kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 23 listopada 2012 r. w Zespole Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu, ul. Wysokie Brzegi 4, Oświęcim.

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 23 listopada 2012 r. w Zespole Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu, ul. Wysokie Brzegi 4, Oświęcim. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 52/12 z dnia 20 listopada 2012 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie - należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Zespół Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu. 2. Przedsiębiorstwie - należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Ambulatoryjne Świadczenia Zdrowotne. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych w zakresie specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej z uwzględnieniem dostępności i jakości udzielanych świadczeń oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Kontrola została przeprowadzona i zakończona 23 listopada 2012 r. Informacji w czasie kontroli udzielały: Dyrektor Podmiotu mgr Sabina Bigos - Jaworska, Kierownik Poradni Specjalistycznych lek. Krystyna Żmuda, Kierownik Działu Metodyczno Organizacyjnego mgr Elżbieta Misiarz, Przełożona Pielęgniarek Przedsiębiorstwa mgr Jadwiga Mąsior. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i ma zarejestrowane m. in. komórki organizacyjne pod nazwą: Poradnia Onkologiczna data rozpoczęcia działalności 1 styczeń 2008 r., Poradnia Kardiologiczna data rozpoczęcia działalności 1 styczeń 1971 r. i Pracownia Diagnostyki Kardiologicznej data rozpoczęcia działalności 1 sierpień 1991 r. Ustalenia szczegółowe: 1. Podmiot posiada Statut wprowadzony Uchwałą Nr XX/207/2012 Rady Powiatu w Oświęcimiu z 27 czerwca 2012 r. W załączniku Nr 3 do Statutu Podmiotu Wykaz jednostek i komórek organizacyjnych przedsiębiorstw Zespołu Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu w pkt. 2. Przedsiębiorstwo - Ambulatoryjne Świadczenia Zdrowotne w ramach jednostki organizacyjnej - Poradnie Specjalistyczne - widnieje wpis o funkcjonowaniu m. in. komórek organizacyjnych tj. Poradni Onkologicznej i Poradni

2 Kardiologicznej, w jednostce organizacyjnej - Pracownie diagnostyczne i terapeutyczne - widnieje wpis o funkcjonowaniu m. in. komórki organizacyjnej: Pracownia Diagnostyki Kardiologicznej. Statut zawiera wpisy dotyczące celów i zadań Podmiotu odnośnie udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Statut w 5 pkt. 2 zawiera zapis, że Podmiot prowadzi działalność leczniczą, polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych odpłatnych zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. Podmiot posiada Regulamin organizacyjny wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora Podmiotu Nr 11/2012 z 21 czerwca 2012 r. Regulamin zawiera zapis dotyczący celów i zadań Podmiotu polegających na udzielaniu świadczeń zdrowotnych m.in. poprzez: udzielanie świadczeń specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, w tym konsultacje w poszczególnych specjalnościach medycznych funkcjonujących w Podmiocie, wykonywanie badań diagnostycznych, prowadzenie profilaktyki zdrowotnej a także programów zdrowotnych. W ramach Przedsiębiorstwa funkcjonują w jednostce organizacyjnej - Poradnie Specjalistyczne - m. in. następujące komórki organizacyjne: Poradnia Onkologiczna i Poradnia Kardiologiczna, a w ramach jednostki organizacyjnej - Pracownie diagnostyczne i terapeutyczne - funkcjonuje m. in. komórka organizacyjna: Pracownia Diagnostyki Kardiologicznej. Regulamin w 90 zawiera wpis, że ambulatoryjne specjalistyczne świadczenia zdrowotne udzielane świadczeniobiorcy bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli jest ono wymagane, opłaca świadczeniobiorca, za wyjątkiem przypadków określonych w odrębnych przepisach. Pacjenci ci przyjmowani są poza harmonogramem pracy ustalonym w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. 