op 6 op 30 op 50 op 25 op 50 op 30

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet I leki Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Ciclosporinum Sandimum Neoral 2 kaps.50 mg x 50 szt Dexpanthenol Corneregrel żel do oczu 50mg/ml x 10 g 3 Ofloxacin Floxal kropole do oczu 3 mg/ml/5 ml maść do oczu 3mg/g x 3b 4 Lotetrembol etabonate Lotemax krople do oczu 5mg/ml x 5ml 5 Phenyleephrine hydrochloride Nepsynephrin-POS op 6 op 30 op 50 op 25 op 50 krople bo oczu 100mg/ml op 50 6 Dexamethasone,Neomycinu,Polimyxin B Maxitrol maść do oczu x 3 g 7 Dexamethasone,Tobramycin Tobradex Szacunkowe zużycie za okres 5-m-cy op 30 Stawka VAT... % brutto Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać

2 krople do oczu x 5 ml 8 Timolol Timoptic krople do oczu 5mg/ml x 5 ml 9 Dorzolamide Trusopt krople do oczu 20mg/ml x 5 ml 10 Dorzolamide,Timolol Cosopt krople do oczu x 5 ml 11 Brimonidine tartrate Alphagan op 20 op 20 op 10 op 20 krople do oczu 2mg/ml x5ml op Brimonidine tartarate,timolol Combigan krople do oczu x 5 ml 13 Brinzolamide Azopt krople do oczu 10mg/ml x 5 ml 14 Latanoprost,Timolol Xalacom krople do oczu x 2,5ml 15 Latanoprost Xalatan krople do oczu 50mcg/ml x 2,5 ml 16 Azitromycin AzitroLEK op 10 op 5 op 5 op 10

3 tabl.500 mg x 3 szt Azyter krople do oczu 15mg/g x 6 poj.a 0,25 g Fluorecsein sodium Fluoresceine roztw.10% amp a 5ml x 10 amp Ganciclovir Virgan żel do oczu 1,5mg/g x 5g Moxifloxacin Avelox tabl 400 mg x 5 tbl, Vigamox krople do oczu 5mg/ml x 5 ml op 6 op 10 op 10 op 6 op 5 op 5 21 Tobramycin Tobrex krople do oczu 3 mg/ml x 5 ml maść do oczu 3 mg/g x 3,5 g 22 Flodrocortissone acetate Cortineff maść do oczu 1mg/g x 3 g 23 Pilocarpine hydrocloride Pilocarpinum WZF 2% krople do oczu 20mg/ml x 5 ml x 2 szt 24 Levofloxacin Oftaquix op 30 op 30 op 12 op 20

4 krople do oczu 5mg/ml x 5ml 25 Spiramycin Rovamycine op 20 tabl 3mln.j.m / 10 tabl op Prednisolone acetate Prednisolonum WZF 0,5% krople do oczu 5mg.ml x 5 ml 27 Aciclovir Viru-POS op 20 maść do oczu 30mg/g op Diclofenac sodium Difadol krople do oczu 1 mg/ml x 5ml 29 Clemastine Clemastinum tabl a 1 mg x 30 szt 30 Calcium dobelisate tabl 250mg x 30 tabl 31 Carbacholi chloridum Miostat roztw.0,1mg/ml x amp. 1.5ml x 12 amp op 10 op 10 op 10 op Betadine 10% r-r jodu op 25 krople a 30 ml 33 Formalina 4% buforowana fosforanami op 10 (NaHPO4 + NaH2PO4) op. x 1kg 34 Bromfenac

5 Yellox op krople do oczu 0.9mg/ml x 5ml Tropicamidum krople do oczu 0.5% 5mg/ml x 5ml x 2szt krople do oczu 1% 10mg/ml x 5ml x 2szt Pyoctanina 1% roztwór wodny x 20 g Dicortineff zaw.do oczu a 5 ml Proxymetacani hydrochloridum Alcaine op 20 op 20 0,5% krople do oczu op Żel do laseroterapii Gel 4000 zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... op 25 razem Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

6 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet II - Leki immunosupresyjne kod CPV Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena Szacunkowe Stawka Kod EAN jednostkow zużycie za VAT... brutto a okres 5 m-cy % Ranizimumab inj.0,0023g/0,23 ml x 1 fiol fiol 24 razem Nazwa leku, dawka i postać zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

7 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet III - chusteczki do czyszczenia soczewek Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy Jednorazowe chusteczki optyczne do szt 480 czyszczenia soczewek wysoce absorbujące, wolne od włókien pakowane po 1 sztuce ( typu VOLK) razem kod CPV Stawka VAT... % brutto Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

