,]RODFMH 'UREQRXVWUyM OLF]ED OLF]ED &RDJXODVHQHJDWLYHVWDSK\ORFRFFL 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV 6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV (QWHURFRFFXVVS.OHEVLHOODVS 6HUUDWLDVS

Transkrypt

1 PRZEGL Nr 4 EPIDEMIOL 2004; 58: Wynik posiewów próbek krwi 609 Magdalena Modrzewska, Katarzyna Semczuk, Ewa Gabiñska, Halina Zarêba, Danuta Dzier anowska MIKROBIOLOGICZNA ANALIZA WYNIKÓW POSIEWÓW PRÓBEK KRWI POBRANYCH OD DZIECI Z ODDZIA ÓW: GASTROENTEROLOGII, ONKOLOGII ORAZ DZIENNEGO CHEMIOTERAPII INSTYTUTU POMNIKA-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA W LATACH Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka Kierownik: Danuta Dzier anowska Przedstawiono analizê wyników posiewów próbek krwi pobranych z y³ obwodowych oraz dojœæ centralnych od dzieci hospitalizowanych na oddzia³ach: Gastroenterologii, Onkologii oraz Dziennego Chemioterapii. Zbadano korelacjê pomiêdzy czêstym stosowaniem ró nego rodzaju cewników wewn¹trznaczyniowych a profilem izolowanych z krwi drobnoustrojów. S³owa kluczowe: cewniki wewn¹trznaczyniowe, odcewnikowe zaka enie krwi, posiewy krwi Key words: intravascular catheters, catheter-related bloodstream infections, blood cultures WSTÊP Sepsa jest najczêstsz¹ postaci¹ kliniczn¹ zaka enia bakteryjnego. Czêsto rozwija siê w œrodowisku szpitalnym jako powik³anie towarzysz¹ce chorobie podstawowej. Sepsa szpitalna stanowi oko³o 39% wszystkich zaka eñ krwi. Rozwój inwazyjnych technik diagnostycznych i terapeutycznych sprawia, e populacja chorych obarczonych wysokim ryzykiem wyst¹pienia sepsy stale siê powiêksza. Zaka enia krwi chorych hospitalizowanych zwi¹zane s¹ z wysok¹ œmiertelnoœci¹. Dotyczy to zw³aszcza pacjentów z upoœledzon¹ odpornoœci¹, wczeœniaków oraz chorych po powa nych zabiegach operacyjnych, np. przeszczepach. Dodatkow¹ przyczyn¹ du ej œmiertelnoœci w przypadku sepsy szpitalnej jest charakterystyczna dla œrodowiska szpitalnego wysoka opornoœæ szczepów bakteryjnych na antybiotyki i chemioterapeutyki (1,2). Sepsa rozwija siê w kilku etapach. Pierwszy obejmuje pojawienie siê ogniska zaka enia. W kolejnym drobnoustroje i ich toksyny wysiewane s¹ z ogniska do krwiobiegu w warunkach os³abienia uk³adu odpornoœciowego chorego. Ostatni etap to wtórne, wielonarz¹dowe zmiany wywo³ane namna aniem siê drobnoustrojów, bezpoœrednim wp³ywem na zaka one narz¹dy, a tak e stymulacj¹ uk³adu odpornoœciowego do odpowiedzi komórkowej i humoralnej.

