WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 Formularz wniosku... pieczęć Wykonawcy WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o. o. ul. Kwiatka Płock Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym w postępowaniu o zamówienie publiczne na realizację zamówienia pn. MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. DEKLARUJEMY CHĘĆ UDZIAŁU w przedmiotowym postępowaniu. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż niniejszy Wniosek oraz wszelkie załączniki do niego są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 4. **PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCÓW / LIDEREM / uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających sie wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do zawarcia umowy* jest: WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:... tel.... faks: WNIOSEK niniejszy wraz z załącznikami składamy na... kolejno ponumerowanych stronach.

2 7. ZAŁACZNIKAMI do niniejszego Wniosku są: Uwaga: ** dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających sie o udzielenie zamówienia; * niepotrzebne skreślić.... dnia r.... (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika)

3 ZAŁĄCZNIK Nr 1 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ja niżej podpisany... (imię i nazwisko osoby składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy:... (nazwa Wykonawcy)... (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zamówienia pn. towarzyszącą w Płocku, ul. Padlewskiego 6 o ś w i a d c z a m, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013r. poz tekst jednolity ze zmianami).... data......

4 ZAŁĄCZNIK Nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia w zkresie art. 24 ust.1 Ja niżej podpisany... (imię i nazwisko osoby składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy:... (nazwa Wykonawcy)... (adres siedziby Wykonawcy) biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na realizację zamówienia pn. o ś w i a d c z a m, że nie ma podstaw do wykluczenia Wykonawcy z powyższego postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz tekst jednolity ze zmianami).... data

5 ZAŁACZNIK Nr 3 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku posiadania wiedzy i doświadczenia Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na realizację zamówienia pn. oświadczam, że zrealizowaliśmy (zostały zakończone) w okresie ostatnich 5 lat przed dniem składania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne następujące zamówienia odpowiadające wymaganiom Zamawiającego: Lp Nazwa i adres Zamawiajacego Wartość zamówienia wykonanego przez Wykonawcę Informacje potwierdzające spełnienie warunku określonego w ogłoszeniu o zamówieniu /m.in. rodzaj budynku, kubatura, pow. użytkowa mieszkań/ Dzień, m-c i rok zakończenia zadania Do wykazu - Wykonawca załącza dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (dowodem jest poświadczenie, a jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia inne dokumenty, wraz z uzasadnieniem braku załączenia poświadczenia)... data......

6 ZAŁACZNIK Nr 4 WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA dot. przetargu ograniczonego na realizację zamówienia pn. Nadbudowa i przebudowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego wraz z infrastrukturą towarzyszącą w Płocku, ul. Padlewskiego 6. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Lp. Nazwisko i imię Proponowana rola w realizacji zamówienia Rodzaj i nr uprawnień/kwalifikacji potwierdzających spełnianie wymagań * * należy wpisać dokładną specjalność wynikającą z posiadanych uprawnień budowlanych (tzn. podać dokładną treść zapisaną w decyzji) Wykształcenie Doświadczenie zawodowe Informacja o podstawie do dysponowania osobami (np. umowa o pracę, umowa o dzieło itp. ) Oświadczam, że osoby wskazane w wykazie uprawnienia. posiadają wymagane przez Zamawiającego... data......

7 ZAŁACZNIK Nr 5 WIELKOŚĆ ZATRUDNIENIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na realizację zamówienia pn. oświadczam, że średnie roczne zatrudnienie w ostatnich trzech latach wynosiło jn.: Okres Średnie roczne zatrudnienie w tym personel kierowniczy 2015 r r r.... data......

8 ZAŁACZNIK Nr 6 INFORMACJA o przynależności do grupy kapitałowej /w trybie art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych/ Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Numer tel./faks... Składając Wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na realizację zamówienia pn. oświadczam, iż wykonawca...* do... grupy kapitałowej Jeżeli Wykonawca należy do grupy kapitałowej składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.... data......

9 * należy wpisać odpowiednio należy albo nie należy