Formularz 1. Załącznika nr 1 do ogłoszenia Wzór wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie dialogu konkurencyjnego

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. Do ogłoszenia Formularz Wykonawcy Formularz 1. Załącznika nr 1 do ogłoszenia Wzór wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie dialogu konkurencyjnego WYKONAWCA(Y): (Nazwa i adres Wykonawcy(ów)... ZAMAWIAJĄCY: Gmina Świdnica, ul. Długa 38, Świdnica, tel. (068) , fax (068) (tel. fax i nr NIP) WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie dialogu konkurencyjnego do zamówienia pn.: Kompleksowa termomodernizacja budynków komunalnych na terenie Gminy Świdnica w formule Partnerstwa Publiczno-Prywatnego Nawiązując do Ogłoszenia w postępowaniu prowadzonym w trybie dialogu konkurencyjnego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907; z p. zm.) na podstawie art. 60 c ust 2 w zw. Z art. 50 ust. 1 Pzp. Składamy niniejszy Wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. Oświadczam(y), że: 1) Zapoznałem(liśmy) się treścią Ogłoszenia o zamówieniu oraz Opisem Potrzeb i Wymagań Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w tych dokumentach postanowieniami i zasadami postępowania; Strona 1

2 Załącznik nr 1. Do ogłoszenia Formularz Wykonawcy 2) Składam(y) niniejszy wniosek we własnym imieniu* / jako Wykonawca we wniosku wspólnym*; 3) Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych żadne z informacji zawartych we wniosku nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*/ wskazane poniżej informacje zawarte we wniosku stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania* *niewłaściwe skreślić 1) 2) Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji Strony we wniosku (wyrażone cyfrą) od do 4) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na mój (nasz) adres: Pełna nazwa. Adres: ulica i numer.. kod: -. Miejscowość:..te.:..fax: .. 5) Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składam(y) na.. kolejno ponumerowanych stronach. 6) Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1...; 2...; Strona 2

3 Załącznik nr 1. Do ogłoszenia Formularz Wykonawcy 3...; 4...; 5...; ; 8...; 9...; 10...; 11...; 12...; 13...; 14...; 15...; 16...; 17...; 18...; 19...; 20...; 21...; Strona 3

4 Załącznik nr 1. Do ogłoszenia Formularz Wykonawcy Formularz 2. Załącznika nr 1 do ogłoszenia... PIECZĘĆ WYKONAWCY OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY na podstawie art. 24 ust. 1 i innych artykułów ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz. U z 2013 r. poz. 907 z p. zm.) zwanej w dalszej części oświadczenia ustawą. Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Gminę Świdnica w trybie dialogu Konkurencyjnego pn.: Kompleksowa termomodernizacja budynków komunalnych na terenie Gminy Świdnica w formule Partnerstwa Publiczno-Prywatnego Ja/my (imię i nazwisko/ imiona i nazwiska): reprezentując Wykonawcę (nazwa i adres): , jako upoważniony/nieni do reprezentacji oświadczam/my, że Wykonawca: 1. Nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy tzn. w odniesieniu do reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy nie zachodzą żadne przesłanki wykluczenia wymienione w art. 24 ust.1 ustawy. 2. Nie podlega wykluczeniu z postępowania z żadnego innego powodu. Strona 1

5 Formularz 3. Załącznika nr 1 do ogłoszenia... PIECZĘĆ WYKONAWCY OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU PRZEZ WYKONAWCĘ W ARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOW ANIU określonych na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz. U z 2013 r., poz. 907 z p. zm.) zwanej w dalszej części oświadczenia ustawą. Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Gminę Świdnica w trybie dialogu konkurencyjnego pn.: Kompleksowa termomodernizacja budynków komunalnych na terenie Gminy Świdnica w formule Partnerstwa Publiczno-Prywatnego Ja/my (imię i nazwisko/ imiona i nazwiska):... reprezentując Wykonawcę/ców (nazwa/y i adres/y):... jako upoważniony/nieni oświadczam/my, że Wykonawca/y składający wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu spełnia/ją warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu, przedstawione w ogłoszeniu o zamówieniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy, dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Strona 1

6 Załącznik nr 1. Do ogłoszenia Formularz Wykonawcy Formularz 4. Załącznika nr 1 do ogłoszenia... PIECZĘĆ WYKONAWCY INFORMACJA WYKONAWCY w zakresie przynależności do GRUPY KAPITAŁOWEJ zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z p. zm.). Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Gminę Świdnica w trybie dialogu konkurencyjnego pn.: KOMPLEKSOWA TERMOMODERNIZACJA BUDYNKÓW KOMUNALNYCH NA TERENIE GMINY ŚWIDNICA W FORMULE PARTNERSTWA PUBLICZNO-PRYWATNEGO Ja/My (imię i nazwisko/imiona i nazwiska)... reprezentując Wykonawcę (nazwa i adres): jako upoważniony/nieni informuję/my, że Wykonawca : - Należy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z p. zm.), w skład której poza Wykonawcą wchodzą następujące podmioty: * ) 1)..., ** ), 2)..., ** ), 3)..., ** ), 4) itd. ** ), lub - Nie należy do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z p. zm.). * ) * ) pozostawić treść właściwą, skreślić niepotrzebną treść, ** ) wypełnić jeśli dotyczy. Strona 1