8 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet IV Preparaty stosowane w okulistyce kod CPV Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy Stawka VAT... % brutto Roztwór błękitu trypanu o stężeniu amp-strzyk. 5 0,15% rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej, ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać 2 Roztwór błękitu trypanu o stężeniu amp-strzyk 20 0,06%rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienie torebki przedniej w celu uwidocznienia włókien tkanek ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml 3 Roztwór błękitu trypanu o stężeniu amp-strzyk. 5 0,15 %, brillant blue G 0,025% polietylenoglikolu o stężenie 4% rozcieńczonych w fizjologiczznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji głon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej ampułkostrzykawki a 0,5 ml

9 4 Roztwór brillant blue G o stężeniu amp-strzyk 5 0,025% polietylenoglikolu o stężeniu 4% rozcieńczonych w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błony granicznej wewnętrznej - ampstrzykawki a 0,5 ml 5 Olej silikonowy -lepkość: mpa/s;sterylny;współczynnik refrakcji w temp.24-25st.c : 1,400-1,410, ciężar właściwy 0,97g/cm3 op a 10 ml strzykawka 10 6 Olej silikonowy- lepkość mpa/s,sterylny wspłócz.refrakcji w temp op a 10 ml 10 st.c 1,400-1,410, strzykawka a ciężar wł.0,97 g/cm3 7 op a 5 ml 5 Perflurowęglowodór dziesięcio fiolka Węglowy ( pierścieniowa struktura cząsteczki)lepkość w temp.24-25stc5,53 mpa/s ciężar wł. w temp 20stC 1,93g/cm3 masa cząst.462 razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

10

11

12

13

14

15

16 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet V Bezalkoholowe chusteczki do mycia i szybkiej dezynfekcji Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy Stawka VAT... % brutto Bezalokoholowe chusteczki do mycia i op 15 szybkiej dezynfekcji( max do 3 min) wyrobów i urządzeń medycznych, na bazie czwartorzędowych związków amonowych nie zawierające alkoholi, aldehydów i fenoli..o wymiarach 14cmx 20 cm ( typu Cleanisept) pakowane w dozowniku zawierającym 100 szt. Zakres działania: bakterie(włącznie z MRSA), grzybobójcze i drażdżobójcze oraz wirusobójcze ( HBV, HCV, HIV, Rota, Papova/Polyoma) Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać 2 Wkład uzupełniający do do dozownika op 15 chusteczek podanych w punkcie 1 ( a 100 sztuk) razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

17 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet VI Preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi okulistycznych. Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy Stawka VAT... % brutto Koncentrat do mycia i dezynfekcji narzędzi op. a 1 l 25 tarmolabilnych i termostabilnych instrumentów chirurgicznych wykazujący efekty czyszczące przy wysokim obciążeniu białkowym w krótkim czasie działania. Zakres działania :bakterie, prątki, grzyby, wirusy; Vaccina,Adeno, Polio,HBV,HIV, w stężeniu 0,5% i w czasie 15 min.( typu Aniosyme DD1) Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia razem... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

18 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce Pakiet VII załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet VII Preparaty okulistyczne wiscoelastyki kod CPV Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena Szacunkowe Stawka Kod EAN jednostkowa zużycie za VAT... % brutto okres 5 m-cy Nazwa leku, dawka i postać Hydroksypropylmetylceluloza 2% roztwór w strzyk.a 1.5 ml 100 fizjologicznie kompatybilnym roztworze buforującym o ph 6,8-7,5 2 1% roztwór hyaluronianu sodu w strzyk a 1ml 200 buforowanym roztworze solnym o ph 6,8-7,6 3 1,4% roztwór hyaluronianu sodu w strzk a 1 ml 200 buforowanym roztworze solnym o ph 6,8-7,6 razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy) Strona 18

19 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce Pakiet VIII załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet VIII Preparaty okulistyczne paski z fluoresceina Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena Szacunkowe Stawka Kod EAN jednostkowa zużycie za VAT... % brutto okres 5 m-cy Nazwa leku, dawka i postać Paski z fluoresceiną op a 100 szt 5 razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy) Strona 19

20 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet IX Preparaty okulistyczne Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostk owa Szacunkow e zużycie za okres 5 m- cy Stawka VAT... % brutto Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać Hyaluronian sodu roztwór 3% ciężar wł Da, lepkość amp/strzy 40 mpa/s, ph 7,0-7,6 k a 0,85 ml razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)

21 Oznaczenie sprawy: W.Sz. II Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV Pakiet X Preparaty okulistyczne Lp. Nazwa asortymentu j.m. Cena jednostkowa Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy Stawka VAT... % brutto Kod EAN Nazwa leku, dawka i postać Roztwór acetonidu triamcinolonu o fiol.poj 2 ml 5 zawartości 4,00 g triamcinolonu w 100 ml roztworu razem zamówienia :... Słownie:... zamówienia brutto:... Słownie:... Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia... (pieczątka i podpis Wykonawcy)