2 M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska 610 Nr 4 Obecne w organizmie chorego ognisko zaka enia (np. zaka ona rana pooperacyjna, odle yna, czy te zaka one narz¹dy wewnêtrzne) stanowi czêsto punkt wyjœcia tzw. sepsy wtórnej. Wysiew bakterii do krwi mo e nast¹piæ równie z zaka onego wszczepionego cia³a obcego (np. protezy zastawkowe lub implanty kostne, drena oœrodkowego uk³adu nerwowego czy kaniule naczyniowe). Umieszczone wewn¹trznaczyniowo cewniki z biomateria³ów s¹ Ÿród³em wiêkszoœci pierwotnych zaka eñ krwi. Szacuje siê, e oko³o 1/3 wszystkich przypadków bakteriemii jest nastêpstwem terapii infuzyjnej (2). Rozwój technik kaniulacji naczyñ z jednej strony znacznie usprawni³ mo liwoœci terapeutyczne szpitala, z drugiej zaœ zwiêkszy³ prawdopodobieñstwo zaka enia krwi pacjenta. Cewniki zak³adane s¹ do y³ obwodowych (zwykle na krótki okres) lub do y³ centralnych (cewniki sta³e, d³ugoczasowe). Stosowane s¹ m.in. do podawania leków, ywienia pozajelitowego, przed³u onej chemioterapii, dializoterapii (3). Czêstoœæ wystêpowania zaka enia zwi¹zanego z drena em naczyñ jest wprost proporcjonalna do czasu utrzymywania cewnika w yle (4). Cewniki naczyniowe ulegaj¹ czêsto kolonizacji patogennymi drobnoustrojami. Zaka enia mog¹ powstaæ w wyniku: ska enia cewnika w czasie jego wprowadzenia do naczynia krwionoœnego, migracji drobnoustrojów skórnych wzd³u zewnêtrznej powierzchni cewnika, ska enia miejsca po³¹czenia cewnika z aparatem do przetoczeñ przez florê ze Ÿród³a egzo- lub endogennego, ska enia p³ynu infuzyjnego, rozsiewu infekcji z rozleg³ego Ÿród³a zaka enia drog¹ krwionoœn¹ (2). W zaka eniach zwi¹zanych z dostêpem do uk³adu ylnego g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ szczepy koagulazoujemnych gronkowców (coagulase negative staphylococci CNS). Celem pracy jest zbadanie korelacji miêdzy czêstym stosowaniem ró nego rodzaju cewników naczyniowych a profilem izolowanych z krwi drobnoustrojów. MATERIA I METODY W latach Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IP-CZD w Warszawie otrzyma³ 749 próbek krwi z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i ywienia oraz 891 próbek krwi pobranych od pacjentów Oddzia³u Onkologii i Dziennego Oddzia³u Chemioterapii. W przypadku podejrzenia infekcji pobierano krew na posiew z cewnika i z obwodu. Do wykrywania drobnoustrojów w próbkach krwi zastosowano automatyczny system BacT/Alert (Bio-Merieux) oraz metodê klasyczn¹ przy u yciu pediatrycznych pod³o y Septi Chek (Becton Dickinson). Próbki krwi przeznaczone do badania w systemie BacT/Alert posiewano do specjalnych pod³o y. Inkubacje prowadzono w aparacie BacT/Alert wed³ug zaleceñ producenta. Izolacjê drobnoustrojów przeprowadzono wysiewaj¹c próbki na pod³o e Columbia agar, agar czekoladowy z dodatkiem bacytracyny (Becton Dickinson) oraz pod³o e Sabourauda. Do pod³o y pediatrycznych Septi Chek dodawano próbki krwi o objêtoœci 1 ml. Wzrost mikroorganizmów widoczny by³ na sta³ych pod³o ach selekcyjnych do³¹czonych do pod³o a namna aj¹cego (Septi Chek Slide). Izolacjê mikroorganizmów przeprowadzano bezpoœrednio z tych pod³o y. Warunki hodowli by³y takie same jak w przypadku metody automatycznej. Identyfikacjê szczepów bakterii przeprowadzono przy pomocy

3 Wynik posiewów próbek krwi Nr manualnych testów komercyjnych API oraz testów stosowanych rutynowo przy diagnostyce mikrobiologicznej. Oznaczenie mechanizmów opornoœci, tj. zdolnoœci wytwarzania b-laktamaz o rozszerzonym profilu substratowym typu ESBL (extended spectrum b-lactamases) i AmpC, wystêpuj¹cych u pa³eczek Gram-ujemnych przeprowadzono wed³ug obowi¹zuj¹cych procedur, z u yciem kr¹ ków bibu³owych (Becton Dickinson) nasyconych odpowiednimi antybiotykami. Do wykrycia mechanizmu opornoœci typu ESBL stosowano kr¹ ki: AMC (amoksycylina/kwas klawulanowy), CAZ (ceftazidim) i CTX (cefotaxime); chromosomalny enzym indukcyjny wykrywano przy pomocy kr¹ ków CAZ i FOX (cefoxitin). Mechanizm ESBL potwierdzano przy pomocy E testów ESBL (AB BIODISK). Opornoœæ na metycylinê u gronkowców oznaczano metod¹ dyfuzyjno-kr¹ kow¹ stosuj¹c kr¹ ek z oksacylin¹ 1µg (Oxoid). Wyniki badañ mikrobiologicznych analizowano przy pomocy laboratoryjnego programu komputerowego L.I.S. Bacteriology (Medisoft). WYNIKI Zbadano 749 próbek krwi pacjentów Oddzia³u Gastroenterologii (OGA; 563 próbki krwi obwodowej i 186 z cewników) oraz 891 próbek z oddzia³ów onkologicznych (OON, ODCH; 697 krwi obwodowej i 186 z cewników). Odsetek wyników dodatnich wynosi³ Ryc. 1. Czêstoœæ wystêpowania bakterii Gram (+), Gram (-) i grzybów w próbkach krwi pochodz¹cych z oddzia³ów: Gastroenterologicznego, Onkologicznego oraz z Oddzia³u Dziennego Chemioterapii Fig. 1. Frequency of the occurrence of Gram-positive, Gram-negative bacteria and fungi in blood cultures obtained from the Gastroenterology, Oncology and Daily Chemotherapy wards

4 M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska 612 Nr 4 Tabela I. Table I. Procentowy udzia³ mikroorganizmów w posiewach krwi pochodz¹cych z Oddzia³u Gastroenterologii Percentage of microorganisms in blood cultures obtained from the Gastroenterology ward 'UREQRXVWUyM,]RODFMH ]NUZLREZRGRZHM ]NUZL]FHZQLND OLF]ED OLF]ED &RDJXODVHQHJDWLYHVWDSK\ORFRFFL 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV 6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV (QWHURFRFFXVVS (VFKHULFKLDFROL.OHEVLHOODVS 6WHQRWURSKRPRQDVPDOWRSKLOLD,QQH &DQGLGD * Inne (krew obwodowa) Streptococcus pneumoniae (2), Corynebacterium sp. (1), Ente rococcus faecalis (2), Micrococcus sp. (1), Enterobacter sp. (3), Citrobacter sp. (2), Neisseria sp. (1). Inne (krew z cewnika) Streptococcus pneumoniae (1), Serratia sp. (1), Enterobacter sp. (4), Pseudomonas aeruginosa (1) w przypadku oddzia³ów onkologicznych 31% (krew pobrana przez cewniki) oraz 21% (krew obwodowa). Dodatnie posiewy próbek krwi pacjentów Oddzia³u Gastroenterologii pobranych przez cewniki siêga³y 28%, a dodatnie posiewy krwi obwodowej 25%. W dodatnich próbkach krwi pobranych z krwi obwodowej dominowa³y bakterie Gramdodatnie (ryc. 1). Widoczny by³ równie du y udzia³ procentowy bakterii Gram-ujemnych oraz grzybów w próbkach krwi (zw³aszcza pobranych przez cewniki) pochodz¹cych z oddzia³ów onkologicznych. Spoœród bakterii Gram-dodatnich najczêœciej izolowano ziarenkowce z rodzaju Staphylococcus (tab. I, tab. II), g³ównie CNS. Liczba izolatów CNS z próbek krwi obwodowej Oddzia³u Gastroenterologii stanowi³a ponad 55.1% wszystkich wyizolowanych szczepów bakteryjnych. S.aureus przewa a³ w próbkach krwi pobranych przez cewniki. Widoczny by³ te dosyæ du y udzia³ procentowy Streptococcus viridans, g³ównie w dodatnich posiewach krwi pobranej przez cewniki na oddzia³ach onkologicznych. Wœród bakterii Gram-ujemnych dominowa³y pa³eczki z rodziny Enterobacteriaceae (E.coli i Klebsiella sp. OGA; Enterobacter sp. i Klebsiella sp. OON). Pa³eczki niefermentuj¹ce by³y reprezentowane g³ównie przez S. maltophilia, izolowane w wiêkszoœci z krwi obwodowej.