7 Formularz 5. Załącznika nr 1 do ogłoszenia... PIECZĘĆ WYKONAWCY WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA I. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Gminę Świdnica w trybie dialogu konkurencyjnego na: KOMPLEKSOWA TERMOMODERNIZACJA BUDYNKÓW KOMUNALNYCH NA TERENIE GMINY ŚWIDNICA W FORMULE PARTNERSTWA PUBLICZNO- PRYWATNEGO przedkładamy: wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami; Funkcja zgodna z oczekiwaniami Zamawiającego Imię i nazwisko Informacja nt. kwalifikacji zawodowych: - data, numer i nazwa (tytuł) uprawnień bud. - nr ew. wpisu do danej Izby Inż. Budownictwa Wykształcenie Status osoby ( pracownik Wykonawcy / osoba fizyczna zobowiązująca się do współpracy/ osoba udostępniona przez inny podmiot )* ) Projektant I- uprawnienia do projektowania w specjalności konstrukcyjno - budowlanej Projektant II - uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń Strona 1

8 3. 4. Funkcja zgodna z oczekiwaniami Zamawiającego Imię i nazwisko Informacja nt. kwalifikacji zawodowych: - data, numer i nazwa (tytuł) uprawnień bud. - nr ew. wpisu do danej Izby Inż. Budownictwa Wykształcenie Status osoby ( pracownik Wykonawcy / osoba fizyczna zobowiązująca się do współpracy/ osoba udostępniona przez inny podmiot )* ) cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych; Projektant III - uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Kierownik budowy uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w branży konstrukcyjnobudowlanej bez ograniczeń Instrukcja wypełniania kolumny 5 tabeli: *) wpisać właściwe ( należy wybrać i wpisać jeden z następujących wariantów: pracownik Wykonawcy / osoba fizyczna zobowiązująca się do współpracy/ osoba udostępniona przez inny podmiot) 1. Jeśli wskazana osoba jest pracownikiem Wykonawcy należy wpisać słownie Pracownik Wykonawcy 2. Jeśli wskazana osoba jest osobą fizyczną zobowiązującą się do współpracy z Wykonawcą, winna tylko złożyć swój czytelny podpis w kolumnie nr 5.*) 3. Jeśli wskazana osoba jest osobą udostępnioną przez inny podmiot, Wykonawca zobowiązany jest wskazać ten podmiot i udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tą osobą do realizacji przedmiotowego zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie podmiotu udostępniającego ww. osobę do oddania mu tej osoby do dyspozycji na okres Strona 2

9 korzystania z niej przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia. Złożony dokument winien zawierać również zakres i formę udostępnienia. Wskazane osoby posiadają wymagane dla każdej funkcji doświadczenie potwierdzające spełnienie warunku udziału w postepowaniu w zakresie określonym w pkt III.3.4) Ogłoszenia o zamówieniu zgodnie z poniższą tabelą: Funkcja zgodna z oczekiwaniami Zamawiającego Doświadczenie wskazanych osób potwierdzające spełnienie warunku udziału w postepowaniu Projektant I (Wypełnić: imię i nazwisko) Projektant II (Wypełnić: imię i nazwisko) 1 2 Wypełnić podając: Nazwa zadania; Kubatura obiektu w ramach zadania; Nazwa Zamawiającego; Rok uzyskania doświadczenia Zadanie 1: Zadanie 2: Wypełnić podając: Nazwa zadania; Kubatura obiektu; Nazwa Zamawiającego; Rok uzyskania doświadczenia; Zadanie 1: Zadanie 2: 3. Projektant III (Wypełnić: imię i nazwisko) Wypełnić podając: Nazwa zadania; Kubatura obiektu w ramach zadania; Nazwa Zamawiającego; Rok uzyskania doświadczenia Zadanie 1: Zadanie 2: Strona 3

