Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. Znak sprawy: AS /2014

Transkrypt

1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO Na podstawie art. 47 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie Postępowanie w ramach projektu: Od zrujnowanego kina ku nowoczesnemu teatrowi przebudowa dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie współfinansowanego ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w ramach Programu Konserwacja i rewitalizacja dziedzictwa kulturowego Znak sprawy: AS /2014 ZAMAWIAJĄCY: Teatr Kwadrat im. E. Dziewońskiego w Warszawie ul. Marszałkowska 138, Warszawa tel. (0-22) , fax. (0-22) eog@teatrkwadrat.pl DANE WYKONAWCY/WYKOWCÓW: (w przypadku wniosku wspólnego, proszę wskazać także pełnomocnika): 1. Pełna nazwa: Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax:

2 2. Pełna nazwa: Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax: (dane pełnomocnika) Pełna nazwa/imię nazwisko : Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax: Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem, prosimy kierować na: Imię i nazwisko: Adres: ulica kod miejscowość tel.: fax: I. Nawiązując do Ogłoszenia o zamówieniu, które ukazało się w Biuletynie Zamówień Publicznych oraz na stronie internetowej Zamawiającego składam(y) wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. II. Oświadczam(y), że zapoznaliśmy się z warunkami udziału w postępowaniu. Akceptujemy treść ogłoszenia o zamówieniu, jak też jego zmiany. III. Oświadczam(y), że na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych zastrzegam(y) następujące dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji:... str.... oferty;... str.... oferty;... str.... oferty. IV. Oświadczam(y), iż pozyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do przygotowania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 2

3 V. W celu potwierdzenia spełnienia warunków, określonych w Ogłoszeniu o zamówieniu, do niniejszego wniosku załączamy następujące dokumenty: (...)......, dnia Miejscowość, data Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy. Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 3

4 1. Wykonawca składa tylko jeden wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 2. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane dokumenty wskazane w treści Ogłoszenia o zamówieniu. 3. Wniosek oraz pozostałe dokumenty, dla których Zamawiający określił wzory w formie załączników do wniosku, powinny być sporządzone zgodnie z tymi wzorami, co do treści oraz opisu kolumn i wierszy. Zamawiający dopuszcza złożenie stosownych oświadczeń na własnych formularzach, przy czym Wykonawca jest zobowiązany do zamieszczenia wszystkich informacji zawartych we wzorach. 4. Wniosek musi być sporządzony w języku polskim i w formie pisemnej, czytelnym pismem. Zaleca się sporządzenie wniosku na komputerze lub maszynie do pisania. Zamawiający nie dopuszcza możliwości złożenia wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w formie elektronicznej. 5. Strony wniosku powinny być ponumerowane i zabezpieczone przed zdekompletowaniem (np. zszyte, zbindowane). 6. Wniosek i wszystkie załączone dokumenty powinny odpowiednio podpisać lub poświadczyć za zgodność z oryginałem osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy. 7. Wszelkie poprawki w treści wniosku, muszą być parafowane przez osobę podpisującą wniosek. 8. Wniosek należy umieścić w zamkniętym opakowaniu, uniemożliwiającym odczytanie jego zawartości bez uszkodzenia tego opakowania. Opakowanie powinno być oznaczone nazwą i adresem Wykonawcy, zaadresowane do Zamawiającego na adres: Kwadrat im. E. Dziewońskiego w Warszawie, ul. Marszałkowska 138, Warszawa oraz opisane: Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na: Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. 9. Formularz wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu będzie dostępny na stronie internetowej Zamawiającego, tj. 4

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu przesłanek zawartych w art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.). Sprawa Nr AS /2014 pieczęć Wykonawcy TEATR KWADRAT IM. E. DZIEWOŃSKIEGO W WARSZAWIE UL. MARSZAŁKOWSKA WARSZAWA OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Stosownie do treści 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm. ) spełniam(y) warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. PODPIS(Y):... (miejscowość, data, podpis(y)) Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 5

6 ZAŁACZNIK NR 2 - Wzór oświadczenia Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.) Sprawa Nr AS /2014 pieczęć Wykonawcy TEATR KWADRAT IM. E. DZIEWOŃSKIEGO W WARSZAWIE UL. MARSZAŁKOWSKA WARSZAWA Oświadczam(y), że: Stosownie do treści art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.) nie podlegam(y) wykluczeniu z udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: Remont i adaptację dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie w ramach projektu Teatru Kwadrat im. E. Dziewońskiego w Warszawie pt.: Od zrujnowanego kina ku nowoczesnemu teatrowi przebudowa dawnego kina bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. PODPIS(Y):... (miejscowość, data, podpis(y)) Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy 6