5 Wynik posiewów próbek krwi Nr Tabela II. Table II. Procentowy udzia³ mikrorganizmów w posiewach krwi pochodz¹cych z Oddzia³u Onkologii oraz Dziennego Chemioterapii Percentage of microorganisms in blood cultures obtained from the Oncology and Daily Chemotherapy wards,]rodfmh 'UREQRXVWUyM ]NUZLREZRGRZHM ]NUZL]FHZQLND OLF]ED OLF]ED &RDJXODVHQHJDWLYHVWDSK\ORFRFFL 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV 6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV (QWHURFRFFXVVS.OHEVLHOODVS 6HUUDWLDVS (QWHUREDFWHUVS 6WHQRWURSKRPRQDVPDOWRSKLOLD,QQH &DQGLGD * Inne / krew obwodowa / Streptococcus pneumoniae (1), Corynebacterium sp. (1), Micrococcus sp. (5), Escherichia coli (2), Citrobacter sp. (1), Pseudomonas aeruginosa (1), Acinetobacter sp. (3), Aeromonas hydrophilia (5), Neisseria sp. (2), Haemophillus influenzae (1). Inne / krew z cewnika / Citrobacter sp. (1), Pseudomonas aeruginosa (1), Acinetobacter sp. (3), Aeromonas hydrophilia (2) Na Oddziale Gastroenterologii pobrano 50 kompletów próbek krwi (cewnik + obwód). Komplety, w których z obwodu i cewnika wyizolowano identyczne bakterie (cewnik +, obwód +), stanowi³y 16%. Komplety, w których próbka pobrana przez cewnik by³a dodatnia, a próbka krwi obwodowej ujemna, siêga³y 18%. Sytuacja odwrotna (obwód +, cewnik ) wyst¹pi³a w 10% przypadków. Spoœród mikroorganizmów wyizolowanych zarazem z cewnika i krwi obwodowej najwiêkszy procent stanowi³y ziarenkowce z rodzaju Staphylococcus: S.aureus oraz CNS (tab. III). W przypadku cewnik +, obwód najczêœciej izolowano CNS, a w dalszej kolejnoœci Klebsiella sp., Serratia sp. oraz dro d aki. W przypadku odwrotnym równie CNS oraz Streptococcus viridans. Na oddzia³ach onkologicznych pobrano 67 kompletów próbek krwi. Komplety typu cewnik +, obwód + stanowi³y 19,4%. Liczba kompletów cewnik +, obwód wynosi³a 5 (7,4%). Sytuacja odwrotna wyst¹pi³a w 1,5% przypadków. Spoœród mikroorganizmów wyizolowanych zarówno z krwi pobranej przez cewnik, jak i krwi obwodowej, najwiêkszy procent stanowi³y: S.aureus, Enterobacter sp. oraz dro d aki. W przypadku cewnik +,

6 M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska 614 Nr 4 Tabela III. Procentowy udzia³ mikroorganizmów w posiewach sparowanych próbek krwi (cewnik + obwód) pochodz¹cych z oddzia³ów: Gastroenterologii, Onkologii oraz Dziennego Chemioterapii Table III. Percentage of microorganisms in cultures from coupled blood samples (catheter + periphery) obtained from the Gastroenterology, Oncology and Daily Chemotherapy wards.rpsohw\nuzl FHZQLNREZyG,]RODFMH 2*$ 2212'&+ OLF]ED OLF]ED 6DXUHXV &16.OHEVLHOODVS (QWHUREDFWHUVS &HZQLNREZyG (FROL 6HUUDWLDVS $FLQHWREDFWHUVS &DQGLGDVS &16.OHEVLHOODVS &HZQLNREZyG (QWHUREDFWHUVS 6HUUDWLDVS &DQGLGDVS &16 2EZyGFHZQLN 6WUHSWRFRFFXVYLULGDQV obwód najczêœciej izolowano CNS, a w dalszej kolejnoœci Klebsiella sp., Enterobacter sp. oraz dro d aki. W przypadku odwrotnym izolowano jedynie CNS. Wœród gronkowców koagulazo-ujemnych wyizolowanych z dodatnich posiewów krwi du y odsetek stanowi³y szczepy oporne na metycylinê (tab. IV). Gronkowca z³ocistego opornego na metycylinê (MRSA) wyizolowano jedynie z dwu posiewów krwi obwodowej pacjentów Oddzia³u Gastroenterologii, co stanowi³o 1% izolacji. Najwiêkszy odsetek szczepów pa³eczek Gram-ujemnych, opornych na III generacjê cefalosporyn i wytwarzaj¹cych b-laktamazê typu ESBL, wyizolowano z krwi pobranej przez cewniki od dzieci z Oddzia³u Gastroenterologii. Najwiêkszy odsetek pa³eczek Gram-ujemnych (Enterobacter sp.) wy-

