Retrospektywna analiza danych mikrobiologicznych uzyskanych od biorców przeszczepu nerki w latach

Transkrypt

1 Retrospektywna analiza danych mikrobiologicznych uzyskanych od biorców przeszczepu nerki w latach Bartosz WOJCIUK PRACE ORYGINALNE Joanna JURSA-KULESZA Stefania GIEDRYS-KALEMBA Zaka enia pozostaj¹ jednym z najczêstszych powik³añ potransplantacyjnych. Celem pracy by³a analiza danych mikrobiologicznych uzyskanych od biorców przeszczepu nerki w latach ze zwróceniem uwagi na odsetek pacjentów z dodatnimi wynikami badañ mikrobiologicznych, profil gatunkowy izolowanych drobnoustrojów i ich wra liwoœæ na antybiotyki. Materia³ i metody. Analizie poddano grupê 370 biorców przeszczepu, u których wykonano 406 badañ mikrobiologicznych (241 dodatnich). Wyniki: Najczêœciej wykonywanym dodatnim badaniem by³ posiew moczu (n=169), nastêpnie wymaz z miejsca operowanego (n=39), p³yn z jamy otrzewnej (n=15), krew (n=12) i BAL (n=6). Najczêœciej izolowano Escherichia coli (n=48), okresowo równie wielooporne szczepy szpitalne Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae. Wnioski. Biorcy przeszczepu nerki wci¹ stanowi¹ grupê wysokiego ryzyka zaka eñ, g³ównie uk³adu moczowego. Najczêstszym czynnikiem etiologicznym zaka eñ uk³adu moczowego jest Eschericha coli. Pojawianie siê szczepów opornych o podobnym fenotypie opornoœci na przestrzeni kilku lat wymaga efektywnej wspó³pracy klinicystów z zespo³em ds. zaka eñ szpitalnych. (NEFROL. DIAL. POL. 11, 15, ) Katedra i Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii PUM Szczecin S³owa kluczowe: przeszczep powik³anie zaka enie Key words: transplantation complication infection Retrospective analysis of trends in microbiological data collected from renal transplant recipients in Infections remain one of the most frequent complications following organ transplantation. The aim of the study was to analyze microbiological data collected from kidney recipients between 00 and 06 and trends in percentage of patients suffering from infection, profile of isolated microorganisms and their antibiotic sensitivity. Materials and methods. A group of 370 renal transplant recipients was studied, from whom 406 microbiological results were obtained (241 positive). Results: Most common specimen from which positive cultures were obtained was urine (169), the next postoperative wound swab (39), peritoneal cavity liquid (15), blood (12), BAL (6). The most frequent isolated pathogen in was Escherichia coli (n=48). Periodically, the higher numbers of resistant nosocomial strains Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae and other species were found. Conclusions. Kidney recipients are still a high risk group of infection, especially of the urinary tract with E.coli as dominant etiological agent. The isolation of nosocomial resistant strains caused cross-infections at the ward during the last years requires more attention from the staff and the hospital control team. (NEPHROL. DIAL. POL. 11, 15, ) Wstêp Zaka enia s¹ jednym za najczêstszych powik³añ wystêpuj¹cych u chorych po przeszczepieniu narz¹dów. W przypadku przeszczepieñ nerek s¹ to g³ównie zaka enia uk³adu moczowego (ZUM) [9]. ZUM stanowi¹ oko³o 10-% wszystkich zaka eñ pozaszpitalnych i oko³o 40-50% zaka