełną kolonoskopię, morfologię, biochemię krwi, poziom CEA, TK klatki piersiowej, brzucha, miednicy i, jeśli wskazana, biopsję cienkoigłową.[31] Panel ekspertów zaleca wykonanie przedoperacyjnego badania PET tylko, gdy wyniki badań obrazowych sugerują operacyjność zmiany M1. Dotyczy to także tych pacjentów, u których istnieje możliwość uzyskania operacyjności choroby dzięki chemioterapii neoadjuwantowej. W przypadku badania PET niestety istnieje ryzyko uzyskania wyniku fałszywie pozytywnego - na przykład w przypadku pooperacyjnego procesu zapalnego lub infekcji.[91] Dlatego też u pacjentów z operacyjną zmianą przerzutową w wątrobie zawsze powinno się rozważyć możliwość wykonania przedoperacyjnego badania MRI z dożylnym kontrastem. Operacyjne synchroniczne przerzuty raka jelita grubego do wątroby lub płuc: U pacjentów z operacyjnymi przerzutami do wątroby lub płuc, panel ekspertów zaleca poniższe opcje leczenia: kolektomię z równoczesną bądź sekwencyjną resekcją zmiany przerzutowej,[66,83] chemioterapię neoadiuwantową [bevacizumabem w połączeniu z FOLFIRI, FOLFOX 64, lub CapeOX {kapecytabina, oxaliplatyna}], a następnie równoczesna lub sekwencyjna kolektomia i resekcja zmiany przerzutowej lub też najpierw kolektomia, z następującą po niej chemioterapią neoadiuwantową i planową resekcją choroby przerzutowej. Pacjenci, u których wykryto pojedynczą zmianę w płucach uznaną za operacyjną, powinni być kwalifikowani do zabiegu kolektomii, a następnie torakotomii z usunięciem płucnych węzłów chłonnych. Resekcja zmiany pierwotnej przed zastosowaniem chemioterapii jest niezbędna u pacjentów prezentujących umiarkowane bądź zaawansowane objawy (np. niedrożność jelit). Nawet pomimo, potencjalnych korzyści wynikających z chemioterapii neoadiuwantowej, jak na przykład zmniejszenie rozmiarów guza przed operacją.(64) Pacjentom, u których całkowicie usunięto zmiany przerzutowe, powinno się proponować chemioterpię adiuwantową. Zalecane przez ekspertów formy chemioterapii adiuwantowej, w przypadku zaawansowanego miejscowo raka, bądź choroby nowotworowej z przerzutami [poziom wiarygodności danych 2B] obejmują: chemioterapię regionalną HAI z lub bez chemioterapii uogólnionej 5-FU/LV [poziom wiarygodności danych 2B], lub też 5-FU we wlewie i.v. Obserwacja lub skrócenie cyklu chemioterapii to opcje do rozważenia jedynie u pacjentów, którzy zakończyli chemioterapię neoadiuwantową. Nieoperacyjne synchroniczne przerzuty raka jelita grubego do wątroby lub płuc: U pacjentów, u których zmiany w wątrobie bądź w płucach zostały ocenione początkowo jako nieoperacyjne, lecz z możliwością uzyskania stanu operacyjności, panel ekspertów zaleca przedoperacyjną chemioterapię odpowiadającą początkowej terapii choroby przerzutowej [na przykład bevacizumab plus wybór pomiędzy FOLFIRI, FOLFOX, lub CapeOX]. Pacjenci, u których uzyskano taką odpowiedź na chemioterapię, która umożliwia wykonanie operacji, powinni jej zostać poddani jeszcze w trakcie chemioterapii. Po resekcji jelita grubego i choroby przerzutowej, a następnie terapii aduiwantowej o optymalnym czasie trwania wynoszącym 6 miesięcy. Zalecane przez ekspertów formy chemioterapii adiuwantowej w przypadku zaawansowanego miejscowo raka, bądź choroby nowotworowej z przerzutami [poziom wiarygodności 2B] obejmują chemioterapię regionalną HAI z połączeniem lub bez chemioterapii uogólnionej 5-FU/LV [poziom wiarygodności 2B] lub też 5-FU we wlewie i.v Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/8