7 Wynik posiewów próbek krwi Nr Tabela IV. Table IV. Procentowy udzia³ szczepów opornych w posiewach krwi pochodz¹cych z Oddzia ³ów: Gastroenterologii, Onkologii oraz Dziennego Chemioterapii Percentage of resistant bacteria in blood cultures obtained from the Gastroenterology, Oncology and Daily Chemotherapy wards 'UREQRXVWUyM 2*$ 2212'&+ NUHZ]FHZQLND NUHZ]REZRGX NUHZ]FHZQLND NUHZ]REZRGX / % 6 ( OLF]ED OLF]ED OLF]ED OLF]ED 056$ 056&1 (FROL.OHEVLHOODVS 3DáHF]NL QLHIHUPHQWXM FH (QWHUREDFWHUVS 3DáHF]NL & QLHIHUPHQWXM FH S P $ * MRSA metycylinooporny Staphylococcus aureus; ** MRSCN methicillin-resistant coagulase negative staphylococci oporne na metycylinê gronkowce koagulazo-ujemne; *** ESBL b-laktamaza o rozszerzonym profilu substratowym; **** AmpC chromosomalny enzym indukcyjny. twarzaj¹cych chromosomalny enzym indukcyjny (AmpC) wyizolowano z krwi pobranej przez cewniki od dzieci z oddzia³ów onkologicznych. DYSKUSJA Czynniki etiologiczne sepsy zale ¹ w du ej mierze od Ÿróde³ zaka enia, co jest niejednokrotnie zwi¹zane z chorob¹ podstawow¹ pacjenta. Bakterie z rodzaju Enterococcus, pa³eczki Gram-ujemne oraz dro d aki mog¹ byæ przyczyn¹ zaka eñ krwi pochodz¹cych z zaka eñ uk³adu moczowego, pokarmowego i jamy brzusznej. Sepsy pneumokokowe wywodz¹ siê g³ównie z pozaszpitalnych zapaleñ p³uc lub zapaleñ ucha œrodkowego u dzieci. Zapaleniom opon mózgowo-rdzeniowych towarzyszy czêsto sepsa o tej samej etiologii (np. Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae czy Haemophillus influenzae). U chorych z oparzeniami du ej powierzchni cia³a przyczyn¹ wystêpuj¹cej dosyæ czêsto

8 M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska 616 Nr 4 sepsy s¹ bakterie z rodzaju Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa oraz inne pa³eczki Gram-ujemne (1,5). Widoczny jest równie charakterystyczny profil drobnoustrojów odpowiadaj¹cych za zaka enia krwi w zale noœci od specyfiki oddzia³ów szpitalnych. Na oddzia³ach noworodkowych za zaka enia krwi odpowiada g³ównie CNS, Streptococcus agalactiae oraz Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli (6). Pacjenci oddzia³ów onkologicznych i hematologicznych nara eni s¹ czêsto na zaka enia, których czynnikami etiologicznymi jest ich w³asna flora bakteryjna. Leczenie przeciwnowotworowe predysponuje te do zaka eñ grzybiczych. Wyniki naszych badañ s¹ zgodne z danymi literaturowymi. Widoczny jest du y udzia³ procentowy bakterii Gram-ujemnych (np. E.coli, Enterobacter sp., Klebsiella sp.) w próbkach krwi pochodz¹cych z oddzia³ów onkologicznych (7). Przewlek³a chemioterapia jest jednym z czynników maj¹cych wp³yw na zmianê przepuszczalnoœci œluzówki przewodu pokarmowego, czego wynikiem