3. Świadczenia z zakresu specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej udzielane są w jednym z budynków przekazanych w nieodpłatne użytkowanie na czas nieokreślony przez członków Zarządu Powiatu Oświęcimskiego (Repertorium A numer 6467/2000 z 8 listopada 2000 r.). Pomieszczenia, w których udzielanie są świadczenia zdrowotne z zakresu specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej mieszczą się na I piętrze wolnostojącego budynku nie posiadającego barier architektonicznych. Poradnia Onkologiczna mieści się w jednym gabinecie lekarskim, a świadczenia w zakresie opieki kardiologicznej udzielane są w 2 gabinetach lekarskich i pomieszczeniu Pracowni Diagnostyki Kardiologicznej. Pomieszczenia posiadają odrębne poczekalnie i pomieszczenia sanitarne. W obrębie ww. pomieszczeń funkcjonuje rejestracja ogólna wspólna dla komórek organizacyjnych Przedsiębiorstwa. 4. W trakcie kontroli przedstawiono Postanowienie Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego znak: NNZ A z 29 czerwca 2012 r. opiniujące program dostosowania pomieszczeń i urządzeń Podmiotu do warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158). 5. Podmiot zawarł 9 lutego 2011 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowę Nr 061/100213/AOS/01/2011, wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w zakresie specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. 6. W okresie objętym kontrolą Poradnia Onkologiczna nie realizowała programów profilaktycznych w zakresie profilaktyki i schorzeń onkologicznych jak również Poradnia Kardiologiczna nie realizowała programów profilaktycznych w zakresie chorób układu krążenia. 2

3 7. W kontrolowanym okresie Podmiot zawarł obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z PZU Spółka Akcyjna Oddział Regionalny w Krakowie: Polisa OKR A , Polisa 1KR A i Polisa 2KR A obowiązujące od 1 listopada 2010 r. do 31 października 2013 r. Aktualna polisa OC została złożona pismem znak: ZOZ-DM-OiN.420/223/2012 z 14 listopada 2012 r. do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 8. Przy udzielaniu świadczeń w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej wykorzystywany jest własny sprzęt i aparatura medyczna tj.: 2 aparaty EKG, Ultrasonograf-Echokardiograf VIVID S6, Ultrasonograf UKG Aloca SSD-4000, Zestaw do prób wysiłkowych z bieżnią 2000S/N, Zestaw do prób wysiłkowych z Holterem EK 53, Zestaw Holter ECG System, Zestaw Holter HolCADR 24W z 3 rejestratorami ASPEKT 702, Rejestractor Holter ciśnieniowy, Wózek reanimacyjny WKR, Pompa infuzyjna 202, Ssak elektryczny SO-4, Laryngoskop Mk-50 i Aparat AMBU. W okresie kontrolowanym użytkowany sprzęt i aparatura medyczna posiadała paszporty techniczne, z aktualnymi przeglądami technicznymi wykonywanymi przez producentów aparatury medycznej będącej na gwarancji lub przeglądami wykonanymi przez Zakład Techniki Medycznej Spółka z o. o. w Krakowie, na podstawie zawartej stosownej umowy na terminowe wykonywanie przeglądów technicznych aparatury medycznej. Naprawy bieżące, drobne sprzętu i aparatury medycznej wykonują pracownicy Działu Infrastruktury Podmiotu. 