eñ szpitalnych. Odsetek pacjentów doœwiadczaj¹cych przynajmniej jednego epizodu ZUM po przeszczepieniu nerki waha siê w zale noœci od oœrodka od 30% do 71% [5,6,13]. U chorych z pozaszpitalnym ZUM najczêstszym czynnikiem etiologicznym s¹ Gram-ujemne pa³eczki jelitowe, wœród których dominuje Escherichia coli - 90% [9,10]. W zaka eniach szpitalnych odsetek ZUM wywo³anych przez E. coli jest ni szy, ok %. Wiêkszy udzia³ maj¹ inne, w wiêkszoœci wielooporne pa³eczki z rodziny Enterobacteriaceae, najczêœciej z rodzaju Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, a tak e pa³eczki Gram-ujemne niefermentuj¹ce z rodzaju Pseudomonas i Acinetobacter [7,8]. Do powik³añ ostrego ZUM u biorców przeszczepu nerki nale y sepsa zwi¹zana ze zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹. Inne powi- Adres do korespondencji: Bartosz Wojciuk Katedra i Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii PUM Szczecin, ul. Powstañców Wielkopolskich 72 Fax: ; tel bacloc@stud.pam.szczecin.pl Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 179

2 k³ania, takie jak ropieñ nerki, wodonercze, czy powstawanie zmian bliznowatych mi¹ - szu nerki maj¹ bezpoœredni negatywny wp³yw na funkcjonowanie graftu [17]. Pozosta³e postaci kliniczne zaka eñ, takie jak: zapalenie p³uc czy zaka enie miejsca operowanego wystêpuj¹ rzadziej u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Celem badañ by³a analiza danych mikrobiologicznych uzyskanych od biorców przeszczepu w latach ze zwróceniem uwagi na: profil gatunkowy izolowanych drobnoustrojów, wra liwoœæ na antybiotyki, czêstoœæ pobierania poszczególnych materia³ów klinicznych, czêstoœæ uzyskiwania pozytywnych wyników posiewów z poszczególnych materia³ów klinicznych. Materia³ i metody Analizie poddano grupê 370 biorców przeszczepu nerki leczonych w szpitalu klinicznym w Szczecinie w latach W tym okresie u pacjentów wykonano 406 badañ mikrobiologicznych ró nych materia³ów klinicznych (mocz - 288, wydzielina z miejsca operowanego - 50, jamy otrzewnej - 31, krew - 31, BAL - 6); 241 badañ zakwalifikowano jako dodatnie. Mocz uzyskiwano z porannej mikcji, ze œrodkowego strumienia; przy pomocy standardowej ja³owej wymazówki pobierano materia³ z miejsca operowanego, treœæ z jamy otrzewnej uzyskiwano podczas drena u pooperacyjnego. Krew pobierano z osobnego wk³ucia po dok³adnym zdezynfekowaniu skóry. Diagnostykê mikrobiologiczn¹ wykonywano w Katedrze i Zak³adzie Mikrobiologii i Immunologii PAM. Posiewów dokonywano na standardowych pod³o ach, do identyfikacji gatunków u ywano zestawów API firmy bio-merieux. Antybiotykowra liwoœæ okreœlano metod¹ dyfuzyjno-kr¹ kow¹, na pod³o u Miller- Hintona, wg standardów NCCLS. spp. 3% Staphylococcus aureus 4% Acinetobacter baumannii 5% Proteus mirabilis 6% Klebsiella pneumoniae 12% Pseudomonas aeruginosa 11% Inne 8% Wyniki Rycina 1 przedstawia czêstoœæ izolacji poszczególnych drobnoustrojów uzyskanych w analizowanym okresie z dodatnich badañ mikrobiologicznych. Najczêœciej izolowano pa³eczki Gram-ujemne E. coli (19%) i Enterobacter cloacae (17%). Odsetek zaka eñ wywo³anych przez faecalis wynosi³ 12%, Pseudomonas aeruginosa 11%, Klebsiella pneumoniae 12%. W pojedynczych przypadkach izolowano Staphylococcus aureus, w tym MRSA oraz pozosta³e