mo e byæ translokacja bakterii i ich toksyn do krwi. O podobnym mechanizmie mo na domniemywaæ w odniesieniu do Streptococcus viridans wchodz¹cego w sk³ad fizjologicznej flory jamy ustnej który zgodnie z wynikami naszych badañ oraz danymi literaturowymi, jest dosyæ istotnym czynnikiem etiologicznym zaka eñ krwi na oddzia³ach onkologicznych (8,9). Umieszczone wewn¹trznaczyniowo cewniki s¹ Ÿród³em wiêkszoœci pierwotnych zaka- eñ krwi (catheter-related septicaemia CRS). Ocenia siê, e ponad 70% przypadków bakteriemii szpitalnej ma zwi¹zek z obecnoœci¹ cewnika ylnego. Wed³ug danych z nadzoru prowadzonego przez NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) na oddzia³ach intensywnej terapii czêstoœæ wystêpowania pierwotnych zaka eñ krwi jest od dwu do trzydziestu razy wy sza u chorych z cewnikami w y³ach centralnych ni u chorych bez takich cewników (4,10). Analizowane przez nas oddzia³y szpitalne (Gastroenterologiczny i Onkologiczny) wybrane zosta³y celowo ze wzglêdu na mo liwoœæ zbadania korelacji pomiêdzy czêstym stosowaniem ró nego rodzaju cewników wewn¹trznaczyniowych a profilem izolowanych z krwi drobnoustrojów. Zarówno cewniki stosowane do chemioterapii, jak i cewniki do ywienia pozajelitowego s¹ czêstym punktem wyjœcia zaka eñ krwi (powik³ania takie wystêpuj¹ np. u 3-14% chorych ywionych pozajelitowo) (11,12). Do kolonizacji zewnêtrznej powierzchni cewnika dochodzi ju po 24 godzinach od momentu za³o enia, na skutek migracji drobnoustrojów skórnych z okolicy wk³ucia. Wewnêtrzne œwiat³o cewnika kolonizowane jest zwykle póÿniej (po kilku dniach), np. w wyniku zanieczyszczenia podczas manipulacji cewnikiem, b¹dÿ te podczas rozsiewu mikroorganizmów z odleg³ego Ÿród³a zaka enia (3,11,13). Sporadycznie dochodzi do kolonizacji przez bakterie zanieczyszczaj¹ce p³yn infuzyjny. W p³ynach od ywczych podawanych przez cewniki mog¹ rozwijaæ siê pa³eczki Gram-ujemne z rodzaju Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas (3,4). Z uwagi na rodzaj czynnika etiologicznego oraz na fakt, e iloœæ drobnoustrojów we krwi od pocz¹tku jest du a, ta grupa zaka eñ najczêœciej objawia siê w postaci szoku endotoksycznego (2). Wiele badañ retrospektywnych prowadzonych w oœrodkach na ca³ym œwiecie (3,14-17) potwierdza wzrost udzia³u bakterii Gram-dodatnich (g³ównie CNS, ale te Enterococcus sp.) oraz grzybów w zaka eniach krwi. Natomiast udzia³ w zaka eniach niektórych mikroorganizmów, np. S.aureus oraz E.coli, wed³ug danych literaturowych nie uleg³ zmianie w przeci¹gu ostatnich lat. Tendencja ta ma niew¹tpliwy zwi¹zek ze wzrostem czêstoœci u ywania w terapii ró nego rodzaju tworzyw sztucznych, w tym w³aœnie cewników we-