5 Opcje jedynie obserwacji lub skrócenia kursu chemioterapii mogą być rozważone w przypadku pacjentów, którzy zakończyli chemioterapię neoadjuwantową. Pierwszorzędowe leczenie nieoperacyjnych synchronicznych przerzutów w wątrobie lub płucach poprzez paliatywną resekcję jelita powinno być rozważone w przypadku potencjalnego ryzyka niedrożności lub poważnego krwawienia. Użycie technik ablacyjnych (krioterapia i termoablacja), laserowej termoablacji pod kontrolą rezonansu magnetycznego czy termoablacji z użyciem wiązki ultradźwięków lub mikrofal oraz RFA znajduje zastosowanie tam gdzie możliwe jest przeprowadzenie zabiegu z intencją wyleczenia choroby przerzutowej [poziom wiarygodności 2B]. Pacjenci z nieoperacyjnymi przerzutami do wątroby, nie odpowiadający na terpię systemową, powinni otrzymać leczenie paliatywne. Synchroniczne przerzuty do otrzewnej: W przypadku przerzutów do otrzewnej i zagrażającej niedrożności, właściwe leczenie musi być zindywidualizowane i może obejmować resekcję z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub udrożnienie przy pomocy lasera/elektrokoagulacji. Samorozprężalne metalowe stenty mogą być użyte do udrożnienia jelita, jeżeli rak odbytnicy położony jest proksymalnie. Takie postępowanie umożliwia prawidłowe przygotowanie jelita i elektywną resekcję z pierwotnym zespoleniem. W przypadkach zaawansowanej choroby z przerzutami lub znacznych obciążeń chorobami współistniejącymi takie postępowanie może być definitywne. W przypadku pacjentów z przerzutami do otrzewnej, które nie powodują niedrożności, leczeniem z wyboru jest chemioterapia. Panel ekspertów nie zaleca w takim przypadku operacji cytoredukcyjnej. W przypadku przerzutów do otrzewnej i zagrażającej niedrożności, właściwe leczenie musi być zindywidualizowane i może obejmować resekcję z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii z napromienianiem guza. Postępowanie w przypadku metachronicznej choroby przerzutowej: W przypadku pacjentów ze zdiagnozowaną metachroniczną chorobą przerzutową z badań obrazowych poprzedzających zabieg chirurgiczny zaleca się wykonanie badania PET. Ma to umożliwić prawidłową ocenę zaawansowania choroby i zidentyfikować wszelkie zmiany pozawątrobowe.[93] Pomiędzy pacjentami, których zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, wyróżnia się następujące dwie grupy: tych, którzy do tej pory nie otrzymali leczenia chemioterapią i tych leczonych chemioterapią w przeciągu ostatnich 12 miesięcy. Dla pierwszej wymienionej grupy możliwości leczenia obejmują chemioterapię nieadjuwantową a następnie resekcję i dodatkową chemioterapię pooperacyjną lub też zabieg operacyjny i po nim następującą chemioterapię. Optymalna sekwencja terapeutycznych interwencji w przypadku drugiej grupy pacjentów jest mniej oczywista. Podobne problemy dotyczą pacjentów, u których nastąpił nawrót choroby, lub jej progresja w przeciągu ostatnich 12 miesięcy od ostatniego kursu chemioterapii. Po zabiegu chirurgicznym zaleca się dodatkową chemioterapię z użyciem jednego z alternatywnych schematów lekowych. Pacjenci, u których na podstawie badania PET czy też innych badań obrazowych stwierdza się nieoperacyjność zmian nowotworowych, powinni otrzymać leczenie chemioterapią. Wybór Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/8