gatunki pa³eczek Gram-ujemnych: Proteus mirabilis, Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Morganella morganii i gatunki grzybów - spp. i Trichosporon asahii. Rycina 2 pokazuje zró nicowan¹ czêstoœæ wystêpowania poszczególnych drobnoustrojów w kolejnych latach. Gatunki E. coli, E. cloacae, P. aruginosa oraz E. faecalis izolowano w ca³ym analizowanym okresie. WyraŸny wzrost czêstoœci izolacji E. coli zaobserwowano w 03 roku, E. cloacae w 04. W tabeli I przedstawiono szczegó³owo wystêpowanie wszystkich wyizolowanych drobnoustrojów (19 gatunków) w poszczególnych materia³ach. Wiêkszoœæ z nich (16 gatunków) hodowano z moczu, w tym równie szczepy wymienione w tabeli II. Wœród gatunków izolowanych stale w latach 00-06, oprócz szczepów o zachowanej wra liwoœci na antybiotyki i chemioterapeutyki, (co mo e wskazywaæ na ich faecium 3% Escherichia coli 19% Enterobacter cloacae 17% faecalis 12% Rycina 1 Czêstoœæ izolowania poszczególnych drobnoustrojów od biorców przeszczepu nerki w latach Percentage of species isolated between 00 and 06. Tabela I Drobnoustroje izolowane z poszczególnych materia³ów klinicznych. Variability of species isolated from paricular sorts of clinical samples. Mocz Wymaz z miejsca operowanego Jama otrzewnej Krew Escherichia coli Enterobacter cloacae Entercococcus faecalis faecium Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Acinetobacter baumanii Staphyloccocus aureus albicans crusei glabrata Serratia marcescens Citrobacter freundii Morganella morganii Trichosporon asahii Bacteroides fragilis Stenotrophomonas maltophilia BAL pozaszpitalne pochodzenie), stwierdzono równie szczepy wielooporne, zaliczane do drobnoustrojów alarmowych. W tabeli II podano gatunki drobnoustrojów alarmowych hodowane okresowo w poszczególnych la- 180 B. Wojciuk i wsp.

3 Rycina 2 Odsetek izolacji poszczególnych gatunków w latach w (%) Percentage of species isolated in particular years Tabela II Drobnoustroje alarmowe izolowane w kolejnych latach obserwacji Alert pathogens isolated consecutively. Rycina 3 Czêstoœæ uzyskiwania dodatnich wyników z poszczególnych materia³ów klinicznych. Percentage of positive outcomes obtained from particular sorts of clinical samples. P³yn z Jama jamy otrzewnej nej 6% Wymaz z miejsca operow anego 16% Krew 5% Rok E. coli P. aeruginosa E. cloacae Enterococci Drobnoustrój - liczba szczepów 00 P. mirabilis (ESBL+) K. pneumoniae (ESBL+) BAL 2%, S. marcescens (ESBL+) MRSA E. cloacae (AmpC) - 22, w tym (ESBL+) - 10 C. freundii -(ESBL+) 6 K. pneumoniae (ESBL+) -12 E.coli (ESBL+) - 5 Mocz 71% tach. Dominuj¹ wœród nich szczepy, wytwarzaj¹ce beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL): K. pneumoniae, P. mirabilis, Serratia marcescens, C. freundii, E. cloacae, E. coli. W przypadku E. cloacae by³y to szczepy wykazuj¹ce opornoœæ typu AmpC (60% izolatów uzyskanych po roku 03) jak równie posiadaj¹ce ³¹cznie mechanizm opornoœci typu AmpC i ESBL (30% izolatów uzyskanych po roku 03). W przypadku E. coli by³y to szczepy wytwarzaj¹ce ESBL (50% szczepów pochodz¹cych z roku 05) oraz oporne na II generacjê chinolonów (40%). Najczêœciej badanym mikrobiologicznie materia³em u pacjentów po przeszczepieniu nerki by³ mocz, rzadziej pobierano wydzielinê z miejsca