9 Wynik posiewów próbek krwi Nr wn¹trznaczyniowych. Koagulazo-ujemne gronkowce, bêd¹ce g³ównym czynnikiem etiologicznym odcewnikowych zaka eñ krwi, wykszta³ci³y mechanizmy u³atwiaj¹ce kolonizacjê biomateria³ów. Maj¹ zdolnoœæ przylegania do powierzchni tworzyw sztucznych dziêki adhezynom otoczkowym oraz receptorom dla bia³ek zewn¹trzkomórkowej matrix. Osiad³e na powierzchni biomateria³u gronkowce wytwarzaj¹ zewn¹trzkomórkowy œluz, chroni¹cy je przed dzia³aniem antybiotyków i uk³adem odpornoœciowym (18). Równie Candida sp. w obecnoœci pod³o a zawieraj¹cego glukozê mo e produkowaæ œluz (slime), który odgrywa podobn¹ do œluzu gronkowcowego rolê w kolonizacji powierzchni biomateria- ³ów (14). Wed³ug niektórych danych literaturowych najczêstszymi drobnoustrojami wywo³uj¹cymi zaka enia zwi¹zane z obwodowymi naczyniami krwionoœnymi s¹: CNS, gronkowiec z³ocisty, rzadziej grzyby dro d akopodobne i enterokoki. Przyczyn¹ zaka eñ towarzysz¹cych liniom ylnym centralnym s¹ pa³eczki niefermentuj¹ce z rodzaju Acinetobacter, rzadziej Pseudomonas, pa³eczki jelitowe najczêœciej Klebsiella i Enterobacter oraz grzyby Fusarium (2,19). Wyniki naszych badañ czêœciowo koreluj¹ z danymi z literatury. Potwierdzaj¹ miêdzy innymi dominacjê bakterii Gram-dodatnich, a zw³aszcza gronkowca koagulazo-ujemnego (w du ym procencie szczepy metycylinooporne), w dodatnich posiewach krwi. Podkreœlaj¹ te udzia³ gronkowca z³ocistego w patogenezie zaka eñ odcewnikowych. Przedstawione wyniki wskazuj¹ równie na fakt, i obecnoœæ cewników d³ugoczasowych, stosowanych np. do ywienia parenteralnego czy chemioterapii sprzyja zaka eniom grzybiczym. Wed³ug naszych danych, spoœród bakterii Gram-ujemnych za zaka enia krwi odpowiadaj¹ najczêœciej pa³eczki z rodziny Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella sp. oraz Enterobacter sp.), natomiast pa³eczki niefermentuj¹ce reprezentowane g³ównie przez Stenotrophomonas maltophilia odgrywaj¹ mniejsz¹ rolê. Dane z literatury wskazuj¹ na wiêkszy udzia³ pa³eczek niefermentuj¹cych (S.maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani) w etiologii zaka eñ krwi (13,20). Niektóre z tych bakterii, np. Pseudomonas aeruginosa, maj¹ zdolnoœæ wytwarzania zewn¹trzkomórkowego wielocukru u³atwiaj¹cego adhezjê do biomateria³ów (17). We wczeœniejszych pracach prowadzonych w naszym zak³adzie wykazano równie, e dodatni posiew krwi pobranej przez cewnik nie zawsze jest zwi¹zany z odcewnikowym zaka eniem krwi, a mo e œwiadczyæ jedynie o kolonizacji cewnika b¹dÿ te o zanieczyszczeniu próbki. Zgodnie z zaleceniem CDCP (Center for Disease Control and Prevention), dopiero przynajmniej dwukrotne wyhodowanie z krwi tego samego drobnoustroju (ten sam rodzaj i gatunek) mo e œwiadczyæ o wykryciu czynnika etiologicznego bakteriemii. Analiza wyników typowania molekularnego ujawni³a trudnoœæ w interpretacji wyników posiewów krwi w przypadku izolacji CNS. Tylko w nielicznych przypadkach uda³o siê wykazaæ, e wyizolowany CNS jest czynnikiem etiologicznym zaka enia (18). Wed³ug Reimera dodatnie posiewy krwi prawie zawsze (>90%) œwiadcz¹ o infekcji w przypadku izolacji S.aureus, E.coli i innych Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae oraz Candida albicans. Inne mikroorganizmy, takie jak Corynebacterium sp., Bacillus sp. i Propionibacterium acnes, rzadko (<5%) wskazuj¹ na bakteriemiê. Bardziej problematyczne s¹ grupy paciorkowców zieleniej¹cych, enterokoków oraz gronkowców koagulazo-ujemnych, które s¹ zwi¹zane z bakteriemi¹ odpowiednio w 38, 78 i 15 % przypadków (16).

