WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (pieczęć wykonawcy) PKP INTERCITY S.A. ul. Żelazna 59A, Warszawa NAWIĄZUJĄC DO OGŁOSZENIA o przetargu ograniczonym na dostawę oleju napędowego do lokomotyw spalinowych w lokalizacji Rzeszów (znak sprawy: 39/06/TUT/2016) opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 2016/S w dniu 6 lipca 2016 roku. MY (JA) NIŻEJ PODPISANI DZIAŁAJĄC W IMIENIU I NA RZECZ: (nazwa (firma) i dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) tel... fax do korespondencji:. Składam (my) niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu do którego załączam (my) wymagane ogłoszeniem dokumenty i oświadczenia. Załączniki:

2 Załącznik nr 1 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Przystępując do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonym na dostawę oleju napędowego do lokomotyw spalinowych w lokalizacji Rzeszów, w imieniu reprezentowanego (nych) przeze mnie (przez nas) Wykonawcy (ów) oświadczam (y), iż spełniam (y) warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Dla potwierdzenia spełnienia wymaganych warunków składam/my wraz z wnioskiem o dopuszczenie do udziału w postępowaniu dokumenty wymagane postanowieniami ogłoszenia o zamówieniu.

3 Załącznik nr 2 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Przystępując do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na dostawę oleju napędowego do lokomotyw spalinowych w lokalizacji Rzeszów, w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.

4 Załącznik nr 3 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... pieczęć wykonawcy INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚ CI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ wraz z listą podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o których mowa w art. 26 ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych* Informujemy, że: Nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). Należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).* Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu):** * niepotrzebne skreślić **uzupełnić w przypadku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu definicji zawartej w art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)

5 Załącznik nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. (Pełne dane Wykonawcy) WYKAZ wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw Cześć I Wykazu (dot. spełnienia warunku udziału w postępowaniu w zakresie posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia zgodnie z Sekcją III 2.3 Ogłoszenia o zamówieniu) Lp. Opis dostaw (przedmiot, ilość i rodzaj, wartość umowy) Daty wykonania rozpoczęcie / zakończenie (dzień, miesiąc, rok) Odbiorca (nazwa, adres) W załączeniu: Dowody potwierdzające czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. W przypadku gdy dostawa była realizowana na rzecz Zamawiającego i Wykonawca nie składa dowodów, o których mowa w zdaniu poprzednim, Wykonawca zobowiązany jest do podania danych umożliwiających weryfikację należytego wykonania dostawy (np. nr umowy, data zawarcia itp.).

6 Cześć II Wykazu (dot. kwalifikacji wykonawców zgodnie z Sekcją VI.3. pkt. 24 Ogłoszenia o zamówieniu) Lp. Opis dostaw (przedmiot, ilość i rodzaj, wartość umowy) Daty wykonania rozpoczęcie / zakończenie (dzień, miesiąc, rok) Odbiorca (nazwa, adres) W załączeniu: Dowody potwierdzające czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. W przypadku gdy dostawa była realizowana na rzecz Zamawiającego i Wykonawca nie składa dowodów, o których mowa w zdaniu poprzednim, Wykonawca zobowiązany jest do podania danych umożliwiających weryfikację należytego wykonania dostawy (np. nr umowy, data zawarcia itp.). (podpis wykonawcy (ów))