Gmina Bielsko-Biała Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej ul. Grażyńskiego Bielsko-Biała

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Gmina Bielsko-Biała Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej ul. Grażyńskiego 10 43-300 Bielsko-Biała"

Laura Szymczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Gmina Bielsko-Biała Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej ul. Grażyńskiego Bielsko-Biała Naprawa spękań nawierzchni bitumicznych wybranych dróg w Bielsku - Białej WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Bielsko - Biała, marzec 2013 r.

nawierzchni bitumicznych wybranych dróg w Bielsku - Białej

2 Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Gmina Bielsko-Biała Miejski Zarząd Dróg w Bielsku - Białej Bielsko Biała, ul. Grażyńskiego 10 Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.), zwanej dalej ustawą, w trybie przetargu ograniczonego na naprawę spękań nawierzchni bitumicznych wybranych dróg w Bielsku - Białej MY NIŻEJ PODPISANI, działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy /Wykonawców) (w przypadku składania wniosku przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) 1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem niniejszego Wniosku i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

3 3. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 4. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący: (Wypełniają jedynie Wykonawcy ubiegający się wspólnie o przedmiotowe zamówienie - spółki cywilne lub konsorcja) 5. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Tel. Fax. 6. WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. 7. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszego Wniosku są: Uwaga: * niepotrzebne skreślić. dnia 2013 roku (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji spółki/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący: (Wypełniają jedynie Wykonawcy ubiegający się wspólnie o przedmiotowe zamówienie -

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia (pieczęć Wykonawcy) wybranych dróg w Bielsku - Białej, MY NIŻEJ PODPISANI, działając w imieniu i na rzecz, (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy) oświadczamy, że reprezentowany przez nas podmiot nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. *Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oraz każdy podmiot, z zasobów którego Wykonawca będzie korzystał na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy 1. dnia r. (podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika) 1 Zapis zamieszczony w celu informacyjnym do usunięcia przez Wykonawcę.

*Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oraz każdy podmiot, z zasobów którego Wykonawca będzie

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) wybranych dróg w Bielsku - Białej, MY NIŻEJ PODPISANI, działając w imieniu i na rzecz, (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu. dnia r. (podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika)

imieniu i na rzecz, (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) oświadczamy, że

6 ZAŁĄCZNIK NR 3 DOŚWIADCZENIE (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) wybranych dróg w Bielsku - Białej, oświadczamy, że wykonaliśmy w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego: Nazwa Nazwa i adres Informacje pozwalające na Czas realizacji Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie Zamawiającego ocenę warunków określonych w sekcji III.3.2) Ogłoszenia o zamówieniu początek (miesiąc rok) koniec (miesiąc rok) Oświadczamy, że podmioty, na których doświadczeniu polegamy wykazując spełnienie warunku określonego w sekcji III. 3.2) Ogłoszenia o zamówieniu, będą brały udział w realizacji zamówienia, na potwierdzenie czego załączamy pisemne zobowiązanie tych podmiotów, zgodne z wymaganiami sekcji III. 6) pkt 3 tiret pierwsze Ogłoszenia o zamówieniu.* dnia r. *skreślić, jeżeli nie dotyczy (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

7 ZAŁĄCZNIK NR 4 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) POTENCJAŁ TECHNICZNY Poz. wybranych dróg w Bielsku - Białej przedkładamy wykaz, dostępnych nam w celu realizacji zamówienia urządzeń technicznych, celem wykazania spełniania opisanego przez Zamawiającego warunku dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym (sekcja III.3.3) Ogłoszenia o zamówieniu): Określenie jednostki sprzętu Wyszczególnienie (nazwa i parametry potwierdzające spełnianie wymagań) Liczba jednostek Podstawa dysponowania: UWAGA: W przypadku, gdy Wykonawca, wykazując spełnianie warunku, polega na potencjale technicznym innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp i w kolumnie (5) wskaże inną niż własność Wykonawcy podstawę dysponowania - zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, zgodnie z wymaganiami sekcji III.6 pkt 3 tiret drugie Ogłoszenia o zamówieniu. dnia 2013 r. (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

odpowiednim potencjałem technicznym (sekcja III.3.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU prowadzonym przez Głównego Inspektoratu Transportu Drogowego

FORMULARZ NUMER DP.0. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU prowadzonym przez Głównego Inspektoratu Transportu Drogowego W postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu