Skuteczność lecznicza stabilizacyjnych szyn zgryzowych

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 6, Skuteczność lecznicza stabilizacyjnych szyn zgryzowych The effectiveness of occlusal stabilization splints in the prosthetic treatment Jolanta Kostrzewa-Janicka, Marek Prątnicki, Artur Anulewicz, E. Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: stabilizacyjna szyna zgryzowa, schorzenia skroniowo- -żuchwowe KEY WORDS: occlusal stabilization splint, temporomandibular disorders Streszczenie Cel pracy. Stabilizacyjne szyny zgryzowe odgrywają istotną rolę w leczeniu zachowawczym schorzeń skroniowo-żuchwowych pochodzenia mięśniowego. Szyny zgryzowe mają za zadanie zmniejszać napięcie mięśni żucia poprzez wpływ na receptory obwodowe. Odpowiednia powierzchnia zwarciowa szyny i jej wymiar pionowy mogą mieć wpływ na jej skuteczność leczniczą. Celem pracy była kliniczna i subiektywna ocena skuteczności leczniczej stabilizacyjnych szyn zgryzowych o różnej wysokości. Materiał i metody. Do badań zakwalifikowano 28 osób (20 kobiet, 8 mężczyzn, w wieku lat) wybranych spośród pacjentów zgłaszających się do Katedry Protetyki Stomatologicznej AM w Warszawie w celu leczenia dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia, związanych z nadmiernym napięciem mięśni. Metody badań obejmowały klasyczne badanie stomatologiczne, badanie układu ruchowego narządu żucia, ocenę stopnia nasilenia bruksizmu wg Panek. Dla każdego pacjenta wykonano trzy stabilizacyjne szyny zgryzowe o różnych wysokościach, powodujących stopień odwodzenia żuchwy o 4, 6 i 8 mm. Klinicznej i subiektywnej ocenie poddano skuteczność leczniczą stosowanych szyn zgryzowych. Wyniki. Badania wykazały istotną statystycznie skuteczność leczniczą stabilizacyjnych szyn zgryzowych. Wniosek. Istnieje jednak konieczność ustalania stopnia odwodzenia żuchwy, wskazującego na wysokość stabilizacyjnej szyny zgryzowej, indywidualnie dla każdego pacjenta. Summary Aim of the study. Occlusal stabilization splints play an essential role in the treatment of muscles-related temporomandibular disorders. Occlusal splints are used to decrease the hyperactivity of muscles by affecting peripheral receptors. A proper occlusal contact area of the splint and its vertical dimension may influence the therapeutic effectiveness. Clinical and subjective assessments of the effectiveness of occlusal stabilization splints of different vertical dimension in the prosthetic treatment were the aim of the study. Material and methods. Twenty eight participants (20 females and 8 men aged 18 48) were selected for this study among the patients reporting to the Department of Prosthodontics, Medical University, Warsaw, because of signs and symptoms of temporomandibular disorders. The clinical examination comprised dental and masticatory system examinations, as well as the assessment of bruxism intensity according to Panek. Three stabilization occlusal splints of different vertical dimensions, causing a vertical jaw separation of 4, 6 and 8 mm, were made for each patient. The treatment effectiveness of the used splints was assessed clinically and subjectively. Results. The study revealed that the application of occlusal stabilization splints significantly increases the treatment effectiveness. Conclusion. It is essential that the degree of vertical jaw separation, indicative of the stabilization splint vertical dimension, be individually established for each patient. 397

2 J. Kostrzewa-Janicka i inni Wieloczynnikowa etiologia schorzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia powoduje, że leczenie opiera się na podejściu wielodyscyplinarnym. Obejmuje opiekę stomatologiczną, psychologiczną i fizykoterapię. Należy brać pod uwagę, że pacjent z bólem przewlekłym spotyka się z problemami, na które mają wpływ czynniki wrodzone, behawioralne, socjalne, emocjonalne, środowiskowe i biologiczne. Problemy te wzajemnie na siebie oddziaływują i mogą się wzmacniać. Z tego powodu tak sprzeczne są doniesienia dotyczące efektywności poszczególnych metod leczniczych a podejście jednodyscyplinarne może nie przynieść oczekiwanej, długoczasowej poprawy (2, 14, 20, 21, 31). Leczenie schorzeń skroniowo żuchwowych obejmuje stosowanie metod zachowawczych jak i chirurgicznych (2, 13, 18, 20, 21, 33, 41, 47, 50). Leczenie zachowawcze skierowane jest na walkę z bólem, na przeciwdziałanie czynnikom wywołującym zwiększone napięcie mięśniowe, takim jak stres, parafunkcje czy nieprawidłowości zwarciowo-artykulacyjne, jak również na uzyskanie prawidłowych relacji wewnątrzstawowych położenia głowy żuchwy i krążka stawowego. Zachowawcze metody obejmują: edukację pacjenta, fizykoterapię, farmakoterapię, psychoterapię, stosowanie aparatów