ECMO ostatnia szansa? Iwona Maroszyńska Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP Łódź

Transkrypt

1 ECMO ostatnia szansa? Iwona Maroszyńska Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP Łódź

2 Układ mechanicznego wspomagania. Układ pozaustrojowego wspomagania płuc i/lub serca ECLS Extracorporeal life support ECMO CPS Extracorporeal membrane oxygenation Cardiopulmonary support Preemie ECMO t.c. AP Artificial placenta < 28t.c. ECLA Extracorporeal lung assist ECCO 2 R Extracorporeal CO 2 removal ECPR Extra-Corporeal Cardiopulmonary Resuscitation

3 Potencjalnie odwracalna, zagrażająca życiu ostra niewydolność oddechowa i/lub krążenia nie odpowiadająca na terapię konwencjonalną Terapia ECMO Wspomaganie C Z A S Leczenie Diagnostyka Regeneracja

4 Pierwszy noworodek 1974 Orange County Medical Center Extracorporeal Life Support Ogranization ECLSO

5 36 964

6 Zimowa Szkoła 2015r

7 Ryan P.B. et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2015

8 (26 lat) (12 lat) Noworodki % % Dzieci % % Dorośli % % Przeżywalność * 74% 55% MAS % 51 96% RDS 99 89% 8 88% CDH 83 68% 83 55% PPHN 58 93% 41 83% Sepsa 92 84% 5 80% Inne 47 80% 25 56%

9

10 Układ mechanicznego wspomagania Drenaż krwi żylnej pacjenta do układu Usuwanie CO 2 i natlenianie krwi pacjenta przez sztuczne płuco Powrót krwi do pacjenta Żyła Tętnica - CPB

11 Pompa Oksyge nator VV ECMO Mieszalnik gazów Woda do ogrzewania

12 Oksyge nator Pompa VA ECMO Mieszalnik gazów Woda do ogrzewania

13 Transport tlenu w układzie ECMO wyraża się wzorem: DO 2 = Q x Hb x (1-SvO 2 ) x 1,36

14

15 Wskazania do ECMO ELSO (ECMO Life Support Organisation) Zespół aspiracji smółki Wrodzona przepuklina przeponowa Przetrwałe nadciśnienie płucne Ostry zespół zaburzeń oddychania Zapalenie płuc Sepsa MAS + zamartwica Ośrodek ECMO Wspomaganie pozaustrojowe + hipotermia

16 Wskazania wg ELSO Ciężka niewydolność oddechowa o potencjalnie odwracalnej etiologii, oporna na stosowane leczenie konwencjonalne Indeks oksygenacji > 40 utrzymujący się >4 godziny Indeks oksygenacji > 20 przy braku poprawy pomimo maksymalnego wsparcia oddechowego >24h Powtarzające się epizody gwałtownego pogorszenia ze słabą odpowiedzią na leczenia Ciężka hipoksemiczna niewydolność oddechowa (PaO 2 < 40mmHg) nieodpowiadająca na leczenie Postępująca niewydolność oddechowa i/lub nadciśnienie płucne z dysfunkcją prawej komory lub koniecznością przedłużonego leczenia inotropowego

17 Przeciwwskazania bezwzględne Letalne aberracje chromosomalne: trisomie: 13, 18 ale nie 21 Inne letalne wady rozwojowe Nieodwracalne uszkodzenie mózgu Krwawienia do OUN III, IV stopień Inne trudne do opanowania krwawienia

18 Przeciwwskazania względne Nieodwracalne uszkodzenie narządów - przeszczep Masa ciała < 2kg Wiek płodowy < 34 t.c. Wentylacja sztuczna > dni Wysokie prawdopodobieństwo niepowodzenia Krwawienie do OUN I i II stopnia

19 Stwierdzenie przeciwwskazań względnych nie powinno wpływać na decyzję przesłania dziecka do ośrodka ECMO Pogłębiona diagnostyka w zespole wielospecjalistycznym ocena możliwości transplantacji, możliwości leczenia Dyskusja w zespole wielospecjalistycznym może być przeprowadzona bezpośrednio po podłączeniu ECMO

