WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 /Nazwa i adres Wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 1... / miejscowość i data / WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Zamawiający: "Przewozy Regionalne" sp. z o.o. Oddział Zachodniopomorski z siedzibą w Szczecinie ul. Czarnieckiego 9, Szczecin W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu pod nazwą Wykonanie naprawy głównej trzech silników MAN D 2876 LUE 623 w pojazdach szynowych typu 219M serii SA136 stanowiących własność Województwa Zachodniopomorskiego z możliwością wykorzystania prawa opcji dotyczącego zamówienia dodatkowo naprawy do trzech silników MAN D 2876 LUE 623 (znak postępowania: PREd-251/4/16): MY NIŻEJ PODPISANI: DZIALAJĄC W IMIENIU I NA RZECZ: (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) NIP:.. tel.... fax: .. REGON:.. składam(y) niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

2 1. Oświadczamy, że pełnomocnikiem Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia jest:... /* (w przypadku składania wniosku przez Wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia) /* 2. W załączeniu przekazujemy: oświadczenia i dokumenty wymagane postanowieniami sekcji III.2.1, III.2.2, III.2.3 Ogłoszenia o zamówieniu; pełnomocnictwo do podpisania niniejszego wniosku /*; pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców /* /*niepotrzebne skreślić 3. Oświadczamy, że informacje zawarte w następujących dokumentach złożonych wraz z niniejszym wnioskiem stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. /* /*jeżeli dotyczy 4. Osobami upoważnionymi do kontaktu z Zamawiającym w sprawie niniejszego zamówienia są:....tel tel tel

3 ... (pieczęć Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy z przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia w oparciu o art. 24 ust. 1, 2 i 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2164).

4 ... (pieczęć Wykonawcy) ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca należy / nie należy** do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.). Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej * 1. Przedkładam/przedkładamy** poniżej listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2164), do której należy Wykonawca, którego reprezentuję/reprezentujemy. Lp. Nazwa Adres

5 5. 6. * wypełniają jedynie Wykonawcy, którzy oświadczyli, że należą do grupy kapitałowej ** niepotrzebne skreślić

6 ZAŁĄCZNIK NR 4... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Wykonawca spełnia wszystkie warunki udziału w przedmiotowym Ogłoszeniu o zamówieniu oraz spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2164).

7 ZAŁĄCZNIK NR 5 Pieczęć Wykonawcy Doświadczenie Wykonawcy (Sekcja III.2.3) Ogłoszenia o zamówieniu) Składając ofertę w przetargu ograniczonym na Wykonanie naprawy głównej trzech silników MAN D 2876 LUE 623 w pojazdach szynowych typu 219M serii SA136 stanowiących własność Województwa Zachodniopomorskiego z możliwością wykorzystania prawa opcji dotyczącego zamówienia dodatkowo naprawy do trzech silników MAN D 2876 LUE 623 oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie, tj.: w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert/*, w okresie.../* (wypełnić, jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy) /*niepotrzebne skreślić wykonaliśmy należycie następujące usługi odpowiadające wymaganiom zawartym w ogłoszeniu o zamówieniu: Lp. Nazwa i opis usługi 1 - Uzupełnić w sposób wskazujący na spełnianie warunku udziału w postępowaniu opisanego w Sekcji III.2.3) ogłoszenia o zamówieniu Wartość usługi - Uzupełnić w sposób wskazujący na spełnianie warunku udziału w postępowaniu opisanego w Sekcji III.2.3) ogłoszenia o zamówieniu Termin realizacji (od miesiąc/rok do miesiąc/rok) Nazwa Zleceniodawcy Zgodnie z wymaganiami Sekcji III.2.3) Ogłoszenia o zamówieniu należy również podać rok produkcji autobusu szynowego lub spalinowego kolejowego pojazdu szynowego

8 3 4 Uwaga: Zamawiający przypomina, że do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu należy dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie ww. usług (np. poświadczenia, referencje, protokoły odbioru itp.)...., dnia

9 ZAŁĄCZNIK NR 6 OŚWIADCZENIE SKŁADANE ZGODNIE Z WYMAGANIAMI ART. 26 UST. 2 B USTAWY PZP My niżej podpisani.. działając w imieniu i na rzecz (osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu trzeciego).. (nazwa (firma) dokładny adres podmiotu trzeciego) Zobowiązujemy się do udostępnienia swojego potencjału dotyczącego posiadania wiedzy i doświadczenia, zgodnie z dyspozycją art. 26 ust. 2b ustawy PZP, firmie:. (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy na czas realizacji zamówienia obejmującego: wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę) Wykonanie naprawy głównej trzech silników MAN D 2876 LUE 623 w pojazdach szynowych typu 219M serii SA136 stanowiących własność Województwa Zachodniopomorskiego z możliwością wykorzystania prawa opcji dotyczącego zamówienia dodatkowo naprawy do trzech silników MAN D 2876 LUE 623. Udostępnienie potencjału będzie polegało na:.....

10 2. (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu trzeciego udostępniającego potencjał). (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu trzeciego udostępniającego potencjał) UWAGA: Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów odpowiada solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy. 2 Wskazać w jaki sposób będzie udostępniony potencjał. Z zapisu winno wynikać jednoznacznie w jaki sposób podmiot trzeci będzie zaangażowany w bezpośrednią realizację zamówienia.