6 schematu leczenia powinien opierać się na reakcji danego pacjenta na poprzednie zastosowane u niego schematy. Na przykład w przypadku progresji choroby w ciągu ostatnich 12 miesięcy od zastosowania schematu FOLFOX zaleca się użycie schematu FOLFIRI z możliwością dołączenia bevacizumabu. Pacjenci, u których dzięki odpowiedzi na chemioterapię uzyskano stan operacyjności zmiany, powinni zostać poddani zabiegowi, z możliwością dołączenia terapii HAI w przypadku przerzutów do wątroby [poziom wiarygodności 2B dla leczenia HAI], a następnie chemioterapii adiuwantowej. Jeśli jednak zmiana pozostaje nieoperacyjna, dalsze kroki zależą głównie od stanu pacjenta i wahają się od zastosowania chemioterapii do leczenia objawowego. To ostatnie jest zarezerwowane dla pacjentów ze zdiagnozowanymi przerzutami metachronicznymi, którzy poprzednio otrzymali leczenie chemioterapią. Chemioterapia nowotworów zaawansowanych miejscowo bądź też odległych przerzutów: Obecnie w przypadku rozsianego procesu nowotworowego proponuje się leczenie skojarzone lekami chemicznymi takimi jak fluoropirymidyny 5-FU/LV, kapacitabina, irinotekan lub oksaliplatyna i immunoterapię z zastosowaniem cetuximabu, bewacizumabu czy też panitumumabu. Te same leki można wykorzystać w monoterapii.[94-108] Wybór obecnej terapii powinien głównie zależeć od rodzaju uprzednich terapii. Dawki, sposób podawania danego leku, jego toksyczność, efektywność i bezpieczeństwo - wszystko to powinno być także wzięte pod uwagę. Oczywiście jednym z najważniejszych czynników decyzyjnych jest stan pacjenta. Na wstępie terapii choroby przerzutowej, u pacjenta dobrze reagującego na intensywną chemioterapię, panel ekspertów zaleca wybór pomiędzy 4 schematami: FOLFOX (np, FOLFOX4 i mfolfox6),97,105, CapeOX, FOLFIRI,98,115,119,123 or 5-FU/LV. [100, 104, ]Dodatkowo eksperci zalecają stosowanie każdego z powyższych schematów w kombinacji z bevacizumabem. W leczeniu choroby przerzutowej panel zaleca zamienne stosowanie FOLFOX z bevacizumabem lub CapeOX z bevacizumabem.[120] Oba powyższe schematy podobnie jak FOLFIRI z bevacizumabem należą do standardów wstępnej chemioterapii przerzutów odległych raka jelita grubego. U pacjentów nietolerujących oxaliplatyny lub irinotekanu, na wstępie chemioterapii, zaleca się schemat, obejmujący wlew dożylny 5-FU/LV w połączeniu z bevacizumabem. Niestety wiąże się to z krótszym przeżyciem całkowitym w porównaniu do pacjentów, u których zastosowano pełny schemat chemioterapii.[ ] Efekty uboczne chemioterapii Stosowanie bevacizumabu zwiększa ryzyko udaru szczególnie u starszych pacjentów.[87] Dodatkowo lek może opóźniać procesy gojenia się ran.[86,87,128,131] Przypadki perforacji związanej z użyciem bevacizumabu należą do rzadkich, jednak groźnych powikłań.[86,128,131] W przypadku stosowania kapecytabiny obserwowano, że u pacjentów ze zmniejszonym klirensem kreatyniny, dochodziło do akumulacji leku.[131,135] Odnotowano także zwiększone występowanie zespołu określonego jako dyzestezja dłoniowo-stopowa (palmar-plantar erythrodysesthesia). Stosowanie irynotekanu jest odpowiedzialne za takie efekty uboczne, jak biegunka, odwodnienie i ciężka neutropenia.[138,139] Irynotekan jest metabolizowany przez enzym transferazę glukuronową 1A1 (UGT1A1). UGT uczestniczy także w metabolizmie substancji takich jak bilirubina, poprzez jej sprzęganie z grupami glikozylowymi. Zasadniczym objawem niedoboru UGT1A1, co możemy zaobserwować w przypadku Zespołu Criglera- Najjara typie I i II czy też Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/8

