Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki.

Transkrypt

1 Monitorowanie w Anestezjologii i Intensywnej Terapii Intensywny nadzór w stanach zagrożenia życia udział pielęgniarki. Monitorowanie Rozpoznawanie i ocena zjawisk fizjologicznych i patologicznych towarzyszących zabiegom operacyjnym,procesom chorobowym i zabiegom terapeutycznym Cel monitorowania Identyfikacja w sposób ciągły lub powtarzalny w odstępach czasu trendów prognostycznych monitorowanie analiza danych interpretacja decyzja kliniczna Monitorowanie: Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego Kontrola: Stanu pacjenta kliniczna - przyrządowa Sprzętu Przebiegu zabiegu operacyjnego Monitorowanie Wczesne wykrywanie szkodliwego wpływu anestezji na stan pacjenta / np. bradykardia, spadek RR, skurcz oskrzeli / Wykrywanie powikłań wynikających z manipulacji chirurgicznych / masywne krwawienie, odwodnienie / Monitorowanie Czynności : w trakcie leczenia ciężko chorych w OIT

2 w czasie znieczulenia Standardowe wyposażenie stanowiska anestezjologicznego/wg PTAiIT 1994/ Aparat do pomiaru RR z mankietem dostosowanym do wymiaru pacjenta Monitor EKG Pulsoksymetr Analizator stężenia O2 w układzie anestetycznym z alarmem dźwiękowym spadku stężenia O2 Stetoskop Zalecane wyposażenie Termometr Kapnograf Przy stosowaniu wentylacji mechanicznej: alarm wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, ciągły pomiar ilości oddechów, ciągły pomiar objętości gazów wydechowych Pożądane wyposażenie monitorujące Monitor stężenia gazów anestetycznych Stymulator nerwów obwodowych Automatyczny pomiar RR Wyposażenie do inwazyjnych metod monitorowania Dodatkowe zabezpieczenie Całodobowa możliwość wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych: gazometria, morfologia, jonogram, glukoza we krwi, grupa krwi, próba zgodności, podstawowe badania z układu krzepnięcia Zakres monitorowania Zależy od 1.stanu pacjenta/choroby współistniejące/ 2.rozległość zabiegu operacyjnego Zakres monitorowania Rutynowy stosowany u każdego pacjenta Specjalistyczny/specjalny nadzór danego parametru np.icp pomiar ciśnienia śródczaszkowego, CO pomiar rzutu serca/

3 Wszechstronny przy rozległych zabiegach, pacjenci np.z urazem wielonarządowym, z niewydolnością krążenia, Monitorowanie Pacjent Sprzęt Kontrola pacjenta 1.Ułożenie 2.Wentylacja parametry oddechowe 3.Funkcje układu krążenia 4.Głębokość znieczulenia 5.Wypełnienie łożyska naczyniowego 6.Stan neurologiczny /gł. znieczulenia przewodowe/ Metody monitorowania Metody 1.Nieinwazyjne 2.Inwazyjne Żadna aparatura nie zwalnia z obowiązku badania przedmiotowego pacjenta Obserwuj Dotknij Osłuchaj Obserwacja 1.zabarwienie skóry, błon śluzowych,płytki paznokciowej/ krążenie, natlenienie/ 2.ruchy klatki piersiowej oddychanie, prawidłowa wentylacja,położenie rurki 3.ruchy gałek ocznych, szerokość źrenic, ruchy palców, odruchy głębokość znieczulenia, zwiotczenie

4 Palpacja 1.Ucieplenie skóry /krążenie/ 2.Wilgotność skóry /odczuwanie bólu, infekcja,krążenie/ 3.Napięcie naczyń tętniczych/ ocena tętna/ 4.Ucisk na płytkę paznokciową / krążenie kapilarne/ Osłuchiwanie 1.Kontrola położenia rurki intubacyjnej 2.Ocena szmeru pęcherzykowego 3.Kontrola szczelności balonu rurki intubacyjnej 4.Osłuchiwanie serca Monitorowanie układu oddechowego Ocena wentylacji płuc Pulsoksymetria Kapnografia Ocena wentylacji 1.ruchy klatki piersiowej 2.kontrola położenia rurki 3.kontrola przy użyciu słuchawek szmeru oddechowego 4.ilość oddechów 5.objętość oddechowa/tv, obj.minutowa/ 6.ciśnienia w drogach oddechowych 7.podatność płuc Kapnografia Nieinwazyjny pomiar stężenia CO 2 w powietrzu wydechowym EtCO 2 porównywalne z zawartością CO 2 we krwi mmhg Pulsoksymetria Pomiar % wysycenia hemoglobiny tlenem na podstawie przepływu krwi Ocena częstości tętna Czujnik zakładany na opuszkę palca, płatek uszny, stopę u niemowląt, opaska na rękę u noworodków, niemowląt