odciążających szyn zgryzowych i korektę okluzji (2, 12, 18, 20, 21, 31, 41, 42). Odległe oceny stosowanych metod leczenia wykazały, że inwazyjne metody niejednokrotnie powodowały pogorszenie lub nawrót dolegliwości (26, 45). Szyny zgryzowe są ogólnie akceptowaną i najczęściej stosowaną metodą leczenia zachowawczego schorzeń układu ruchowego narządu żucia. Od 1901 roku, bez względu na koncepcje przyczyn powstawania schorzeń skroniowo żuchwowych (komponenta mięśniowa czy stawowa), szyny zgryzowe stosuje się samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami postępowania. W przypadkach występowania schorzeń skroniowo żuchwowych o typie bólu mięśniowo powięziowego, najczęściej stosowane są stabilizacyjne (relaksacyjne) szyny zgryzowe. Pokrywają one cały łuk zębowy szczęki lub żuchwy, mają płaską powierzchnię zwarciową z wielopunktowymi kontaktami z zębami przeciwstawnymi i prowadzeniem kłowym (2, 10, 19, 20, 21, 37). Niezależnie od licznych badań i dużej ilości publikacji na temat pozytywnego wyniku leczenia szynami zgryzowymi schorzeń skroniowo żuchwowych, są także autorzy sugerujący znikomy lub wręcz żaden wpływ stosowania tej metody (1, 7, 9, 23, 26, 36, 37, 39, 52). Według niektórych autorów wpływ szyn zgryzowych na staw skroniowo żuchwowy jest niejednoznaczny, nie eliminują one objawów dźwiękowych (7) i nie przywracają trwale prawidłowej pozycji krążka stawowego (23, 26, 52), nie zawsze obniżają dolegliwości bólowe ssż a także nie zmniejszają i nie odwracają zmian zwyrodnieniowych (7). Wskazywany jest ich krótkotrwały efekt leczniczy (7, 36, 39). Po zaprzestaniu użytkowania szyny zgryzowej zwiększone napięcie mięśni powraca (39). Dzieje się tak, ponieważ działanie szyn zgryzowych jest obwodowe i nie powoduje ustąpienia takiej parafunkcji jaką jest bruksizm, kontrolowanej przez ośrodkowy układ nerwowy (1, 25, 36, 37, 39, 52). Szyny zgryzowe, pomimo wielu kontrowersji dotyczących mechanizmu i skuteczności ich działania, stanowią zachowawczą metodę postępowania w alternatywie do inwazyjnych, nieodwracalnych metod (2, 10, 20, 21, 35, 50, 52). Celowe wydaje się zatem badanie czynników mogących mieć wpływ na zwiększenie ich skuteczności leczniczej. Cel pracy Analiza skuteczności leczniczej stabilizacyjnej szyny zgryzowej w zależności od wymiaru pionowego szyny. Materiał i metody Do badań wybrano 28 osób spośród pacjentów zgłaszających się do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w celu leczenia dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia, w wieku od 18 do 48 lat (średnia wieku wynosiła 26,0 lat), w tym 20 kobiet i 8 mężczyzn. Wybrano osoby ogólnie zdrowe, bez niespecyficznych objawów klinicznych, z pełnym uzębieniem własnym, bez konieczności stosowania farmakoterapii i fizykoterapii w celu możliwości izolowanej oceny skuteczności leczniczej szyn zgryzowych. U pacjentów wykonano badanie stomatologiczne, które obejmowało rutynowe badanie jamy ustnej, ocenę braków w uzębieniu według 398 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

3 Szyny zgryzowe klasyfikacji Eichnera (40), ocenę nieprawidłowości zgryzu według klasyfikacji Angle a (30). Stopień nasilenia brusizmu oceniano wg wskaźnika Panek (34). Badanie układu ruchowego narządu żucia składało się z badania podmiotowego i przedmiotowego. Zastosowano własną ankietę, w której pytania zwracały uwagę na przyczynę zgłoszenia się pacjenta do leczenia, na okresy pojawiania się dolegliwości w ciągu doby i ewentualne ich powiązanie z parafunkcjami i sytuacjami stresowymi, na charakter bólu, jego umiejscowienie i promieniowanie, na czas trwania i okoliczności występowania dolegliwości oraz na czynniki je nasilające i łagodzące. Uwzględniano dotychczasowe leczenie i jego skuteczność. Pytano o przebyte i aktualne choroby ogólne oraz urazy. Celem zobiektywizowania danych z wywiadu dotyczących stopnia nasilenia zaburzeń w obrębie układu ruchowego narządu żucia zastosowano wskaźnik liczbowy oceniający aktualne dolegliwości numeryczną skalę bólu (NSB), którą wykorzystano w dalszej części badań do określania samopoczucia pacjenta po stosowaniu poszczególnych szyn zgryzowych. Pozwoliło to na subiektywną ocenę stosowanego leczenia i porównanie nasilenia dolegliwości przed leczeniem i po użytkowaniu określonej szyny zgryzowej. Badanie kliniczne mięśni żucia i czynności stawów skroniowo-żuchwowych obejmowało: zakres ruchów żuchwy, występowanie objawów dźwiękowych, tkliwość palpacyjną mięśni żucia i ssż. Wykonywano pomiar wielkości odwodzenia żuchwy bez asysty do granicy bólu, bez asysty do granicy maksymalnego odwodzenia mimo bólu i wielkości odwodzenia z asystą lekarza. Odnotowano zakresy ruchów bocznych i ruchu doprzedniego. Badano objawy dźwiękowe podczas wszystkich ruchów