operowanego, p³yn z jamy otrzewnej, krew i BAL. Rycina 3 przedstawia odsetek dodatnich posiewów z poszczególnych materia³ów klinicznych- wiêkszoœæ uzyskano z moczu - 71%, nastêpnie z miejsca operowanego - 16%. Na rycinie 4 przedstawiono stosunek wyników dodatnich i ujemnych; uzyskanych z poszczególnych materia³ów klinicznych. We wszystkich materia³ach, z wyj¹tkiem krwi, przewa a³y wyniki dodatnie. Omówienie Zaka enia stanowi¹ drug¹ po ostrym odrzucaniu grupê powik³añ u biorców przeszczepu. Analiza zaka eñ wymaga odpowiedniego poziomu diagnostyki mikrobiologicznej niezbêdnej nie tylko w celu prowadzenia racjonalnej antybiotykoterapii u okreœlonego pacjenta, ale równie w celu kontroli liczby szczepów opornych w œrodowisku szpitalnym. Zgodnie z zaleceniami CDC œrednia liczba badañ mikrobiologicznych w przeliczeniu na pacjenta w szpitalu ponad 600 ³ó kowym powinna wynosiæ 3-5, a na jedno ³ó - ko szpitalne powinno byæ wykonywanych 100 badañ mikrobiologicznych rocznie. Wed³ug danych programu rejestracji zaka- eñ PTZS obejmuj¹cych reprezentatywn¹ próbê 1 szpitali, œrednia liczba badañ mikrobiologicznych wykonywanych rocznie w polskim szpitalu na potrzeby nadzoru wynosi 28. Zaka enie uk³adu moczowego jest najczêstszym powik³aniem infekcyjnym u biorców przeszczepu nerki [9]. Tak e w badaniach w³asnych mocz by³ najczêœciej pobieranym materia³em klinicznym, a odsetek dodatnich wyników posiewów moczu stano mocz; 2-wymaz z miejsca operowanego; 3-treœæ z jamy otrzewnej; 4-krew; 5-BAL wyniki dodatnie wyniki ujemne Rycina 4 Liczba badañ mikrobiologicznych oraz wyników dodatnich uzyskanych z poszczególnych materia- ³ów klinicznych. Number of positive and negative outcomes obtained from particular sorts of clinical samples Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 181

4 wi³ 71% wszystkich badañ dodatnich. Wed³ug danych z literatury uwzglêdniaj¹cych pacjentów z klinicznymi objawami zaka enia, odsetek biorców nerki dotkniêtych ZUM wynosi 30-71% [7,17]. W innych badaniach, gdzie analizowano równie obecnoœæ bezobjawowej bakteriurii wartoœæ ta jest wy sza i wynosi 43-98% [8,18]. Nieco inaczej przedstawia siê problem zaka enia miejsca operowanego. W badaniach w³asnych wymazy z miejsca operowanego, drugiego najczêœciej ocenianego materia³u klinicznego, stanowi³y 16% wykonanych badañ dodatnich. Dane z literatury dotycz¹ce czêstoœci zaka enia miejsca operowanego u pacjentów po przeszczepieniu nerki s¹ ni sze, mieszcz¹ siê w zakresie 0,02-7% [2,17,18,]. Na uwagê zas³uguje kilkuletnia analiza retrospektywna wykonana przez Alangalden i wsp. [2]. Wskazuje ona, e zaka enia miejsca operowanego wœród bakteryjnych powik³añ po przeszczepie nerki wystêpuj¹ g³ównie w okresie pierwszych 6 miesiêcy po operacji. Najczêstszym patogenem odpowiedzialnym za zaka enia u biorców przeszczepu nerki pozostaje E. coli. W analizowanym okresie odsetek szczepów E. coli izolowanych ze wszystkich badanych materia³ów klinicznych wyniós³ 19%. Jest to zgodne z tendencj¹ wskazywan¹ w innych publikacjach % [7,8,17,18]. W patomechanizmie ZUM istotn¹ rolê odgrywaj¹ w³aœciwoœci biologiczne szczepu E. coli zwi¹zane z obecnoœci¹ fimbrii adhezyjnych. Dotyczy to fimbrii P i Dr. Szczepy wytwarzaj¹ce fimbrie Dr statystycznie czêœciej izolowano od pacjentów