Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków

Transkrypt

1 Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego Ryszard Noparlik Oddział Chirurgii Dziecięcej WCM Opole Leczenie pod znakiem zapytania, czyli kontrow ersje w Intensyw nej Terapii Now orodka Problemy chirurgiczne okresu now orodkow ego Pałac Sulisław maja 2015

2 Doświadczenie chirurga dziecięcego do 1989r. zasady rozpoznawania NEC w woj. opolskim były niejednolite, wyniki leczenia niezadowalające, uzyskanie danych statystycznych trudne i niepełne, od 1990r. w Oddziale Chirurgii Dziecięcej WCM Opole zainicjowano powstanie Zespołu Lekarzy, którego zadaniem była poprawa diagnostyki i leczenia NEC w woj. opolskim, Zespół opracował protokoły postępowania diagnostycznego, wprowadził poszerzoną ocenę i analizę czynników ryzyka NEC, które mogłyby doskonalić profilaktykę i wprowadzić wcześniejsze rozpoznanie martwiczego zapalenie jelit noworodków, ocenił skuteczność wprowadzonego systemu, ustalił epidemiologię i opracował dane statystyczne NEC w woj. opolskim,

3 Doświadczenie chirurga dziecięcego okresowa analiza i ewaluacja systemu prowadzona jest na bieżąco do dnia dzisiejszego, Zespół Lekarzy tworzyły: Oddział Chirurgii Dziecięcej WCM Opole, OAiITDziN WCM Opole, Oddział Patologii Noworodka Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu, Oddział Neonatologiczny Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu, Wszystkie pozostałe Oddziały Neonatologiczne woj. opolskiego, Dane statystyczne uzyskiwano z: Dokumentacji statystycznej w/w Oddziałów, Komunikatów Urzędu Statystycznego w Opolu.

4 Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego w latach w woj. opolskim leczono z powodu NEC 334 noworodki

5 Współczynnik zapadalności na NEC w woj. opolskim w latach lnnec 4 wznec = x 10 lżun ? lata

6 Sposób leczenia noworodków z NEC w woj. opolskim w latach % leczenie zachowawcze ? leczenie operacyjne lata

7 Zgony noworodków w przebiegu NEC leczonych w woj.opolskim latach % lecz.zachowawcze lecz.operacyjne ? lata

8 Współczynniki śmiertelności w przebiegu NEC w woj. opolskim w latach % lznec wśnec = x 100 lnnec ? lata

9 Współczynniki umieralności noworodków w woj. opolskim w latach % lznow wunow = x 1000 lżunow? lata

10 Etiologia NEC niedotlenienie okołoporodowe, niedokrwienie jelit, obecność i rozwój bakterii jelitowych, wysoka osmolarność i nadmierna objętość substratów jelitowych.

11 Czynniki zagrożenia rozwojem NEC u noworodków ze strony matki, ze strony noworodka, jatrogenne.

12 Niedotlenienie okołoporodowe deficyt w dostawie tlenu do różnych narządów płodu lub noworodka w okresie przed-, śródi bezpośrednio poporodowym wskutek patologii u matki, popłodu i płodu, noworodka lub nieprawidłowego przebiegu porodu, deficyt tlenu stymuluje współczulny układ nerwowy, centralizacja krążenia prowadzi do hypoperfuzji trzewnej szczególnie łatwo w obrębie ileum terminale i prawego jelita biodrowego, niedokrwienie jelita: porażenie mięśniówki, spastyka zwieraczy p.p. oraz lokalny zastój krwi apple-peel (wg Amoury), zakrzepica, obrzęk śluzówki jelita i jego uszkodzenie, powietrze obecne w jelitach mechanicznie penetruje ścianę jelita przez miejsca uszkodzonej śluzówki - pneumatosis intestinalis ( objaw Moreau ),

13 Niedotlenienie okołoporodowe szybka kolonizacja przewodu pokarmowego przez saprofityczne i patologiczne bakterie jelitowe, NO,CO2, H nasilają objawy pneumatosis intestinalis, NO dodatkowo rozszerza naczynia, zmniejsza opory obwodowe i nasila zaburzenia w mikrokrążeniu, zapalenie otrzewnej hamuje resorbcję gazu przez otrzewną, naczynia krwionośne i ukł. chłonny, istnienie lub wprowadzenie w tym czasie do p.p. substratów o wysokiej osmolarności i nadmiernej objętości przyspiesza rozwój baterii i pogłębia niedokrwienie jelita, penetracja gazu w głąb ściany jelita, narastanie zmian krwotocznych i martwiczych, pogrubienie ściany i linijny układ gazu w ścianie jelita, gaz w układzie żyły wrotnej i ukł. naczyniowym okołopęcherzykowym, martwica jelita, perforacja jelita, zapalenie otrzewnej, zakażenie, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, posocznica, DIC, zespół dysfunkcji wielonarządowej.