żuchwy, z pomiarem odwodzenia powodującego ich ustąpienie, określając lecznicze położenie żuchwy. W dalszej części badania oceniano obustronnie tkliwość palpacyjną mięśni żucia. Zewnątrzustnie w 16 miejscach obejmujących: mięsień skroniowy, żwacz, więzadło klinowo-gnykowe, tylną i przednią część mięśnia dwubrzuśćcowego, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, mięśnie nadgnykowe oraz w 4 miejscach wewnątrzustnie okolica mięśnia skrzydłowego bocznego i ścięgna mięśnia skroniowego. Badanie palpacyjne stawu skroniowo-żuchwowego wykonywano w 4 miejscach oceniając obustronnie tkliwość uciskową bocznej i tylnej części stawu. Na podstawie wyżej wymienionych badań oraz badań dodatkowych (zdjęcia pantomograficzne, zdjęcia tomograficzne, badanie metodą rezonansu magnetycznego) możliwe było rozpoznanie określonej grupy schorzeń skroniowo-żuchwowych (32, 46, 51). W Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie rutynowo stosowana jest klasyfikacja schorzeń według typów kliniczno-etiologicznych (48) obejmujących: ból mięśniowo-twarzowy (BMT), wewnętrzne zaburzenia ssż (WZ), dysfunkcję bólową mięśniowo-powięziową (DBM) i chorobę zwyrodnieniową ssż (ChZ). Podstawę klasyfikacji stanowią wyniki badań klinicznych i radiologicznych oraz obecność czynników etiologicznych. Do grupy z bólem mięśniowo-twarzowym zaliczano pacjentów z występującym tępym, rozlanym bólem mięśni żucia oraz ich tkliwością w badaniu palpacyjnym, stwierdzeniem parafunkcji zwarciowych i nasilaniem się objawów pod wpływem stresu. W tej grupie nie obserwowano zmian w obrazie radiologicznym. Dysfunkcja bólowo-mięśniowa obejmowała przewlekłe objawy bólu mięśniowo- -twarzowego (BMT) i nieprawidłowości odpowiadające zaburzeniom pracy wnętrza stawu (WZ). Wewnętrzne zaburzenia stwierdzano w przypadkach zmian w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego związanych z niefizjologiczną pozycją krążka stawowego i/lub upośledzeniem funkcji innych elementów wewnątrzstawowych. Do rozpoznania WZ upoważniały: objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy, ból w obrębie stawu i mięśni żucia, nieprawidłowa ruchomość żuchwy. Obraz kliniczny potwierdzały zmiany w badaniu radiologicznym i metodą rezonansu magnetycznego. Chorobę zwyrodnieniową stwierdzano w przypadku występowania: dolegliwości bólowych w obrębie ssż, ograniczenia ruchomości żuchwy lub nadmiernego jej zwiększenia, objawów dźwiękowych podczas ruchów żuchwy w postaci trzeszczeń, zaburzeń słuchu. Rozpoznanie dopełniały badania dodatkowe potwierdzające destrukcyjne zmiany w tkankach miękkich i twardych ssż. Dla wszystkich pacjentów wykonano stabiliza- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 399

4 J. Kostrzewa-Janicka i inni cyjne szyny zgryzowe o różnej wysokości, z twardego tworzywa akrylowego, pokrywające cały dolny łuk zębowy, o płaskiej powierzchni zwarciowej, z punktowymi kontaktami w obrębie zębów bocznych i prowadzeniem kłowym. Wymiar pionowy szyn zgryzowych powodował odwodzenie żuchwy na jedną z określonych wielkości. Szyny zgryzowe W4, W6 i W8 zwiększały wysokość zwarcia kolejno o 4, 6, i 8 mm od maksymalnego zaguzkowania zębów. Ocenie poddano skuteczność leczniczą wykonanych stabilizacyjnych szyn zgryzowych, które pacjent otrzymywał kolejno do użytkowania w ciągu nocy przez tydzień. Na trzech kolejnych, co tygodniowych wizytach kontrolnych szyny zgryzowe poddano subiektywnej ocenie pacjenta i wykonano badanie kliniczne narządu żucia. Taką samą wizytę kontrolną ustalono również po 6 miesiącach użytkowania szyny zgryzowej uznanej przez pacjenta za najbardziej skuteczną. Do oceny samopoczucia pacjenta zastosowano numeryczną skalę bólu (NSB), od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało doskonałe samopoczucie, bez dolegliwości bólowych, z uczuciem relaksacji mięśni i odciążenia stawu, podczas gdy 10 świadczyło o bardzo złym samopoczuciu związanym z silnym napięciem mięśni żucia powodującym rozlany, uogólniony ból (38). Przyjęto taką samą skalę oceny dolegliwości, jakiej użyto podczas pierwszego badania pacjenta, co umożliwiało, oprócz subiektywnej oceny skuteczności działania poszczególnych szyn zgryzowych, porównanie wyników między sobą. Pacjenci, których powodem zgłoszenia nie były dolegliwości bólowe, według w/w skali oceniali tylko samopoczucie związane z użytkowaniem określonej szyny i jej działaniem na objawy związane ze zgrzytaniem i/lub zaciskaniem zębów. W klinicznej ocenie skuteczności leczniczej badanych szyn brano pod uwagę zakres ruchów żuchwy, występowanie objawów dźwiękowych oraz tkliwość palpacyjną mięśni żucia i stawu skroniowo-żuchwowego. W celu możliwości porównania występowania i zmiany w czasie określonych objawów, stosowano taką samą procedurę