9. W okresie kontrolowanym świadczenia w zakresie specjalistycznej opieki onkologicznej realizowane były przez 2 lekarzy, w tym: 1 specjalistę w dziedzinie onkologii, specjalistę w zakresie chemioterapii nowotworów i 1 lekarza medycyny w trakcie specjalizacji w dziedzinie onkologii, zatrudnionych na umowy kontraktowe w łącznym wymiarze 12 godzin tygodniowo. Świadczenia w zakresie specjalistycznej opieki kardiologicznej realizowane były przez 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii, zatrudnionych na umowę kontraktową łącznie w wymiarze 24 godzin tygodniowo oraz 2 pielęgniarki, spośród których 1 ukończyła kurs kwalifikacyjny w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego, 1 ukończyła specjalistyczne szkolenie w zakresie System Długotrwałej Rejestracji Zapisu EKG Metodą Holtera. Pielęgniarki zatrudnione w wymiarach etatów, dzielą pracę na Poradnię Kardiologiczną i Pracownię Diagnostyki Kardiologicznej. W skontrolowanych aktach osobowych ww. personelu medycznego znajdują się dokumenty potwierdzające wymagane kwalifikacje zawodowe. 10. Podmiot dla Poradni Onkologicznej zawarł z 4 podwykonawcami stosowne umowy na wykonywanie badań analitycznych i diagnostycznych (wykaz stanowi załącznik Nr 1 do listy kontrolnej), a dla Poradni Kardiologicznej Podmiot we własnym zakresie zabezpiecza wykonywanie badań analitycznych i diagnostycznych zleconych przez lekarzy zatrudnionych w poradni Przedsiębiorstwa. 11. Świadczenia w kontrolowanych komórkach organizacyjnych Przedsiębiorstwa w zakresie specjalistycznej opieki zdrowotnej udzielane są nieodpłatnie, pacjentom posiadającym dokument uprawniający do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i skierowanie, a także bez skierowania pacjentom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów. Rejestracja odbywa się osobiście, telefonicznie i za pośrednictwem osób trzecich z wyznaczeniem dnia i godziny udzielania świadczenia zdrowotnego. W trakcie kontroli przedstawiono listę pacjentów oczekujących na przyjęcie do Poradni Onkologicznej, na której wpisanych było przypadków stabilnych 30 osób, a na liście oczekujących do Poradni Kardiologicznej, wpisanych było: przypadków stabilnych osób (stan na 23 listopada b. r.). 3

4 Czas oczekiwania na realizację świadczenia w Poradni Onkologicznej wynosi do 1 miesiąca, a w Poradni Kardiologicznej czas oczekiwania na realizację świadczenia waha się w przedziale od 2 do 6 miesięcy. W związku z możliwością dokonania przez pacjenta wyboru lekarza specjalisty ww. poradni specjalistycznych, czas ten jest różny do różnych lekarzy, w zależności od tygodniowej ilości godzin przyjmowania przez poszczególnych lekarzy. 12. Skontrolowane komórki organizacyjne czynne są zgodnie z opracowywanymi harmonogramami pracy tj. a) Poradnia Onkologiczna czynna jest we wtorki od do 18.00, w środy od do i w piątki od 9.00 do 13.00, b) Poradnia Kardiologiczna czynna jest w poniedziałki od do 19.00, we wtorki od do 16.40, w czwartki od do i w piątki od do 15.00, c) Pracownia Diagnostyki Kardiologicznej czynna jest w poniedziałki od 7.00 do (co drugi tydzień do 19.00), we wtorki i piątki od 7.00 do 14.35, w środy od 7.00 do i w czwartki od 7.00 do Rejestracja ogólna czynna jest w poniedziałki, wtorki i środy od 7.00 do i w czwartki i piątki od 7.00 do Dokumentacja medyczna prowadzona jest w formie elektronicznej (program Optimed24) i w wersji papierowej. W ramach specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej prowadzona jest elektronicznie zbiorcza dokumentacja medyczna tj.: Księga przyjęć Poradni Onkologicznej i Księga przyjęć Poradni Kardiologicznej, których wydruki dokonywane po zakończeniu w danym dniu udzielania przez lekarzy świadczeń zdrowotnych, podpisane przez osobę dokonującą wydruku i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, ułożone miesięcznie, przechowywane są w segregatorach. Dla poszczególnych lekarzy ww. poradni specjalistycznych prowadzone są w wersji papierowej terminarze odrębnie dla poszczególnych lekarzy. Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci Historii zdrowia i choroby. Skontrolowano po 10 losowo wybranych Historii zdrowia i choroby. Ww. dokumentacja medyczna zbiorcza i indywidualna znajduje się w rejestracji ogólnej i jest zabezpieczona przed dostępem osób niepowołanych. W ramach zbiorczej dokumentacji medycznej znajdującej się w Pracowni Diagnostyki Kardiologicznej prowadzona jest: Księga Pracowni, Księga badań Holter EKG, Terminarze badań EKG wysiłkowych, a w ramach indywidualnej dokumentacji medycznej Skierowania do Pracowni Diagnostycznej. Skontrolowana indywidualna i zbiorcza dokumentacja medyczna zawiera wymagane dane i jest opatrzona identyfikatorem z aktualnym numerem I, V i VII części systemu kodów resortowych. 14. Podmiot w kontrolowanym okresie posiadał w zakresie transportu i utylizacji odpadów medycznych umowę z Zakładami Utylizacji Odpadów w Katowicach obowiązującą od 29 czerwca 2009 r. do 13 marca 2012 r. i umowę z Zakładami Sanitarnymi w Krakowie obowiązującą od 13 marca 2012 r. na 24 miesiące. 15. Stan sanitarny i techniczny kontrolowanych pomieszczeń nie budzi zastrzeżeń. Podmiot ma podpisaną 9 grudnia 2009 r. umowę na wykonywanie usług polegających na utrzymaniu porządku i czystości w pomieszczeniach administracyjno eksploatacyjnych, oddziałach, poradniach, laboratoriach oraz na wykonywaniu czynności pomocniczych przy obsłudze pacjentów nie wymagających przygotowania medycznego z Konsorcjum firm: IMPEL CLEANING SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ we Wrocławiu oraz HOSPITAL SERWIS SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ we Wrocławiu. Umowa została zawarta na czas określony, na 36 miesięcy, od 1 stycznia 2010 r. do 31 grudnia 2012 r. 4

5 16. W miejscu ogólnodostępnym na tablicy ogłoszeń wywieszone są informacje nt.: praw pacjenta, harmonogram pracy kontrolowanych komórek organizacyjnych, informacje na temat uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w poradniach specjalistycznych osób uprzywilejowanych oraz cennik odpłatności za świadczenia zdrowotne. Na drzwiach kontrolowanych komórek organizacyjnych umieszczone są harmonogramy pracy zatrudnionych lekarzy, a w przypadku nieobecności lekarza informacje na temat zastępstwa. Kontrolowane pomieszczenia są prawidłowo oznakowane. 17. Przedsiębiorstwo posiada opracowaną procedurę rozpatrywania i załatwiania skarg i wniosków wykazaną w Dziale IX Regulaminu organizacyjnego. W kontrolowanym okresie do Podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące udzielania świadczeń z zakresu onkologii, natomiast wpłynęła skarga pacjenta dotycząca wykonywanego przez pielęgniarkę badania EKG. Skarga po rozpatrzeniu przez Z-cę Dyrektora Podmiotu i Naczelną Pielęgniarkę została uznana za bezzasadną. 18. Poinformowano o konieczności dopełnienia formalności dotyczących danych rejestrowych wynikających z obowiązujących przepisów i złożenia wniosku o wpis zmian do końca grudnia 2012 r. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora jednostki kontrolowanej stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli z datą 23 listopada 2012 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Dyrektorowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został przekazany Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących DYREKTOR Starszy Inspektor ZOZ w Oświęcimiu (-) Barbara Gąsior (-) mgr Sabina Bogos-Jaworska Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka 5

6 Oświęcim, dnia 21 grudnia 2012 r. * niepotrzebne skreślić Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Zespół Opieki Zdrowotnej w Oświęcimiu Oświęcim, ul. Wysokie Brzegi 4 NIP Regon Centr. tel tel./fax