20 Wrodzona przepuklina przeponowa Początkowy okres leczenia SpO 2 (przedprzewodowa) < 85% pco 2 > 65mmHg Wysokie prawdopodobieństwo istotnej hipoplazji płuc Przeciwwskazanie ECMO w niektórych ośrodkach jest

21 Szybko pogarszający się stan noworodka problem z transportem Kierunek zmian parametrów wymiany gazowej, reakcja na stosowane leczenie Opóźnianie rozpoczęcia wspomagania zmniejsza szansę jego powodzenia Nie u każdego noworodka przekazanego do ośrodka ECMO wspomaganie pozaustrojowe musi być zastosowane Kryteria pomocnicze pozwalające określić moment w którym należy nawiązać kontakt z ośrodkiem ECMO

22 Kryteria pomocnicze Wentylacja mechaniczna PaO 2 < 50 mmhg FiO 2 > 0,8 u noworodków bez cech nadciśnienia płucnego PIP >35cm H 2 O OI wentylacji konwencjonalnej >35 przez 30min. >30 przez 2 godz. >25 przez 4h OI >40; MAP > 18 - HFOV Brak poprawy na HFOV w ciągu 2-12 godzin

23 Kryteria pomocnicze Kryteria określające mały rzut serca/obniżony transportu tleny Stężenie mleczanów > 45 mg/gl nie zmniejszające się po uzupełnieniu wolemii i zastosowaniu leków inotropowo dodatnich Ekwiwalent inotropowy (inotropic equivalent IE) > 50 przez 1 h i >45 przez 8 h IE = dopamina (μg/kg/min) + dobutamina (μg/kg/min) +epinefryna (100 x μg/kg/min) + norepinafryna (100 x μg/kg/min) + isoproterenol (100 x μg/kg/min) + milrinone (15 x μg/kg/min)

24 Kryteria pomocnicze Saturacja mieszanej krwi żylnej (u noworodka żyła główna górna) < 60% Zatrzymanie krążenia, utrzymujące się zaburzenia perfuzji, gwałtowne pogorszenia SNAP II - kryterium kwalifikujące do ECMO Punkt odcięcia 25 pkt. w pierwszych 24 godzinach życia

25 Przygotowanie noworodka do przesłania do ośrodka ECMO USG przezciemiączkowe, w przypadku podejrzenia krwawień przymózgowych komputerowa tomografia głowy Badanie echokardiograficzne Stała analiza parametrów oceniających transport tlenu: Parametry równowagi kwasowo zasadowej SpO 2 przedprzewodowa i zaprzewodowa SvO 2 krwi żyły centralnej (optymalnie żyły głównej górnej)

26 Oznaczenie grupy krwi noworodka i przekazanie odpisu wyniku Oznaczenie przeciwciał odpornościowych u matki i przekazanie odpisu wyniku Ocena układy krzepnięcia Koagulogram Stężenie antytrombiny III Liczba płytek krwi Wyrównanie, o ile jest to możliwe, zaburzeń krzepnięcia Liczba płytek krwi > w mm3 Czas protrombinowy < 16 s Wskaźnik protrombinowy > 60% Stężenie fibrynogeny > 1,5g/l Czas kaolinowo-kefalinowy < 50s

27 Kierując noworodka do ośrodka ECMO należy do dokumentacji pacjenta załączyć odpis (nie kserokopia) grupy krwi noworodka, odpis (nie kserokopia) oznaczenia przeciwciał odpornościowych u matki, krew matki, oraz zgodę opiekunów dziecka na zastosowanie ECMO

28 Leczenie podczas ECMO Monitorowanie pacjenta Monitorowanie układu ECMO Konieczna jest stała obecność, przy pacjencie, przeszkolonego personelu medycznego Heparyna w stałym wlewie i pod stałą kontrolą poprzez przyłóżkowy pomiar aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) Pełne badania koagulologiczne. Zapobieganie wykrzepianiu nie dopuścić do krwawień u noworodka