z populacji generalnej cierpi¹cych na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, natomiast obecnoœæ fimbrii P wykazano wœród szczepów izolowanych od biorców przeszczepu nerki z upoœledzon¹ funkcj¹ graftu [8,22]. Wœród innych patogenów izolowanych z zaka eñ, niezale nie od postaci klinicznej zaka enia, dominowa³y pa³eczki Gramujemne, wœród nich szczepy wykazuj¹ce znaczn¹ opornoœæ na antybiotyki. Szczepy takie mog¹ zasiedlaæ oddzia³, a nawet ca³y szpital powoduj¹c infekcje przebiegaj¹ce endemicznie, a niekiedy w postaci epidemii. Okresowo w oddziale izolowano ró ne gatunki z rodziny Enterobacteriaceae: P. mirabilis, K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, C. freundii produkuj¹ce beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL. Noœnikami genów opornoœci warunkuj¹cych wytwarzanie ESBL s¹ najczêœciej plazmidy, które mog¹ byæ przenoszone nawet pomiêdzy gatunkami odrêbnymi taksonomicznie. Zjawisko to obserwowano w badaniach w³asnych, niemniej wymaga ono potwierdzenia badaniami genetycznymi. W 05 r. produkcjê ESBL stwierdzono równie u E.coli, które dodatkowo wykazywa³y opornoœæ na chinolony II generacji. Opornoœæ na chinolony jest wynikiem mutacji punktowej w DNA chromosomalnym [21] i wyraÿnie koreluje z du ym zu yciem fluorochinolonów w terapii [16,23]. Potwierdzi³y to równie badania w³asne (oparte na danych ze szpitala, do którego nale y badany oddzia³), w których analizowano zale noœci pomiêdzy zu yciem antybiotyków w oddziale a izolacj¹ szczepów opornych [14]. Wiêkszoœæ szczepów E. cloacae bytuj¹cych w analizowanym oddziale wytwarza- ³a enzymy typu AmpC. Powstaj¹ one w wyniku mutacji chromosomalnych w genach regulatorowych i derepresji genu beta-laktamazy. Czêœæ opisywanych szczepów wytwarza³a dodatkowo ESBL, co œwiadczy o nabyciu przenoszonego w œrodowisku plazmidu. Nie jest to jednak mechanizm najbardziej typowy dla tego gatunku [11,15,25]. W pojedynczych przypadkach izolowano równie szczepy P. aeruginosa wra liwe tylko na karbapenemy. Znacz¹c¹ rolê w zaka eniach u chorych z przeszczepion¹ nerk¹ przypisuje siê spp. W wiêkszoœci doniesieñ zajmuj¹ drugie miejsce [7,8,17,18], a wg Alangalden i wsp. [2] stanowi¹ najczêœciej izolowany patogen. W badaniach w³asnych udzia³ spp. w etiologii zaka- eñ w badanej grupie by³ mniejszy, niemniej stwierdzono stopniowy wzrost izolacji spp. (z 6,5% do 21%). Wobec doniesieñ wskazuj¹cych na zaka enia spp. jako czynnik ryzyka odrzucania przeszczepu [5] obserwowany trend wzrostowy mo e mieæ istotne znaczenie. Zaka enia wywo³ane przez S. aureus, w tym równie przez oporne na metycylinê szczepy MRSA, wystêpowa³y w analizowanym materiale w niewielkim odsetku. Dotyczy³y g³ównie zaka enia miejsca operowanego. Pacjenci poddawani immunosupresji, wœród nich biorcy przeszczepu nerki s¹ szczególnie nara eni na infekcje grzybicze, w tym ciê kie grzybice uk³adowe wywo³ane przez gatunki z rodzaju Aspergillus czy Cryptococcus neoformans [1,3,14]. Zaka enia grzybicze zwi¹zane s¹ z wysok¹ œmiertelnoœci¹ maj¹ tak e negatywny wp³yw na prze ycie przeszczepu [1,2]. Dane dotycz¹ce zaka eñ u biorców z potwierdzon¹ laboratoryjnie infekcj¹ grzybicz¹ s¹ rozbie ne, od 28% wg Martinez-Marcos i wsp. [18] do 50% wg innych autorów [24]. W obserwowanej grupie