7 zespołu Gilberta, jest hiperbilirubinemia pośrednia. Stosowanie irinotekanu u pacjentów z niedoborem UGT1A1 wiąże się zaś z ograniczonym metabolizmem leku, a co za tym idzie - jego akumulacją. Obecnie istnieje możliwość wykrycia u pacjentów allelu UGT1A1*28. Przy jego homozygotyczności u danego pacjenta zaleca się stosowanie mniejszych dawek irynotekanu. Efekty uboczne podczas stosowania oxaliplatyny to głównie obwodowa neuropatia czuciowa.[142] Dla pacjentów nietolerujących agresywnej terapii eksperci zalecają monoterapię kapecytabiną [101,102] lub 5-FU/leukoworyna stosowana we wlewie ciągłym albo wlewie typu bolus, [103,104] ewentualnie w połączeniu z bevacizumabem [poziom wiarygodności 2B dla terapii bevazicumabem]. Pacjenci z przerzutami odległymi, u których nie obserwuje się poprawy w wyniku chemioterapii, powinni otrzymać leczenie objawowe. W przypadku progresji choroby po zastosowaniu leczenia inhibitorem receptora EGFR w monoterapii bądź w połączeniu z cetuximabem i irinotekanem, panel ekspertów zaleca leczenie objawowe. Badania kontrolne po zakończeniu leczenia: "Pacjenci z przerzutami odległymi, u których nie obserwuje się poprawy w wyniku chemioterapii, powinni otrzymać leczenie objawowe. W przypadku progresji choroby po zastosowaniu leczenia inhibitorem receptora EGFR w monoterapii bądź w połączeniu z cetuximabem i irinotekanem, panel ekspertów zaleca leczenie objawowe." Schemat badań kontrolnych niezbędnych po zakończonym leczeniu powinny być dostosowany do możliwości wykrycia wczesnego i potencjalnie wyleczalnego nawrotu nowotworu. 80% nawrotów po radykalnej resekcji jelita grubego z powodu raka występuje w ciągu 3 lat po operacji. U chorych w II lub III stopniu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego zaleca się: badanie podmiotowe I przedmiotowe co 3-6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie stężenia CEA w surowicy co 3-6 miesięcy przez 2 lata po operacji, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z zamiarem wyleczenia.[159,162,163] U wszystkich chorych powinno się wykonać kolonoskopię przed operacją lub w okresie okołooperacyjnym, w celu udokumentowania, że poza zmianą nowotworową jelito grube jest wolne od polipów i innych ognisk nowotworu. Następnie kontrolną kolonoskopię powinno się wykonać w ciągu roku od operacji, kolejne badanie po 3 latach i, jeśli wynik był negatywny, kolejno co 5 lat. Jeśli zaś wynik pierwszej kolonoskopii był nieprawidłowy, schemat kolejnych kolonoskopii powinien być następujacy: rok- jeśli wynik negatywny: 3 lata - kolejne co 5 lat.[164] Tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy zalecana jest co roku przez 3 kolejne lata u pacjentów z chorobą w Stopniu III o wysokim ryzyku nawrotu. Podobne postępowanie należy rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka z chorobą w Stopniu II. PET jako badanie rutynowe nie jest zalecane. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą w stopniu IV, którzy poddani byli zabiegowi operacyjnemu z intencją wyleczenia i następującej po nim terapii adjuwantowej, z zaznaczeniem, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/8

8 że powyższe badania będą wykonywane częściej. Szczególnie TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy powinna być zlecana co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6-12 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie stężenia CEA w surowicy co 3 miesiące przez 2 lata po terapii adjuwantowej, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3-5 lat Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/8