diagnostyczną, jak we wstępnym badaniu klinicznym. Wyniki W badanej grupie pacjentów prawidłowe warunki zgryzowe, I klasa Angle a, występowała u 17 osób (60,71%), klasa II u 6 osób (21,42%), w tym jedna osoba ze zgryzem głębokim, klasa III u 4 osób (14,28%). Boczne przemieszczenie żuchwy, objawiające się w warunkach zgryzowych połączeniem klasy I i III Angle a zależnie od strony łuku zębowego stwierdzono u 1 osoby (3,57%). Wielkość nagryzu pionowego w badanej grupie wahała się od 0 do 8 mm. Stopień zachodzenia siekaczy do 3 mm stwierdzono u 18 osób (64,28%), 4 mm u 8 osób (28,57%), 5 mm u 1 osoby (3,57%) i 8 mm u 1 osoby (3,57%). Wielkość klinicznej szpary spoczynkowej mieściła się w przedziale od 1 do 4 mm. Aktualnych dolegliwości bólowych (NSB) w obrębie układu ruchowego narządu żucia, w skali od 0 do 10 punktów, nie stwierdzono u 6 osób. Z dolegliwościami o nasileniu 3 punktów zdiagnozowano 3 osoby. Na dolegliwości w granicach od 4 do 5,9 punktów uskarżało się 10 osób, podczas gdy 9 osób oceniało swoje samopoczucie powyżej 6 punktów. Średnia aktualnych dolegliwości (NSB) wynosiła 4,54 ± 2,92. W badanej grupie pacjentów ból mięśniowo twarzowy (BMT) występował u 14 osób. Objawy samoistnego, rozlanego bólu części twarzowej czaszki i głowy występowały u 11 osob, u 3 osób nie stwierdzono aktualnego bólu samoistnego, jedynie tkliwość palpacyjną mięśni żucia i w wywiadzie uczucie sztywności żuchwy po przebudzeniu rano. Wewnętrzne zaburzenia stawu skroniowo żuchwowego (WZ), związane z przemieszczeniem krążka bez zablokowania zdiagnozowano u 9 osób, w tym u 3 osób brak było aktualnych dolegliwości bólowych związanych z tym zaburzeniem, natomiast występowały objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy. Dysfunkcję bólową mięśniowo powięziową (DBM) stwierdzono u 4 osób, u których, oprócz objawów bólu mięśniowo powięziowego, występowało przemieszczenie krążka stawowego bez zablokowania. Chorobę zwyrodnieniową (ChZ) stwierdzono u 1 osoby. Subiektywna ocena skuteczności leczniczej stosowanych szyn zgryzowych wykazała zmniejszanie się dolegliwości (NSB) po zastosowaniu szyn zgryzowych W4, W6, W8 (p=0,002). Niektórzy pacjenci już pierwszą zaleconą szynę (zwiększającą wysokość zwarcia o 4 mm W4) określali maksymalną oceną. Następnie, po użytkowaniu 400 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

5 Szyny zgryzowe kolejnych szyn weryfikowali swoją ocenę, aby na koniec wybrać najbardziej odpowiednią. Pozostali pacjenci jednoznacznie wybierali określoną szynę, w innych czując znaczny dyskomfort, brak poprawy lub wręcz pogorszenie. Po użytkowaniu szyny, którą pacjenci wybrali jako najodpowiedniejszą, w wywiadzie podawali znaczne zmniejszenie napięcia mięśni żucia rano, uczucie relaksacji, utrzymujące się jeszcze długo w ciągu dnia. Pacjenci z zaburzeniami wewnętrznymi związanymi z przemieszczeniem krążka stawowego bez zablokowania, obserwowali wyciszenie objawów dźwiękowych, zmniejszenie ich częstotliwości i poprawę pracy stawu skroniowo-żuchwowego. Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia badani oceniali szyny zgryzowe według numerycznej skali bólu (NSB) od 0 do 10, gdzie 0 to brak bólu i idealne samopoczucie a 10 to maksymalne dolegliwości bólowe i znaczny dyskomfort (ryc. 1). Ryc. 1. Wartości numerycznej skali bólu (NSB) przed leczeniem i po zastosowaniu szyn zgryzowych W4, W6, W8. Po analizie wartości NSB przed leczeniem i po użytkowaniu kolejnych szyn zgryzowych stwierdzono, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy wartościami NSB przed leczeniem a wartościami po zastosowaniu szyny W4 (odpowiednie średnie wartości NSB wynosiły: 4,54±2,92 i 4,10±2,15; p=0,47), (tab. I). Wartość NSB dla szyny W6 była istotnie mniejsza w porównaniu z wartością dla szyny W4 (p=0,002), a odpowiednie średnie wartości NSB wynosiły:1,98±2,31 i 4,10±2,15. Zastosowanie kolejnej szyny (W8) przyczyniło się jednak do istotnego zwiększenia wartości NSB w porównaniu z wartością, jaką uzyskano po zastosowaniu szyny W6 (p=0,05) i była zbliżona do tej, jaką uzyskano dla szyny W4, mimo, że była to wartość mniejsza niż przed leczeniem (p=0,13). Średnie wartości NSB dla W6 i W8 wynosiły odpowiednio: 1,98±2,31 i 3,39±3,12. Zmiany obserwowane w badaniu klinicznym po zastosowaniu określonej szyny zgryzowej nie były skorelowane z subiektywnymi odczuciami pacjentów. Poprawa samopoczucia pacjenta, zmniejszenie dolegliwości, były zauważalne już po krótkim czasie użytkowania określonej szyny (tydzień). Natomiast zmiany kliniczne w obrębie układu ruchowego narządu żucia nie następowały tak szybko. Mimo znacznej poprawy subiektywnej, nadal występowały objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy, podobnie jak nie obserwowano całkowitego ustąpienia tkliwości palpacyjnej w obrębie mięśni żucia i ssż (tab. II). Należy zwrócić uwagę na fakt, że łączny czas użytkowania szyn zgryzowych wydłużał się do 3 tygodni, mimo, że wśród stosowanych szyn zgryzowych były i takie, które zostały uznane przez pacjenta jako mało skuteczne, lub wręcz pogarszające samopoczucie. W przypad- T a b e l a I. Numeryczna skala bólu (średnia ±SD) przed leczeniem i po zastosowaniu szyn, powodujących różny stopień odwodzenia żuchwy (W4, W6, W8) Numeryczna skala bólu Średnia ±SD Minimum Maksimum Przed leczeniem 4,54 ±2, ,0 Po zastosowaniu szyn zgryzowych W4 4,10±2,15 0 9,8 W6 1,98 ± 2, ,0 W8 3,39±3, ,0 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 401