chorych czêstoœæ wystêpowania zaka eñ grzybiczych by³a niewielka. Izolowano g³ównie C. albicans, co wskazuje poœrednio na endogenny charakter zaka enia. Bior¹c jednak pod uwagê niewielk¹ liczbê wykonywanych badañ mikrobiologicznych nie mo na wykluczyæ niedoszacowania udzia³u grzybów w etiologii zaka eñ wœród badanych biorców nerki. Du a zmiennoœæ gatunkowa patogenów izolowanych z zaka eñ u biorców przeszczepu nerki i ich zró nicowana wra liwoœæ na antybiotyki wskazuje na ró ne Ÿród³a zaka eñ, w tym pochodz¹ce z w³asnej flory fizjologicznej, jak równie ze œrodowiska szpitalnego. Niemniej czêsta izolacja tych samych gatunków wykazuj¹cych ten sam mechanizm opornoœci powinna zawsze zwróciæ uwagê mikrobiologów klinicznych i klinicystów jak równie spowodowaæ zacieœnienie wspó³pracy w zakresie kontroli zaka eñ. Potwierdzenie klonalnego szerzenia siê wyselekcjonowanych szczepów szpitalnych wymaga badañ genetycznych, które w obecnej analizie nie by³y wykonane, niemniej wczeœniej publikowane badania w³asne potwierdzi³y wystêpowanie tych samych typów genetycznych P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa, a tak e MRSA w ró nych oddzia³ach danego szpitala. Niektóre typy utrzymywa³y siê w ekosystemie szpitala przez kilka lat [3,12]. Wnioski Biorcy przeszczepu nerki stanowi¹ grupê wysokiego ryzyka zaka eñ, g³ównie uk³adu moczowego. Najczêstszym czynnikiem etiologicznym zaka eñ uk³adu moczowego wœród biorców przeszczepu nerki jest E. coli. Wystêpowanie szczepów o podobnym fenotypie opornoœci na przestrzeni kilku lat wymaga efektywnej wspó³pracy klinicystów z zespo³em ds. zaka eñ szpitalnych. Istnieje potrzeba opracowania jednolitych standardów iloœciowych wiarygodnie oceniaj¹cych liczbê badañ mikrobiologicznych wykonywanych w zak³adzie opieki zdrowotnej jako wystarczaj¹c¹ lub nie. Istnieje potrzeba opracowania standardów mikrobiologicznych w diagnostyce i terapii pacjenta po przeszczepieniu nerki. Piœmiennictwo 1. Abbott K.C., Hypolite I., Poropatich R.K. et al.: Hospitalizations for fungal infections after renal transplantation in the United States. Transpl. Infect. Dis. 01, 3, Alangalden G.J., Thyagarajan R., Gruber S.A. et al.: Infectious complications after renal transplantation: current epidemiology and associated risk factors. Clin. Transplant. 06,, Bennet J.E., Edwards jr J.E., Patterson T.F. et. al.: Mycoses (in) Mandel G., Bennet J.E., Dolin R. (ed.) Mandel's, Bennet's, Douglas' Principles and practice of infectious diseases, Ed. 6, Filadelfia, Wyd. Churchill Livingstone, Bilska I.: Fenotypowa i genotypowa analiza szczepów MRSA izolowanych z regionu Pomorza Zachodniego. Praca na stopieñ doktora nauk medycznych. Szczecin, Wydzia³ Lekarski PAM, Bulanda M., Wójcikowska-Mach J.: Zarys sytuacji epidemiologicznej w zakresie zaka eñ szpitalnych w polskich szpitalach, w latach 1998 i Zaka enia 01, 3, Byrd L.H., Cheigh J.S., Stenzel K.H. et al.: Association between Streptococcus faecalis urinary tract infections and graft rejection in kidney transplantation. Lancet 1978, 2, Chan P.C.K., Cheng I.K.P., Wong K.K. et al.: Urinary tract infections in post-renal transplant patients. Int. Urol. Nephrol. 1990, 22, Chuang P., Parikh C.R., Langone A.: Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers. Clin. Transplant. 