Płock, czerwiec 2013r.

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Budowa łącznika pomiędzy Rondem Wojska Polskiego a węzłem obwodnicy północno-zachodniej Bielska w Płocku Etap I: odcinek od Ronda Wojska Polskiego do nowoprojektowanego węzła Boryszewo. Płock, czerwiec 2013r.

2 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (nazwa Wykonawcy) DO Gmina Miasto Płock Urząd Miasta Płocka Stary Rynek 1, Płock Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonego w postępowaniu o zamówienie publiczne: Budowa łącznika pomiędzy Rondem Wojska Polskiego a węzłem obwodnicy Nr WZP /2013 MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) 1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od...do...- stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. 4. PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawacia umowy jest WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: imię i nazwisko:... tel...fax WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na...kolejno ponumerowanych stronach. 7. ZAŁĄCZNIKAMI do ninieszego Wniosku są:

3 Dnia ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

4 Załącznik Nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax... oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Dnia ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

5 Załącznik Nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE w trybie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax,... oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Dnia ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

6 Załącznik Nr 3 do wniosku OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp - w odniesieniu do podmiotów na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, a które to podmioty będą brały udział w realizacji części zamówienia Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax,... Oddając do dyspozycji wykonawcy ubiegającego się o udzieleniu zamówienia, niezbedne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia w trybie przetargu oświadczam, że w odniesieniu do... (nazwa podmiotu) brak jest podstaw do wykluczenia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. Dnia ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej )

7 Załącznik Nr 4 do wniosku WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax... Wykaz robót budowlanych, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert L.p. Przedmiot zamówienia (miejsce realizacji, zakres, szczegółowy opis, itp.)* Wartość zamówienia (brutto) Dzień, m-c i rok zakończenia inwestycji Zamawiający * informacje muszą potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego Do wykazu - Wykonawca załącza dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone ( dowodem jest poświadczenie, a jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia inne dokumenty) data ( podpis i pieczęć osób uprawnionych)

8 Załącznik Nr 5 do wniosku WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax... Lp. Nazwisko i imię Proponowana rola w realizacji zamówienia Kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnianie wymagań - rodzaj i nr uprawnień budowlanych Informacja o podstawie do Doświadcze dysponowania Wykształcenie nie zawodowe osobami (np. umowa o pracę, umowa o dzieło itp. *) Oświadczam, iż osoby wskazane w wykazie posiadają wymagane przez Zamawiającego uprawnienia. data ( podpis i pieczęć osób uprawnionych )

9 Załącznik Nr 6 do wniosku POTENCJAŁ TECHNICZNY Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax... Lp. Wyszczególnienie Minimalna liczba jednostek szt 1 Rozściełacz mieszanek mineralno-asfaltowych o szerokości umożliwiającej rozkładanie na szerokości min 10 metrów lub dwa rozściełacze o szerokości min 5 metrów, co umożliwi rozkładanie masy w jednym ciągu technologicznym (bez łącza podłużnego) 2 Laboratorium drogowe umożliwiające wykonanie pełnego zakresu badań polowych, posiadające co najmniej następujące wyposażenie: jednopunktowy aparat VSS -sonda dynamiczna SD-10, -płyta dynamiczna, Informacja o podstawie do dysponowania zasobami data ( podpis i pieczęć osób uprawnionych )

10 Załącznik Nr 7 do wniosku INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ na podstawie art. 26 ust. 2d w związku z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./fax.... oświadczam, iż nie należę do grupy kapitałowej. Dnia ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej ) Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.