29 Leczenie podczas ECMO Wentylacja FiO2-0,21-0,3 PIP cmh 2 O PEEP 6-10 cmh 2 O Częstość oddechów 15 30/min Czas wdechu 0,4 0,5 s. Sedacja nie zaleca się zwiotczenia Monitorowania perfuzji - saturację krwi żyły centralnej, diureza, oksygenacja regionalnej (NIRS) Poprawa perfuzji tkankowej - zwiększenie przepływu w układzie ECMO Wspomaganie prowadzi się zwykle 5-14 dni. Odłączanie od ECMO - zmniejszanie stężenia tlenu w układzie ECMO i ewentualnie zmniejszaniu przepływu

30 Powikłania Związane z układem ECMO Wykrzepianie w układzie szczególnie częste u noworodków (17 52%) Problemy z kaniulą (12%), utrudniające prowadzenie wspomagania Trudności w odbieraniu krwi od pacjenta Recyrkulacja czyli odbieranie krwi podawanej do pacjenta Uszkodzenie żyły głównej lub przedsionka z tamponadą serca Awaria oksygenatora (6%) Uszkodzenie drenów wymagające wymiany układu.

31 Powikłania związane z pacjentem Krwawienia (27%): Miejsce kaniulacji (7,6%), OUN (7,4%) Blizna pooperacyjna (6,3%) Przewód pokarmowy (1,6%) Hemoliza > 50mg/dl (10,7%) Zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (2,8%) Sepsa (5,8%). Dysfunkcja wątroby (7,3%) Uszkodzenie nerek (stężenie kreatyniny > 1,5mg/dl) - 7,9%.

32 Wcześniactwo i ECLS < t.c. <28 t.c. <22 t.c. urodzenia zgony przeżycia Niewydolność oddechowa 10-25%

33 Wcześniactwo a ECLS Wentylacja mechaniczna BPD ROP IVH PVL

34 Wcześniactwo a ECLS Kardiochirurgia lata 1950 Leczenie niewydolności oddechowej u noworodków urodzonych przedwcześnie Odtworzenie środowiska wewnątrzmacicznego Wspomaganie pozaustrojowe UV UA lub ż. szyjna wewnętrzna UV Płuca wypełnione płynem nie wentylowane mechanicznie Zachowanie krążenia płodowego z niską oksygenacją

35 34 t.c. ECMO premie ECMO < 28 sztuczne łożysko AP ECMO Typ wspomagania V-V lub A-V V-A lub V-V Krążenie Płodowe Noworodkowe PO 2 Niska Wysoka Wentylacja sztuczna Nie Tak Środowisko Płodowe Postnatalne Czas wspomagania Długi Krótki lub długi Heparyna Nie /lub minimalne dawki Tak

36 Sztuczne łożysko Westin B et al. Acta Pædiatr Wodoszczelny układ tętniczo-żylny do perfuzji Callaghan JC et al. Can J Surg Układ tętniczo-żylny z wymiennikiem gazów Zapol WM et al. Science Układ tętniczo-żylny z wymiennikiem gazów (przeżycie 55h) Griffith BP. J Thorac Cardiovasc Surg Kuwabara Y. Artif Organs Kuwabara Y. Artif Organs Kim A et al. American Pediatric Surgical Association; 2009 >29 t.c.; 1100g

37 Wcześniactwo a ELSO Minimalny przepływ do uzyskania odpowiedniej wymiany gazowej A-V (naczynia pępowinowe) ECLS bez pompy Owce blisko terminu porodu (140 dni) i donoszone (145 dni) Zanurzone w płynie Z 7 przeżyło 5 przez 4h Hipotensja, przepływ w układzie, przepływ przez PDA Reoma J. J Pediatr Surg. 2009

38 A-V ECLS z pompą (V-A) Owce dni (26 30,5 t.c.) Hipotensja Kwasica Podkradanie? Kortyzol? Infekcja? Inwazyjne monitorowane? V-V (żyła pępowinowa żyła szyjna wew. Owce 130 dni (30,5 t.c.) Wsparcie 24 godz. Brak wentylacji Z 9 owiec 5 przeżyło 24 godz. MAP, PCO 2, PO 2, ph, PDA, IVH Gray BW. ASAIO J godz. 77 godz.