6 J. Kostrzewa-Janicka i inni ku pacjentów z objawami przemieszczenia krążka stawowego bez zablokowania (13 osób) każda z zastosowanych stabilizacyjnych szyn zgryzowych spełniała wymóg znoszenia objawów dźwiękowych w ssż po jej wprowadzeniu. Wynikało to z faktu, że lecznicze położenie żuchwy w tej grupie pacjentów występowało już przy zastosowaniu najniższej ze wszystkich szyn, zwiększającej stopień odwodzenia żuchwy o 4 mm. Na wizytę kontrolną po 6 miesiącach użytkowa- T a b e l a I I. Tkliwość palpacyjna mięśni żucia i stawu skroniowo-żuchwowego przed leczeniem i po zastosowaniu szyn zgryzowych o różnych wysokościach (W4, W6, W8) Pacjent Tkliwość palpacyjna mięśni żucia zewnątrzustnie (0-16) przed po zastosowaniu szyn leczeniem mięśni żucia wewnątrzustnie (0-4) przed po zastosowaniu szyn leczeniem stawu skroniowo-żuchwowego (0-4) przed po zastosowaniu szyn leczeniem W4 W6 W8 W4 W6 W8 W4 W6 W PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

7 Szyny zgryzowe nia szyny zgryzowej, wybranej przez pacjenta, jako najskuteczniejszej leczniczo, zgłosiły się 23 osoby. Obserwowano stabilną poprawę kliniczną (tab. III). Nieznaczne dolegliwości bólowe, na poziomie 1 3 punkty w skali od 0 do 10, deklarowało 5 osób. W grupie 13 pacjentów ze schorzeniami stawu skroniowo-żuchwowego obserwowano zmniejszenie nasilenia objawów dysfunkcji, a w niektórych przypadkach zupełny ich brak (u 6 osób). Spośród 13 osób z występującymi objawami dźwiękowymi podczas ruchów żuchwy przed leczeniem, 5 osób podawało sporadyczne ich występowanie, a pozostałe 5 zupełny ich brak. U 2 osób objawy pozostały, u 1 z tkliwością palpacyjną ssż. W badaniu zewnątrzustnym mięśni żucia tkliwość palpacyjną stwierdzono u 1 osoby w 2 miej- T a b e l a I I I. Ocena kliniczna układu ruchowego narządu żucia po 6 miesiącach użytkowania stabilizacyjnej szyny zgryzowej, o wysokości wybranej na podstawie subiektywnej oceny pacjenta (minimum NSB) Tkliwość palpacyjna Pacjent Numeryczna skala bólu Objawy dźwiękowe podczas ruchów żuchwy Odwodzenie żuchwy bez asysty Maksymalne odwodzenie żuchwy Odwodzenie żuchwy z asystą mięśni żucia zewnątrzustnie (0-16) mięśni żucia wewnątrzustnie (0-4) stawu skroniowo- -żuchwowego (0-4) 1 0 +/ / / / / PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 403

8 J. Kostrzewa-Janicka i inni scach. W badaniu wewnątrzustnym tkliwość palpacyjną mięśni żucia stwierdzono u 7 pacjentów w 2 miejscach. Dolegliwości w badaniu palpacyjnym stawu skroniowo-żuchwowego występowały u 2 pacjentów. Z wyjątkiem 1 osoby, która stwierdziła, że szyna uległa starciu i prosi o jej podwyższenie, żadna z pozostałych osób nie deklarowała chęci zmiany wysokości szyny. Wykonano tylko kontrolę kontaktów zwarciowo-artykulacyjnych i zalecono dalsze użytkowanie szyny w nocy, z możliwością przerw dyktowanych dobrym samopoczuciem pacjenta, bez sytuacji stresowych i uczucia napięcia mięśni twarzy. Wizytę kontrolną ustalono za następne 6 miesięcy. Dyskusja Schorzenia w obrębie układu ruchowego narządu żucia są aktualnie dużym problemem zdrowotnym, ze względu na gwałtowny wzrost liczby chorych szukających pomocy, złożoną etiologię oraz trudności w diagnozowaniu i leczeniu. Postępujący w czasie charakter schorzeń wskazuje na potrzebę wdrażania profilaktyki i wczesnego postępowania leczniczego. W przypadkach stwierdzenia objawów parafunkcji zwarciowych i schorzeń skroniowo-żuchwowych, związanych z zaburzeniami pracy mięśni żucia, zalecane jest stosowanie stabilizacyjnych szyn zgryzowych (2, 10, 20, 21, 35, 50, 52). Szyny zgryzowe mogą wpływać na układ stomatognatyczny w różny sposób: poprzez zmianę kontaktów zwarciowych wywołanych powierzchnią szyny (3, 4, 6, 16, 17, 27, 39, 52), poprzez przemieszczenie żuchwy a tym samym zmianę pozycji wyrostka kłykciowego w dole stawowym (3, 15, 20, 27, 49) i poprzez rozciągnięcie mięśni żucia, spowodowane wymiarem pionowym szyny (5, 11, 29, 43). Istnieje wiele danych potwierdzających zmniejszenie napięcia mięśni żucia i uzyskanie symetrii ich czynności po zmianie kontaktów zwarciowych