14 Objawy NEC Kliniczne zaleganie treści w żołądku, wzdęcie brzucha,stawianie pętli jelitowych,bolesność, napięcie, obrzęk, naciek, zaczerwienienie powłok brzucha, badalny opór, masy w jamie brzusznej głównie w prawym dole biodrowym, brak perystaltyki, nieprawidłowe stolce ( smółka ): luźne,cuchnące, ze śluzem, krwiste, krwawienie z odbytu, zapalenie otrzewnej, niedrożność p.p., posocznica, wstrząs septyczny i hypowolemiczny, DIC.

15 Objawy NEC Radiologiczne rozdęcie pętli jelita cienkiego, czasem okrężnicy lub wszystkich jelit, śródścienna odma pęcherzykowa jelita ( pneumatosis intestinalis ) zwykle w prawym dole biodrowym, gaz w układzie żyły wrotnej, niedrożność p.p. z poziomami płynu, pętla wartownicza, wolne powietrze w jamie otrzewnej, powietrze uwięzione między jelitami, zrostami i otrzewną ścienną.

16 Objawy NEC w USG gaz w układzie żyły wrotnej, powietrze w układzie naczyniowym okołopęcherzykowym, struktury hyperechogeniczne wokół pęcherzyka żółciowego.

17 Objawy NEC Zmiany w badaniach pracownianych morfologia z rozmazem, stężenie bilirubiny z frakcjami, ocena układu krzepnięcia, aktywność białek ostrej fazy: CRP, PCT, glikemia, posiewy, skojarzone rozpatrywanie: leukopenii, neutropenii, trombocytopenii, CRP, PCT, utrzymująca się izolowana trombocytopenia, powtarzalność niektórych badań: posiewów, markerów zapalenia.

18 Działania profilaktyczne w NEC Monitorowanie matek z ciążą wysokiego ryzyka zagrożoną hypotrofią płodu uwaga na: choroby ciężarnej oraz stosowane leki ich właściwy dobór, wrota zakażenia wewnątrzmacicznego, ogniska zakażeń,ograniczyć badania wewnętrzne w ciąży do niezbędnych, patologię położniczą, wady wrodzone u noworodka w badaniu perinatalnym, dobór właściwego sposobu rozwiązania ciąży, eliminacja porodu urazowego, przedłużenie ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym do 32-34T,monitorowanie stanu płodu, zakażenia, antybiotykoterapia w przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego, porody przedwczesne oporne na tokolizę w celu uchwycenia subklinicznych obj. zakażenia jaja płodowego,

19 Działania profilaktyczne w NEC Monitorowanie matek z ciążą wysokiego ryzyka zagrożoną hypotrofią płodu uwaga na: korelacja markerów zapalenia matki, popłodu i noworodka w celu oceny transmisji zakażenia, badania parametrów odpowiedzi immunolgicznej u noworodka, źródła zakażeń u noworodka i korelacja jego patogenów z patogenami matki.

20 Noworodki z grupy wysokiego ryzyka NEC - postępowanie szybkie wyrównanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych, optymalna temperatura środowiska noworodka, opóźnić w czasie wprowadzenie karmienia, karmienie troficzne, zakwaszać pokarm u wcześniaków, ograniczć pobieranie krwi do badań diagnostycznych bezwględnie koniecznych, ostrożnie z lekami moczopędnymi i metyloksantynami, stosować albuminy dożylne, stosować doustnie lub dożylnie preparaty immunoglobulin.

21 Zasady rozpoznawania NEC Prawidłowe rozpoznanie NEC opiera się na analizie czynników ryzyka w skojarzeniu z objawami klinicznymi i właściwie zinterpretowanych badaniach diagnostycznych, Pomocne w rozpoznaniu są: podział NEC wg Bell a, kryteria Brown a i Sweet a kryteria Utah klasyfikacja NEC wg Walsh a i Kliegman a,

22 Leczenie zachowawcze NEC odstawienie karmienia i wprowadzenie TPN, odbarczanie p.p. sondą dożołądkową, rurką doodbytniczą, antybiotykoterapia o szerokim spektrum, leki p/bólowe, wspomaganie układu oddechowego i krążenia.

23 Leczenie zachowawcze NEC wlew j. grubego z r-ru gastrografiny pasaż p.p. r-em gastrografiny

24 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC pneumoperitoneum pneumoperitoneum

25 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC pneumoperitneum? pneumoperitoneum?