39 ECLS po niepowodzeniu wentylacji sztucznej Owce dni (23 24,5 t.c.) Infuzja płynu owodniowego do płuc Z 7 owiec 6 przeżyło co najmniej 70 godz. (do końca protokołu) Skuteczne odłączenie od ECLS

40

41

42 Owce dni (23-24 t.c.) AP Wsparcie oddechowe ELSO Wentylacja 7 7 VV, pompa Intubacja (3,5-4,5) Płyn owodniowy Intubacja (3,5-4,5) PCV, HFOV Surfaktant nie tak PDA PGE1 nie Leczenie Dostosowane do potrzeb pacjenta Kontrola wentylacji mechanicznej 2 owce dni (30-31 t.c.)

43

44 IVH owce GM zanika wcześniej PVL Ur.m.c. 3 3,5 kg Zamknięty u wszystkich owiec Absorbcja w układzie ELSO PaO 2

45 Wielowodzie PROM Potworniak szyi penetrujący do klatki piersiowej obejmujący ŻGD i RA Ucisk na drogi oddechowe

46 Podsumowanie Uznana, ratująca życie procedura wspierającą leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej u noworodków 34 t.c; > 2000g Ryzyko groźnych dla życia powikłań Zespół wielospecjalistyczny Dobrej współpracy Stałe doskonalenie zespołu Wysoki koszt procedury Dobre rokowanie co do rozwoju % rozwój prawidłowy

47 POLKARD 2006 Dwa ośrodki ECMO Warszawa - CZD Łódź ICZMP 2009 pierwszy pacjent Zabrze 2000r - Pierwsze ECMO u noworodka

48 E 40% I 50% E 42% I 50% E 91% 10 I 90% ECPR CDH MAS/PPHN Inne Łącznie E 75% I 55% CDH E-25% I 48% ECPR E 25% I 75% N Przeżycie zgon

49

50 ECMO Instytut Karolinska 1980 program ECMO The Swedish Heart-Lung Foundation, Crown Princess Lovisa s Fund for Paediatric Research, and Karolinska Institut Badania eksperymentalne Szkolenie zespołu ECMO 1987 pierwszy pacjent CDH po zabiegu Zatrzymanie krążenia podczas wprowadzania do ECMO v-a ECMO 8 dni 1995 dorośli 1996 transport

51

52 Liczba urodzeń Polska około Szwecja około Zgony noworodków Donoszonych 500 rocznie Ur.m.c. > 2000g blisko 700 Zgony z powodu wad wrodzonych około 30% ICZMP od 2009 roku - 29 noworodków

53 Przyszłość. Układ ECLS możliwy do wykorzystania u noworodków urodzonych przedwcześnie Bez konieczności stosowania heparyny Zapobieganie aktywacji krzepnięcia Hamowanie adhezji płytek NO Argatroban zmniejszanie aktywności trombiny IVH, PVL Kwalifikacja Fibrynogen Fibryna

54

55 Co w Polsce? Propagowanie pozaustrojowego utlenowania błonowego jako uznanej procedury wspierającej leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej u noworodków Transport noworodka do ośrodka Na siebie Zespół ECMO Kołowy Lotniczy???

56

57 CDH Zimowa Szkoła 2015r

58 Zimowa Szkoła 2015r MAS

61 CDH - FETO

62 Krew jest odbierana od pacjenta do układu Wymiennik gazów potocznie zwany oksygenatorem. Gazy (tlen i powietrze) Mieszalnik umożliwia regulację stężenia tlenu Półprzepuszczalna błona oksygenatora Po jednej stronie płynie krew, a po drugiej tlen Przepływ krwi w układzie - pompa rolkowa lub centryfugalna Temperatura krwi powracającej do pacjenta - podgrzewacz (heater cooler) Zakres regulacji 3 42 O C