zastosowaną stabilizacyjną szyną zgryzową (4, 16, 17, 39). Kawazoe i wsp. (17), biorąc pod uwagę, że przedwczesne kontakty prowadzą do wzrostu napięcia mięśniowego stwierdzili, że szyny zgryzowe, przy minimalnej swej grubości, eliminując kontakty urazowe zmniejszają stopień aferentnych impulsów z mechanoreceptorów przyzębia i prowadzą do relaksacji mięśni. Mimo, że podczas snu bodźce obwodowe są blokowane, a pobudzenie wywołujące bruksizm nocny występuje w centralnym układzie nerwowym (8, 25), to czynność mechanoreceptorów przyzębia jest częściowo zachowana poprzez układ zwrotny odruchu układu żucia i receptory w ssż. Z tego powodu, eliminacja zgryzu urazowego spowodowana wprowadzeniem szyny zgryzowej, może mieć wpływ na aktywność mięśni, mimo, że nie ma wpływu na wyeliminowanie parafunkcji (36, 39). Zalecane są szyny pokrywające cały łuk zębowy, z równomiernymi kontaktami w obrębie zębów bocznych i prowadzeniem kłowym lub grupowym (2, 4, 20). Pozostaje jednak problem ustalenia idealnej relacji przestrzennej żuchwy w stosunku do szczęki, mającej wpływ na receptory w ssż i mięśniach żucia (15, 24, 27, 28, 43). Ogólnie wskazane jest wykonywanie stabilizacyjnych szyn zgryzowych w granicach szpary spoczynkowej, w naturalnej pozycji żuchwy podczas odwodzenia, czyli w relacji centralnej (2, 3, 10, 22, 27, 52). Jednakże, Łakomski i Włoch (27) wykazali, że spadek napięcia mięśni żucia nastąpił po podwyższeniu zwarcia w granicach szpary spoczynkowej, ale dodatkowo z translacją doprzednią żuchwy, nie przekraczającą połowy szerokości zęba przedtrzonowego. Działanie to tłumaczyli optymalnym rozciągnięciem mięśni żucia oraz prawidłowym kątem ich działania, zmniejszeniem impulsów z ozębnej poprzez likwidację przeszkód zwarciowych i wyłączenie receptorów związanych z nieprawidłowym obciążeniem ssż w wyniku braku podrażnienia prioprioceptorów z tylnej części krążka stawowego i torebki. Coraz częściej zwraca się uwagę na znaczenie wymiaru pionowego szyn, twierdząc, że szyna niska, wykonana w granicach szpary spoczynkowej, nie zawsze jest skuteczna i może nie spełniać wymogu relaksacyjnego działania na mięśnie żucia (11, 28, 43, 44). Suvinen i Reade (44) wybrali do badań 50 osób, wśród których było aż 42 osoby, które przeszły nieskuteczną terapię stabilizacyjnymi szynami zgryzowymi, wykonanymi w granicach szpary spoczynkowej. Konsekwencją tego było podjęcie próby oceny skuteczności leczniczej szyn zgryzowych o różnej wysokości, ale zawsze przekraczających kliniczną szparę spoczynkową. Uzyskanie pozytywnych wyników leczenia w po- 404 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

9 Szyny zgryzowe staci znacznej lub całkowitej poprawy u 36 osób z 50 leczonych i częściowej poprawy u 14 osób, skłoniło autorów do zwrócenia uwagi na wpływ wysokości szyny zgryzowej na wyniki leczenia. W przedstawianej pracy własnej zastosowano stabilizacyjne szyny zgryzowe o płaskiej powierzchni zwarciowej, z wielopunktowymi kontaktami w obrębie zębów bocznych i prowadzeniem kłowym, bazując na stwierdzeniach innych autorów, którzy wykazali wpływ wyrównania warunków artykulacyjno zwarciowych na zmniejszenie napięcia mięśni żucia (2, 3, 17, 21). Klinicznej i subiektywnej ocenie poddano skuteczność leczniczą szyn zgryzowych zależnie od ich wysokości. U każdego pacjenta zastosowano trzy stabilizacyjne szyny zgryzowe, powodujące odwodzenie żuchwy o 4, 6 i 8 mm. Do subiektywnej oceny postępowania leczniczego zastosowano numeryczną skalę bólu (NSB), zgodnie z dostępnymi badaniami stwierdzającymi, że jest to parametr wykazujący zmianę natężenia dolegliwości bólowych (38). Zastosowanie stabilizacyjnych szyn zgryzowych u badanych pacjentów spowodowało w różnym stopniu obniżenie dolegliwości bólowych i poprawę objawów klinicznych. Uzyskane wyniki badań własnych są zbieżne z obserwacjami innych autorów (11, 43, 44) i potwierdzają odczuwaną przez pacjentów różnicę w skuteczności działania szyny zależną od jej wysokości. Każda z badanych osób dokonała wyboru stabilizacyjnej szyny zgryzowej działającej najkorzystniej. W większości były to szyny zwiększające wysokość zwarcia o 6 mm, nie było to jednak regułą. Wybrana subiektywnie przez pacjentów szyna zgryzowa o największej skuteczności leczniczej dawała największe uczucie relaksacji mięśni żucia rano. Pacjenci budzili się wypoczęci, znacznemu zmniejszeniu uległy bóle głowy, nie czuli obecności szyny zgryzowej w czasie snu, nie stwierdzano zmian w okluzji po wyjęciu szyny, nie występowała bolesność zębów ani mięśni podczas rannego spożywania pokarmów. Pozostawienie tej szyny do dłuższego użytkowania skutkowało również poprawą objawów klinicznych w obrębie układu ruchowego narządu żucia: zmniejszeniem dolegliwości bólowych w obrębie mięśni żucia i ssż, wyciszeniem objawów dźwiękowych podczas ruchów żuchwy, obniżeniem tkliwości palpacyjnej mięśni żucia. Podsumowanie 1. Zależność pomiędzy wysokością stabilizacyjnej szyny zgryzowej a samopoczuciem pacjenta po jej użytkowaniu wskazuje na potrzebę precyzyjnego ustalania stopnia odwodzenia żuchwy. 