05, 19, Durlik M., Meszaros J.: Zaka enia po przeszczepieniu narz¹du lub szpiku (w) Rowiñski W., Wa³aszewski J. (red.) Transplantologia kliniczna., Wyd. 1, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Dzier anowska D., Krzysztoñ J., Pawiñska A.: Kliniczny podzia³ zaka eñ szpitalnych. (w) Dzier anowska D., Jeljaszewicz J. (red.) Zaka enia szpitalne, wyd. 1, Bielsko-Bia³a Wyd. a-medica press, Gamarellon H.: Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended spectrum ß- lactamases (ESBLs). Clin. Microbiol. Infect. 05, 11 (Suppl. 4), Gniadkowski M.: Evolution and epidemiology of extended spectrum ß- lactamases (ESBLs) and ESBLproducing microorganisms. Clin. Microbiol. Infect. 01, 7, Jursa J.: Typy genetyczne oraz wra liwoœæ na antybiotyki szczepów Klebsiella pneumoniae izolowanych od pacjentów z oddzia³u intensywnej terapii chirurgicznej SPSK2 w Szczecinie Adv. Clin. Ex. Med. 01, 10, Jursa-Kulesza J.: Zu ycie antybiotyków a opornoœæ drobnoustrojów na podstawie 9-letniej analizy ZUM 182 B. Wojciuk i wsp.

5 w wybranych oddzia³ach SPSK2 w Szczecinie. Praca na stopieñ doktora nauk medycznych. Szczecin, Wydzia³ Lekarski PAM, Livermore D.M., Williams J.D.: ß- lactams: mode of action and mechanisms of bacterial resistance (in) Lorian V. (ed.) Antibiotics in laboratory medicine., Ed. 4, Nowy Jork, Wyd. Williams and Willkins, Mahamat A., Lavigne J.P., Fabbro-Perray P. et al.: Evolution of fluoroquinolone resistance among Escherichia coli urinary tract isolates from French university hospital: application of the dymamic regression model. Clin. Microbiol. Infect. 05, 11, Mahara B., Bonten H., Van Hooff H. et al.: Infectious complications and antibiotic use in renal transplant recipients during a 1-year follow up. Clin. Microbiol. Infect. 01, 7, Martinez-Marcos F., Cisneros J., Gentil M. et al.: Prospective study of renal transplant infections in 50 consecutive patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994, 13, M¹czyñska I., Giedrys-Kalemba S.: Antibiotic susceptibility and molecular characterisation of Proteus mirabilis isolates in hospitals from the West Pomeranian area of Poland. Pol. J. Microbiol. 07, 56, Rabie N.S., Munschauer C.E., Anil Kumar N.S.: Surgical wound infection in renal transplantation Arch. Surg. 1997, 132, Rice L.B., Bonomo R.A.: Genetic and biochemical mechanisms of bacterial mechanisms to antimicrobial agents (in) Lorian V. (ed.), Antibiotics in laboratory medicine., Ed. 4, Nowy Jork, Wyd. Williams and Willkins, Rice J.C., Peng T., Kuo Y-f. et al.: Renal allograft injury is associated with urinary tract infection caused by Escherichia coli bearing adherence factors. Am. J. Transplant. 06, 6, Robert J., Cambou E., Grenat K. et al.: Trends in quinolones susceptibility of Enterobacteriaceae among inpatients of a large university hospital Clin. Microbiol. Infect. 01, 7, Rubin R.H.: Infectious disease complications of renal transplantation. Kidney Int. 1993, 44, Yu W.L., Cheng K.C., Chi C.J. et al.: Characterisation and molecular epidemiology of extended spectrum ß- lactamases producing Enterobacter cloacae isolated from district teaching hospital. Clin. Microbiol. Infect. 06, 12, 579. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 3 183