5 Pulsoksymetria Zalety: Metoda nieinwazyjna Pomiar ciągły Nie wymaga kalibracji Nie nagrzewa skóry Możliwość pozostawania w jednym miejscu przez długi czas Pomiar niezależny od pigmentacji skóry Możliwość oceny zaburzeń rytmu serca, tzw deficytu tętna Pulsoksymetria Wady: Brak możliwości pomiaru przy braku lub zmniejszeniu przepływu/ RR, temp, ucisk na tętnicę Zaburzenia odczytu przy Hb, obecności Hb patologicznych Zaburzenia odczytu u pacjentów poruszających się, niespokojnych Monitor EKG Informacja jedynie o czynności elektrycznej serca Nie informuje o rzucie serca Nie zapewnia pełnej informacji o funkcji / wydolności/ układu krążenia Monitor EKG Rozpoznaje szczyty załamków R Liczy Wyświetla liczbowo + dodatkowo sygnał dźwiękowy Granice alarmów Monitor EKG Elektrody jednorazowe z żelem na skórze Umieszczenie: zależy od stanu pacjenta, obszaru pola operacyjnego Zaburzenia monitorowania EKG Wpływ innych urządzeń elektrycznych Źle umieszczone elektrody/ zbyt małe R/ Źle przylegające elektrody/ pot, zmoczenie elektrod, wysuszony żel, owłosienie pacjenta/ Rozłączenie kabla

6 Pomiar RR Pośredni nieinwazyjny przy użyciu odpowiednio dobranych rozmiarów mankietów 1.pomiar ręczny /przy użyciu stetoskopu lub palpacyjnie/ 2.pomiar automatyczny co pewien, ustalony przez lekarza, pielęgniarkę czas Rozmiary mankietów: Szerokość mankietu 40% obwodu ramienia Dorośli cm Dziecko 11 cm Małe dziecko 7 cm Noworodek 3,75 cm Pomiar RR pośredni Możliwość błędów 1.ograniczenie dokładności przy źle dobranej wielkości mankietu i złym umiejscowieniu 2.zbyt szybkie wypuszczenie powietrza z mankietu 3.źle słyszalne tony w niedociśnieniu, skurczu naczyń, we wstrząsie 4.czynnik ludzki Pomiar RR Inwazyjny pomiar ciągły na podstawie przepływu krwi w tętnicy Inwazyjny pomiar RR Wskazania do stosowania - czynniki ryzyka ze strony pacjenta 1.choroby układu krążenia 2.choroby układu oddechowego 3.choroby nerek 4.nadwaga 5.ekstremalne grupy wiekowe Inwazyjny pomiar RR Wskazania rodzaj zabiegu W zabiegach kardiochirurgicznych W chirurgii naczyniowej W zabiegach z dużą utratą krwi

7 W braku możliwości stosowania pomiaru pośredniego/ oparzenia,amputacje kończyn/ Inwazyjny pomiar RR Kaniula tętnicza Przetwornik ciśnienia Wzmacniacz Wskaźnik ciśnienia Dostęp tętniczy 1.tętnica promieniowa/po wykonaniu testu Allena/ 2.tętnica łokciowa 3.tętnica udowa 4.tętnica grzbietowa stopy Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Po kaniulacji żył centralnych Metoda oceny wypełnienia łożyska naczyniowego Możliwość pomiaru manometrem wodnym lub elektronicznie Prawidłowe wartości=ciśnieniu w PP 3-14 cmh20 OCŻ Hyperwolemia, przewodnienie nadmiar płynów Niewydolność PK Zator tętnicy płucnej Płyn, krew w jamie opłucnowej Tamponada serca Hypowolemia, zmniejszona objętość krwi,odwodnienie OCŻ Pomiar przy wydechu, przy ciśnieniu w drogach oddechowych = 0 Monitorowanie hemodynamiczne- cewnik Swana-Ganza

8 Cewnik wprowadzany z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową, przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej Wskazania Zabiegi kardiochirurgiczne Choroby serca/wieńcowa, wady serca, kardiomiopatie/ Choroby płuc /ARDS,serce płucne Wstrząs Pacjenci operowani z ASA IV,V Operacje z zaciśnięciem aorty Masywne przetoczenia Zalet S-G Ciągłość monitorowania hemodynamicznego Możliwość pomiaru ciśnień w PP,PK,TP Wyliczanie CO,SV,PCWP, oporów naczyniowych Możliwość pobierania żylnej krwi mieszanej do badań gazometrycznych Ocena skuteczności leczenia aminami katecholowymi