7 ZAŁACZNIK NR 3 WZÓR WYKAZU WYKONANYCH USŁUG SPRAWA NR AS /2014 pieczęć Wykonawcy WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Wykonawca spełniając warunki udziału w postepowaniu powinien się wykazać dwiema robotami budowlanymi wykonanymi w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, zgodnie z przestawioną poniżej tabelą Lp. 1 Nazwa zamówienia: Przedmiot usługi Przedmiot zamówienia (krótki opis na potwierdzenie spełnienia warunku opisanego w Rozdziale 7 ust. 1 pkt 2 ogłoszenia o zamówieniu): Wartość w złotych (brutto) (min. 8 mln zł brutto) Daty wykonania (dzień, miesiąc, rok) Podmiot, na rzecz którego usługa została wykonana 2 Nazwa zamówienia: Strona 7 z 15

8 Przedmiot zamówienia (krótki opis na potwierdzenie spełnienia warunku opisanego w Rozdziale 7 ust. 1 pkt 2 ogłoszenia o zamówieniu): (min. 8 mln zł brutto) W przypadku większej ilości zamówień, niniejszy załącznik należy powielić odpowiednią ilość razy. Oświadczam(my), że: a) poz. wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców* składającego wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, b) poz. wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, na potwierdzenie czego załączam(y) pisemne zobowiązanie. 1 UWAGA: Do wykazu należy załączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone 1 W sytuacji, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust.2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz, że stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu; b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia; c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem; d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. * niepotrzebne skreślić Strona 8 z 15

9 ..., dnia Miejscowość, data Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy. Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem WZÓR WYKAZU OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA pieczęć Wykonawcy ZAŁĄCZNIK NR 4 SPRAWA NR AS /2014 Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego, którego przedmiotem jest Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie w ramach projektu Teatru Kwadrat im. E. Dziewońskiego w Warszawie pt.: Od zrujnowanego kina ku nowoczesnemu teatrowi przebudowa dawnego kina bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie, oświadczam(y), że niżej przedstawione osoby będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe Na potwierdzenie spełnienia warunku opisanego w Rozdziale 7 ust. 1 pkt 3 ogłoszenia o zamówieniu, tj. m.in.: - nazwa inwestycji - wartość inwestycji/ jeżeli inwestycja jest nadal realizowana to Wykształcenie oraz rodzaj uprawnień i datę ich uzyskania Zakres czynności, które będą wykonywane przez osobę podczas realizacji przedmiotu zmówienia Informacja o podstawie do dysponowania osobą * Strona 9 z 15

10 1 wartość zrealizowanych i odebranych robót - okres realizacji robót budowlanych (dot. zrealizowanych i odebranych lub realizowanych), - pełniona funkcja, w tym okres od data (dd/mm/rrrr) do data (dd/mm/rrrr) 2 3 * Należy podać podstawę do dysponowania osobami wskazanymi w wykazie, np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp. Ponadto, jeżeli Wykonawca będzie polegał na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. W tym celu, musi w szczególności przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty dotyczące: 1. zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2. sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, 3. charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, 4. zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. Ponadto, oświadczam(my), że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień...., dnia Miejscowość, data Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy. Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem Strona 10 z 15

11 Strona 11 z 15

12 ZAŁĄCZNIK NR 5 - Wzór listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej / informacji o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Sprawa Nr AS /2014 pieczęć Wykonawcy TEATR KWADRAT IM. E. DZIEWOŃSKIEGO W WARSZAWIE UL. MARSZAŁKOWSKA WARSZAWA Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest Remont i adaptacja dawnego kina Bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie w ramach projektu Teatru Kwadrat im. E. Dziewońskiego w warszawie pt.: Od zrujnowanego kina ku nowoczesnemu teatrowi przebudowa dawnego kina bajka na siedzibę Teatru Kwadrat w Warszawie. LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ/ INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ* Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.) 1. składam(y) listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331, z późn. zm.). Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu , dnia 2013 r. miejscowość data podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) Strona 12 z 15

13 do reprezentowania Wykonawcy 2. informuję(emy), że nie należę(ymy) do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych., dnia 2013 r. miejscowość data podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy *) należy wypełnić pkt 1 lub pkt 2 Strona 13 z 15

14 ZAŁĄCZNIK NR 6 Wzór oświadczenia Wykonawcy z art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych Sprawa Nr AS /2014 pieczęć Wykonawcy TEATR KWADRAT IM. E. DZIEWOŃSKIEGO W WARSZAWIE UL. MARSZAŁKOWSKA WARSZAWA OŚWIADCZAM(Y), ŻE: Stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm.): Polegam(y) na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nami stosunków. W takiej sytuacji zobowiązuję (my) się do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mi(nam) do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, które stanowi załącznik do niniejszego oświadczenia. UWAGA!!! Wykonawca jest zobowiązany do podpisania i dołączenia do składanej oferty niniejszego załącznika oraz dokumentów, o których w nim mowa, tylko w przypadku polegania za zasobach innego podmiotu.* PODPIS(Y):... (miejscowość, data, podpis(y)) Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z: a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy (aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej ) lub b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty. Strona 14 z 15

15 *Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia. Strona 15 z 15