26 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC pętla wartownicza powietrze w ukł. żyły wrotnej

27 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC pneumatosis intestinalis pneumatosis intestinalis

28 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC Rozdęte pętle jelitowe Rozęte pętle jelitowe

29 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC mało powietrza w świetle jelita mało powietrza w świetle jelita

30 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC wzdęcie, bolesność, rumień ściany brzucha, badalny opór?

31 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC objawy w bad. laboratoryjnych ocena układu krzepnięcia, aktywność białek ostrej fazy: CRP, PCT, posiewy, skojarzone rozpatrywanie: leukopenii, neutropenii, trombocytopenii, CRP, PCT, izolowana trombocytopenia! powtarzalność niektórych badań: posiewów, markerów zapalenia.

32 Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym w NEC Objawy kliniczne 1. Pogarszanie się stanu klinicznego, 2. Utrzymująca się bolesność brzucha w badaniu palpacyjnym, 3. Rumień ściany brzucha, 4. Badalny opór w jamie brzusznej głównie w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Objawy w badaniach laboratoryjnych a. Skojarzone rozpatrywanie: poziomu leukocytów, neutrocytów, trombocytów, CRP, PCT, b. Utrzymująca się izolowana trombocytopenia, c. Powtarzalność : posiewów, markerów zapalenia. Objawy radiologiczne I. Pneumoperitoneum, II. Pętla wartownicza w kolejnych radiogramach, III. Postępujące rozdęcie jelit z narastającym wodobrzuszem, IV. Narastające pneumatosis intestinalis w kolejnych radiogramach.

33 Leczenie operacyjne NEC najpierw kontrola ileum terminale i jelita grubego, potem całego p.p., zasada maksymalnego oszczędzania jelita, resekcja martwiczo zmienionego jelita, enterostomia różnego typu na właściwie wybranym poziomie p.p., wyjątkowo resekcja martwiczo zmienionego jelita i pierwotne zespolenie jelitowe, czasem przetoka jelitowa w najwyższym możliwie miejscu jelita bez resekcji, łataj, drenuj, czekaj ( patch, drain and wait ), drenaż jamy otrzewnej z lokalnym działaniem p/bólowym jako przygotowanie do laparotomii, powtórna planowa laparotomia ( second look ) po godz. po pierwszej laparotomii w każdym przypadku, w zależności od stanu klinicznego i/lub sytuacji śródoperacyjnej, pielęgnacja rany pooperacyjnej, przetoki jelitowej, odtworzenie ciągłości p.p. w terminie zależnym od sytuacji klinicznej.

34 Leczenie operacyjne NEC unaczynienie ileum terminale i prawego jelita biodrowego perforacja jelita

35 Leczenie operacyjne NEC perforacja i niedokrwienie jelita,zrosty perforacja jelita

36 Leczenie operacyjne NEC wycięty fragment jelita cienkiego Co robić?

37 Leczenie operacyjne NEC Co robić? Jakie wyjście jest optymalne?

38 Leczenie operacyjne NEC zespolenie jelitowe zespolenie jelitowe

39 Leczenie operacyjne NEC zadrenowana stomia jelitowa końcowa stomia na jelicie krętym

40 Leczenie operacyjne NEC odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego KIEDY? w terminie zależnym od sytuacji klinicznej

41 Odległe powikłania NEC pojedyncze lub mnogie zwężenia jelita, zarośnięcie jelita, pojedyncze lub mnogie przetoki międzyjelitowe, torbiele przy pojedynczych lub mnogich odcinkowych zarośnięciach jelita, podniedrożność lub niedrożność typu złożonego, zaburzenia czynnościowe okolic zespolenia jelita lub miejsca jego niedokrwienia z powodu IND, zaburzenia wchłaniania różnego typu, zespół krótkiego jelita, ponowne, ciężkie posocznice, opóźnienie rozwoju fizycznego.

42 Odległe powikłania NEC zespół krótkiego jelita-pasaż zespół krótkiego jelita

43 Rokowanie w NEC zależy w znacznym stopniu od: masy urodzeniowej i stopnia dojrzałości noworodka, przebiegu klinicznego i towarzyszących zmian układowych, powikłań.

44 Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego Cechy zmarłego noworodka z NEC Wcześniak : LBW < 2500g VLBW < 1500g ELBW < 1000g ILBW < 750g, Wcześniak często zdyskwalifikowany z normalnego życia za falstart Ciężki przebieg kliniczny i zmiany układowe, Leczony operacyjnie, Znaczny zakres martwicy jelita, w tym jelita cienkiego.

45 Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego

46 Pałac Sulisław maja 2015 Dziękuję za uwagę