FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

Transkrypt

1 ... pieczęć Wykonawcy/Wykonawców Załącznik nr 1 do SIWZ Gmina Gnojno Gnojno Gnojno FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na: Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej zgodnie z wymaganiami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dla tego przetargu składamy niniejszą ofertę: 1. Za wykonanie przedmiotu zamówienia oferujemy cenę brutto: Zadanie I. Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej Cena brutto zł (słownie ) w tym: Podatek Vat..% Cena netto. zł (słownie: )

2 Okres gwarancji na wykonanie przedmiotu zamówienia - miesięcy od daty odbioru końcowego robót. (W przypadku nie wskazania okresu rękojmi przyjmuje się minimalny okres wskazany w SIWZ) Zadanie II. Głęboka termomodernizacja budynku Ośrodka Zdrowia w Balicach w Gminie Gnojno Cena brutto zł (słownie ) w tym: Podatek Vat..% Cena netto. zł (słownie: ) Okres gwarancji na wykonanie przedmiotu zamówienia - miesięcy od daty odbioru końcowego robót. (W przypadku nie wskazania okresu rękojmi przyjmuje się minimalny okres wskazany w SIWZ) 4.ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie do dnia roku. 5. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 7. W przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto. 8. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale podwykonawców*: (poniżej należy podać części zamówienia, których wykonanie zamierza się powierzyć podwykonawcom - jeśli dotyczy) ZAMIERZAMY powierzyć wykonanie w/w części zamówienia następującym podwykonawcom (wykonawca, który zamierza powierzyć część zamówienia podwykonawcom - zgodnie z art. 36b ust. 1 ustawy - musi podać firmy podwykonawców) OŚWIADCZAMY, że czynności w zakresie realizacji robót będą wykonywane przez osoby zatrudnione na umowę o pracę zgodnie z zapisami rozdziału III SIWZ i 8 wzoru umowy. 10. INFORMUJEMY, że wybór naszej oferty nie będzie/będzie* prowadzić do powstania

3 u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, tj.** Oferta nie zawiera/zawiera* informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach: OŚWIADCZAMY, że Wykonawca jest*/nie jest* małym/średnim przedsiębiorcą. 13.OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla stron postanowieniami umowy (wzorem umowy), określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 14. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: nr telefonu... nr faxu... do kontaktu:... UWAGA; proszę podać czytelny; adres i nr faksu na który wykonawca będzie otrzymywał od zamawiającego wszystkie informacje związane z prowadzonym postępowaniem po otwarciu ofert. W związku z przysługującymi środkami ochrony prawnej wykonawcy, liczonymi od dnia przekazania informacji należy upewnić się, że podany adres owy i podany nr faksu funkcjonuje w sposób poprawny.... (miejscowość, dnia)... * niepotrzebne skreślić ** W przypadku gdy wybór oferty prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, należy wskazać nazwę towaru lub usługi oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku VAT.

4 Załącznik nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej prowadzonym przez Gminę Gnojno oświadczam, co następuje: 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia rozdziale V (Warunki udziału w postępowaniu).... (miejscowość), dnia... r....

5 2. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdział V (Warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).... (miejscowość), dnia... r OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.... (miejscowość), dnia... r....

6 Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej prowadzonym przez Gminę Gnojno oświadczam, co następuje: I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1,8 ustawy Pzp.... (miejscowość), dnia... r.... Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:... (miejscowość), dnia... r....

7 II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.... (miejscowość), dnia... r.... III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.... (miejscowość), dnia... r.... IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.... (miejscowość), dnia... r....

8 Załącznik nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na: Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej prowadzonym przez Gminę Gnojno w imieniu Wykonawcy : (wpisać nazwę/firmę Wykonawcy) oświadczam, że: nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp*) należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty*): Lp. Nazwa Adres... (miejscowość), dnia... r.... * właściwe zaznaczyć UWAGA: 1) Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje niniejsze oświadczenie Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. 2) W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia składa go każdy z członków Konsorcjum lub wspólników spółki cywilnej.

9 . ( pieczęć Wykonawcy ) Załącznik nr 5 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia W imieniu: (pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach, którego polega Wykonawca) zobowiązuję się do oddania swoich zasobów (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: Zadanie nr I. Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej gdzie zamawiającym jest Gmina Gnojno. Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie (należy podać informacje umożliwiające ocenę spełnienia warunków przez udostępniane zasoby): b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:

10 c) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: d) będę realizował n.w. roboty budowlane, których dotyczą udostępniane zasoby odnoszące się do warunków udziału, na których polega Wykonawca: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej w skutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek, za które nie ponoszę winy.... miejscowość dnia...roku... (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) UWAGA: 1/ Niniejsze zobowiązanie składa wykonawca wraz z ofertą; 2/ Zobowiązanie składa Wykonawca, który będzie wykorzystywać przy wykonywaniu niniejszego zamówienia niezbędne zasoby innych podmiotów.

11 ... pieczęć Wykonawcy/Wykonawców Załącznik nr 6 do SIWZ Lp. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (wykaz robót budowlanych) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie p.n. Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej oświadczam/my, że zrealizowałem/zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) następujące zamówienia: Nazwa Wykonawcy (Podmiotu) wykazującego posiadanie doświadczenia* Nazwa Zamawiającego Przedmiot zamówienia (opis ma potwierdzać spełnienie warunku udziału w postępowaniu określonego w Rozdział V pkt 3.1) Czas realizacji Początek (miesiąc, rok) Koniec (miesiąc, rok) Wartość zamówieni a w zł Zadanie I Zadanie II *Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca polega na doświadczeniu innych podmiotów. Wykonawca powołujący się na zasoby innych podmiotów załączy pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji zasobu na załączniku nr 5 do SIWZ. Załączam dowody potwierdzające, że roboty, o których mowa powyżej zostały wykonane należycie, w szczególności zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone. Dowodami, o których mowa są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów inne dokumenty...., miejscowość dnia... rok... (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika

12 ... pieczęć Wykonawcy/Wykonawców Załącznik nr 7 do SIWZ POTENCJAŁ KADROWY Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie p.n.: Zadanie nr I: Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej Oświadczam/my, że zamówienie zrealizuję/zrealizujemy przy pomocy następujących osób: L.p. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności Kwalifikacje zawodowe tj. rodzaj i numer uprawnień budowlanych Osoby będące w dyspozycji wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot własne oddane do dyspozycji Zadanie nr I Zadanie nr II Uwaga! oświadczam(my), że osoby wskazane, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają uprawnienia wymagane w postawionym warunku w SIWZ i może sprawować wymienioną funkcję zgodnie z Prawem Budowlanym W kolumnie 5 lub 6 należy wpisać wyrażenie TAK. W przypadku wpisania wyrażenia TAK w kolumnie 5 należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło). W przypadku wpisania wyrażenia TAK w kolumnie 6, Wykonawca zobowiązany jest załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji wymienionych w wykazie osób na okres wykonywania zamówienia - na załączniku nr 5..., miejscowość, dnia......

13 Wykonawca: Załącznik nr (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Gmina Gnojno Gnojno Gnojno OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zadanie nr I. Głęboka termomodernizacja budynku Ochotniczej Straży Pożarnej prowadzonego przez Gminę Gnojno, Gnojno 145, Gnojno, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716)... (miejscowość), dnia.. r. (podpis)

14 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.. (miejscowość), dnia. r. (podpis)