VAT % *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2/1 Pakiet Nr 1: Alglucosidase alfa Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ J.m Alglucosidase alfa 50mg koncentrat do 1 sporządzania roztworu do infuzji Szt RAZEM X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

2 Załącznik Nr 2/2 Pakiet Nr 2: Imiglucerasum Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ J.m. w zł. 1 Imiglucerasum inj. 400j. szt. 700 R A Z E M: X X *do uzupełnienia j. netto Podpis Wykonawcy

3 Załącznik Nr 2/3 Pakiet Nr 3: Laronidase L.p. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ J.m. Laronidase koncentrat do sporządzania roztworu 1 do inf. 500j.m./5ml szt. 400 (kol.4xkol.5) RAZEM X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

4 Załącznik Nr 2/4 Pakiet Nr 4 : Fingolimod L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/kod EAN* J.m. 1 Fingolimod kaps. 0,5mg x 28 op. 240 (kol.4xkol.5) X X X X [kol.6xkol.7)+kol.6]

5 Załącznik Nr 2/5 Pakiet Nr 5: Rituximab Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ J.m 1 Rituximab 100mg/10ml x 2 fiol. op Rituximab inj. 500mg/50ml szt. 50 RAZEM: X X X X [(kol.6 x kol.7)+kol.6]

6 Załącznik Nr 2/6 Pakiet Nr 6: Interferon Beta 1- b zestawy L.p. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ J.m. Interferon Beta -1b opakowanie zbiorcze zawierające 15 opakowań pojedynczych, z których każde zawiera zestaw do wykonania pojedynczej iniekcji: - 1 fiolkę z proszkiem do sporz. roztworu do wstrz. o zawartości 300mcg (9,6 mln j.m.), - 1 amp-strz z 1,2 ml rozpuszczalnika do przyg. roztworu zawierającą roztwór chlorku sodu o stężeniu 5,4 mg/ml, -1 łącznik fiolki z igłą, - 2 waciki nasączone alkoholem. Wymagana jest rejestracja leku do stosowania w 1 postaci wtórnie postępującej SM. op (kol.4xkol.5) RAZEM X X X [kol.6xkol.7)+kol.6]

7 Załącznik Nr 2 /7 Pakiet Nr 7 : Certolizumab Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ 1 Certolizumab 200mg/ml x 2 ampułkostrzykawki op. 60 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia J.m. j. netto w zł. Podpis Wykonawcy

8 Załącznik Nr 2/8 Pakiet Nr 8 : Darbepoetyna alfa Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Producent*/kody EAN* dla każdej dawki Darbepoetyna alfa w ampułkostrzykawkach, dostępność w dawkach 10mcg, 20mcg, 30mcg, 1 40mcg, 50mcg, 60mcg wg zamówienia mcg J.m Razem X X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

9 Załącznik Nr 2/9 Pakiet Nr 9 : Cynakalcet Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ 1 Cynakalcet 30mcg x 28 tabl. op Cynakalcet 60mcg x 28 tabl. op Cynakalcet 90mcg x 28 tabl. op. 1 J.m Razem X X X X j.netto w zł.

10 Załącznik Nr 2/ 10 Pakiet Nr 10 : Natalizumab Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/kod EAN* Natalizumab koncentrat do sporządzania roztworu 1 do infuzji fiol. 300mg szt. 80 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia J.m. j. netto w zł. Podpis Wykonawcy

11 Załącznik Nr 2/11 Pakiet Nr 11: Paricalcitol Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ 1. Paricalcitol 5mcg/ml x 5 fiol. a 1ml op. 100 J.m Razem X X

12 Załącznik Nr 2/12 Pakiet Nr 12: Vincristine Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ 1 Vincristine roztwór do wstrz. 1mg/ml fiol. a 1ml szt. 350 J.m Razem X X X Wartość brutto w zł

13 Załącznik Nr 2/13 Pakiet Nr 13: Imatinib Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Imatinib tabl. lub kaps. 100mg lub 400mg wg 1 zamówienia mg J.m Razem X X X

14 Załącznik Nr 2/14 Pakiet Nr 14: Cyclophosphamid, Ifosfamid Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ 1. Cyclophosphamide 50mg x 50 draż. op Cyclophosphamide 0,2g x 1 fiol. szt Cyclophosphamide 1g x 1 fiol. szt Ifosfamide 1g x 1 fiol. szt Ifosfamide 2g x 1 fiol. szt. 180 J.m Razem X X

15 Załącznik Nr 2/15 Pakiet 15: Wchłanialny opatrunek hemostatyczny Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa* / Wchłanialny hemostatyczny opatrunek chirurgiczny - gotowe do użycia połączenie kleju fibrynowego pochodzenia ludzkiego i siatki kolagenowej (kolagen ze ścięgien końskich 1,3-2,0mg/1cm2) Rozmiar 2,5cm x 3,0cm x 1 0,5cm szt. 220 Jak wyżej: Rozmiar 4,8cm x 4,8cm x 0,5cm, 2 szt. 280 Jak wyżej: Rozmiar 4,8cm x 4,8cm x 0,5cm, z 3 matrycą zrolowaną szt. 40 Jak wyżej: Rozmiar 9,5cm x 4,8cm x 0,5cm, 4 szt. 500 J.m VAT % Razem X X X X