10 Funkcja zgodna z oczekiwaniami Zamawiającego Doświadczenie wskazanych osób potwierdzające spełnienie warunku udziału w postepowaniu 4. Kierownik budowy (Wypełnić: imię i nazwisko) 1 2 Wypełnić podając: Nazwa zadania; Wartość robót w ramach zadania; Nazwa Zamawiającego; Rok uzyskania doświadczenia Zadanie 1: Zadanie 2: II. Oświadczamy, że osoby wskazane jako potencjał kadrowy Wykonawcy Posiadają wymagane dla każdej funkcji uprawnienia budowlane do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. 89, poz. 414 z p. zm.) i innymi przepisami, w tym także zgodnie z ustawą o samorządach zawodowych architektów, inżynierów budownictwa i urbanistów (Dz. U z 2001 r. nr 5 poz. 42 z p. zm.) oraz ustawą o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2008 r. nr 63 poz. 394)- jeśli dotyczy, oraz spełniają warunki do wykonywania tych funkcji określone w tych przepisach.. Strona 4

11 Formularz 6. Załącznika nr 1 do ogłoszenia... pieczęć Wykonawcy (nazwa i adres) DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Gminę Świdnica w trybie dialogu konkurencyjnego pn.: Kompleksowa termomodernizacja budynków komunalnych na terenie Gminy Świdnica w formule Partnerstwa Publiczno-Prywatnego, w celu udokumentowania wymaganego doświadczenia przedstawiam/y poniższy wykaz zgodny z warunkami określonymi w ogłoszeniu o zamówieniu obowiązującym w przedmiotowym postępowaniu: CZĘŚĆ 1. WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA WNIOSKÓW, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE USŁUG POLEGAJĄCYCH NA ZAPROJEKTOWANIU PRAC TERMOMODERNIZACYJNYCH W BUDYNKU MIESZKALNYM O KUBATURZE MIN M 3 LUB BUDYNKU UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ O KUBATURZE MIN M 3 ; Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano usługę projektową Opis wykonanych usług projektowania prac termomodernizacyjnych potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu(w tym określenie łącznej kubatury obiektu/obiektów w ramach zadania) Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto usługi UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej Strona 1

12 Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano usługę projektową Opis wykonanych usług projektowania prac termomodernizacyjnych potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu(w tym określenie łącznej kubatury obiektu/obiektów w ramach zadania) Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto usługi UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej CZĘŚĆ 2. WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA WNIOSKÓW, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE ROBÓT BUDOWLANYCH POLEGAJĄCYCH NA ZREALIZOWANIU PRAC TERMOMODERNIZACYJNYCH O WARTOŚCI MIN ,00 PLN BRUTTO KAŻDA; Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano robotę budowlaną Opis wykonanych robót budowlanych potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto roboty budowlanej UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej Strona 2

13 Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano robotę budowlaną Opis wykonanych robót budowlanych potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto roboty budowlanej UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej 5. CZĘŚĆ 3. WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA WNIOSKÓW, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE USŁUG POLEGAJĄCYCH NA ZARZĄDZANIU ENERGIĄ W BUDYNKU MIESZKALNYM O KUBATURZE MIN M 3 LUB BUDYNKU UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ O KUBATURZE MIN M 3, Z ZASTRZEŻENIEM, ŻE USŁUGA WYKONANA BYŁA WYKONYWANA PRZEZ OKRES MIN. 12 MIESIĘCY, A USŁUGA WYKONYWANA BYŁA WYKONYWANA PRZEZ OKRES CO NAJMNIEJ 12 MIESIĘCY PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA WNIOSKÓW O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W NINIEJSZYM POSTĘPOWANIU Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano usługę zarządzania energią Opis wykonanych/ wykonywanych usług zarządzania energią potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu (w tym określenie kubatury obiektu/obiektów w ramach zadania) Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto usługi UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej Strona 3

14 Nazwa i adres Podmiotu na rzecz którego wykonano usługę zarządzania energią Opis wykonanych/ wykonywanych usług zarządzania energią potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu (w tym określenie kubatury obiektu/obiektów w ramach zadania) Termin realizacji (od... do.) Sposób wpisania dat: DD-MM-RRRR Wartość brutto usługi UWAGI (wpisać zgodnie z wyjaśnieniem w pkt. 2) poniżej 5. Instrukcja wypełniania tabeli: 1. Jeśli Wykonawca umieścił w wykazie doświadczenie innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w stopniu niezbędnym do należytej realizacji przedmiotowego zamówienia. W celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym do należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów Zamawiający żąda dołączenia przez Wykonawcę do oferty dokumentów potwierdzających zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu i sposób ich wykorzystania przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia. Zgodnie z art. 26 ust. 2 b) ustawy Pzp Wykonawca zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, że będzie dysponował niezbędnymi zasobami innego podmiotu, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 2. W sytuacji określonej w pkt. 1 Wykonawca winien w kolumnie UWAGI zamieścić informację, że jest to doświadczenie innego podmiotu i wskazać ten podmiot. 3. W załączeniu Wykonawca winien złożyć Zamawiającemu dowody, że doświadczenie wykazane wyżej spełniania warunki określone przez Zamawiającego a roboty budowlane i usługi zostały wykonane i prawidłowo ukończone. Strona 4