2. Wysokość stabilizacyjnej szyny zgryzowej, posiadającej największą skuteczność leczniczą, należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta. 3. Zastosowanie stabilizacyjnych szyn zgryzowych powoduje istotne zmniejszenie dolegliwości w obrębie układu ruchowego narządu żucia, związanych z występowaniem parafunkcji zwarciowych. Piśmiennictwo 1. Alvarez-Arenal A., Junquera L. M., Fernandez J. P.: Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism J. Oral Rehab., 2002, 29, Ash M., Ramfjord P., Smidseder J.: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Wyd. I pod red. Maślanka T., Wyd. Med. Urban and Partner, Wrocław, Attanasio R.: Intraoral orthotic therapy. Dent. Clin. of North Am., 41, 2, 1997, Borromeo G. L., Suvinen T. I., Reade P. C.: A comparison of the effect of group function and canine guidance interocclusal devise on masseter muscle electromiographic activity in normal subjects. J. Prosthet. Dent., 1995, 74, Carlsson G. E., Ingervall B., Kocak G.: Effect of increasing vertical dimension on the masticatory system in subjects with natural teeth. J. Prosthet. Dent., 1979, 41, Chandu A., Suvinen T. I., Reade P. C., Borromeo G. L.: The effect of an interocclusal appliance on bite force and masseter electromyography in asymptomatic subjects and patients with temporomandibular pain and dysfunction. J. Oral Rehab., 2004, 31, Clark T.: A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance therapy: effectiveness for specific symptoms. JADA, 1984, 108, Clarke N. G.: Occlusion and myofascial dysfunction: is there a relationship? JADA, 1982, 104, Dao T. T. T., Lavigne G. J., Charbonneau A., Feine J. S., Lund J. P.: The efficacy of oral splints in the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: a controlled clinical trial. Pain, 1994, 56, Davies S. J., Gray R. J. M.: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 405

10 J. Kostrzewa-Janicka i inni The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders. Part II: The stabilisation splint in the treatment of pain dysfunction syndrome. British Dental J., 1997, 183, 7, Drago C. J., Rugh J. D., Barghi N.: Nightguard vertical thickness effects on nocturnal bruxism. J. Dent. Res., 1979, 58, A Dworkin S. F., Turner J. A., Mancl L., Wiklson L., Massoth D., Huggins K. H., Le Resche L., Truelove E.: A randomized Clinical Trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporomandibular disorders. J. Orofacial Pain, 2002, 16,4, Forssell H., Kalso E., Koskela P., Vehmanen R., Puukka P., Alanen P.: Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systemic review of randomized controlled trials. Pain, 1999, 83, Fricton J. R., Dubner R.: Advances in Pain Research and Therapy. Vol.21. Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders, Raven Press, New York, Hickman D. M., Cramer R.: The effect of different condylar positions on masticatory muscle electromyographic activity in humans. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1998, 85, Humsi A. N. K., Naeije M., Hipp J. A., Hansson T. L.: The immediate effects of a stabilisation splint on the muscular symmetry in the masseter and anterior temporal muscles of patients with craniomandibular disorders. J. Prosthet. Dent., 1989, 62, Kawazoe Y., Kotani H., Hamada T., Yamada S.: Effect of occlusal splints on the electromyographic activities of masseter muscles during maximum clenching in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J. Prosthet. Dent., 1980, 43, 5, Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniami czynności układu ruchowego narządu żucia oraz zasady rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Terapia, 2004, 10, Kleinrok M.: Leczenie wstępne bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia. Mag. Stom., 2000, 5, Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica, Warszawa, Koecka B.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. Wyd. I pod red. Maślanka T., Wyd. Med. Yrban & Partner, Wrocław, Kotani H., Abekura H., Hamada T.: Objective evaluation for bite plate therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J. Oral Rehab., 1994, 21, Kurita H., Kurashina K., Ohtsuka A., Kotani A.: Change of position of the temporomnadibular joint disk with insertion of a disk repositioning appliance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1988, 85, Lindaur S. J., Gay T., Rendell J.: Effect of jaw opening on masticatory muscle EMG force characteristics. J. Dent. Res., 1993, 72, Lobbezoo F., Naeije M.: Review. Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally. J. Oral Rehab., 2001, 28, Lundh H., Westesson P. L., Eriksson L., Brooks S. L.: Temporomandibular joint disk displacement without reduction. Treatment with flat occlusal splint versus no treatment. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1992, 73, Łakomski J., Włoch S.: Czynność mięśni skroniowych i żwaczy w subklinicznych mioartropatiach skroniowo-żuchwowych przy zastosowaniu nakładkowych aparatów leczniczych. Protet. Stomatol., 1984, XXXIV, 2, Manns A., Miralles R., Palazzi C.: EMG, bite force, and elongation of the masseter muscle under isometric voluntary contractions and variations of vertical dimension. J. Prosthet. Dent., 1979, 42, 6, Manns A., Mirrales R., Cumsile F.: Influence of vertical dimension on masseter muscle electromyographic activity in patients with mandibular dysfunction. J. Prosthet. Dent., 1985, 53, 2, Masztalerz A.: Zarys ortopedii szczękowej ortodoncji. PZWL, Warszawa, Mc Neill Ch.: Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J. Prosthet. Dent., 1997, 77, Mlosek K.: radiologia stomatologiczna i szczękowo twarzowa. Meddenpress Janusz Krakowiak, Warszawa, National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. Management of Temporomandibular Disorders. JADA, 1996, 127, Panek H.: Nasilenie bruksizmu według własnego askaźnika u pacjentów z pełnym uzębieniem naturalnym. Protet. Stomatol., 2002, LII, 1, Pierce C. J., Weyat R. J., Block H. M., Nemir D. C.: Dental splint prescription patterns: A survey. JADA, 1995, 126, Raphael K. G., Marbach J. J., Klausner J. J., Teaford M. F., Fischoff D. K.: Is bruxism severity a predictor of oral splint efficacy in patients with myofascial face pain? J. Oral Rehab., 2003, 30, Raphael K. G., Marbach J. J.: Widespread pain and the effectiveness of oral splints in myofascial face pain. JADA, 2001, 132, Scott J., Huskisson E. C.: Graphic representation of pain. Pain, 1976, Sheikholeslam A., Holmgren K., Riise C.: Therapeutic effects of the plane occlusal splint on signs and symptoms of craniomandibular disorders in patients with nocturnal bruxism. J. Oral Rehab., 1993, 20, Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa, PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6

11 Szyny zgryzowe 41. Split M., Kowalski M., Pawlak Ł., Sawrasewicz- Rybak M., Suliborski B., Marciniak Sz.: Bóle mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Część III. Leczenie. Mag. Stomat., 2006, 9, Stohler Ch. S., Zarb G. A.: On the management of temporomandibular disorders: A plea for a low tech, high prudence therapeutic approach. J. Orofac. Pain, 1999, 13, Suvinen T. I., Reade P. C., Kononen M., Kemppainen P.: Vertical jaw separation and masseter muscle electromyographic activity: a comparative study between asymptomatic controls and patients with temporomandibular pain and dysfunction. J. Oral Rehab., 2003, 30, Suvinen T. I., Reade P. C.: Prognostic features of value in the management of temporomandibular joint pain dysfunction syndrome by occlusal splint therapy. J. Prosthet. Dent., 1989, 61, Wanneberg B., Nystrom T., Carlsson G. E.: Occlusal equilibration and other stomatognatic treatment in patients with mandibular dysfunction and headache. J. Prosthet. Dent., 1988, 59, Wanyura H., Gołębiowski M., Pączek L., Stopa Z., Chmielewski W., Samolczyk-Wanyura D.: Wstępna kliniczno-radiologiczna oraz artroskopowa ocena zaburzeń czynnościowych i zmian morfologicznych występujących w chorobie stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 12, Wanyura H., Knorr R., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Mańkowska-Śliwa E., Chmielewski W.: Artroskopia stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomatol., 2001, LIV, 9, Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Knorr R.: Wstępna kliniczno etiologiczna ocena osób leczonych w OASSŻ z powodu chorób stawu skroniowo-żuchwowego. Czas. Stomatol., 2001, LIV, 12, Węgłowska A., Krakowiak K., Kleinrok M., Szkutnik J., Zwolak A., Złotucha E.: Zastosowanie badań elektromiograficznych do oceny leczniczego położenia żuchwy doniesienie wstępne. Protet. Stomatol., 2001, LI, 1, Wigdorowicz-Makowerowa N.: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. PZWL, Warszawa, Wilk G., Opalko K., Górecka-Szyld B., Mikołajczak T.: Błędy w wykonywaniu pantomograficznych zdjęć rentgenowskich. Magazyn Stomat., 2005, 6, Yap A.V.J.: Effects of stabilisation appliances on nocturnal parafunctional activities in patients with and without signs of temporomandibular disorders. J. Oral Rehab., 1998, 25, Otrzymano dnia: 12.V.2007 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 6 407