10 M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska 618 Nr 4 W naszych badaniach uzyskano pewne rozbie noœci w wynikach posiewów próbek krwi pobranych jednoczasowo z cewnika i obwodu. Dodatnie wyniki posiewu otrzymane tylko z krwi pobranej z cewnika mog¹ sugerowaæ kolonizacjê, natomiast dodatnie jedynie w przypadku obwodu mog¹ wskazywaæ na wewn¹trzustrojowe Ÿród³o bakteriemii lub te zanieczyszczenie próbki podczas pobierania. Przeprowadzone przez nas analizy wskazuj¹ na fakt, e mikrobiologiczne badania krwi s¹ wartoœciowe tylko w przypadku zachowania obowi¹zuj¹cych procedur. W przeciwnym razie wiêkszoœæ dodatnich posiewów krwi mo e byæ zanieczyszczeniem pochodz¹cym ze skóry (albo mo e œwiadczyæ jedynie o kolonizacji cewnika), które bêdzie b³êdnie uznawane za czynnik etiologiczny zaka enia. Nara a to pacjenta na niepotrzebne leczenie i zwiêksza szansê selekcji szczepów lekoopornych w œrodowisku szpitalnym. Wynik badania mikrobiologicznego krwi musi byæ zatem interpretowany ³¹cznie z obrazem klinicznym zaka enia. WNIOSKI 1. Gram-dodatnie ziarenkowce dominuj¹ w dodatnich posiewach krwi. Bakterie Gramujemne izolowane z dodatnich posiewów krwi reprezentowane s¹ g³ównie przez pa³eczki z rodziny Enterobacteriaceae. 2. Koagulazoujemne gronkowce dominuj¹ w dodatnich posiewach krwi, co jest niejednokrotnie zwi¹zane z kolonizacj¹ cewnika naczyniowego albo zanieczyszczeniem próbki. 3. Obecnoœæ d³ugoczasowych cewników naczyniowych predysponuje do zaka eñ krwi gronkowcem z³ocistym, pa³eczkami Gram-ujemnymi oraz grzybami. M Modrzewska, K Semczuk, E Gabiñska, H Zarêba, D Dzier anowska MICROBIOLOGICAL ANALYSIS OF BLOOD CULTURE OBTAINED FROM CHILDREN HOSPITALIZED AT GASTROENTEROLOGY, ONCOLOGY AND DAILY CHEMOTHERAPY WARDS OF THE CHILDREN`S MEMORIAL HEALTH INSTITUTE IN THE YEARS SUMMARY The aim of the study was to examine correlations between the use of different kinds of intravascular catheters and the type of microorganisms isolated from blood cultures. Blood samples obtained from gastroenterology, oncology and daily chemotherapy wards were examined. The samples were taken from catheter and peripheral blood in situations where blood infection was suspected. In positive blood samples Gram-positive bacteria, especially methycillin-resistant coagulase negative staphylococci, were dominant. Enterobacteriaceae (Klebsiella sp., E.coli, Enterobacter sp.) were the most often isolated among Gram-negative bacteria. The share of Staphylococcus aureus, Gram-negative bacilli and fungi was greater in the case of samples taken from catheters. The domination of CNS is frequently connected with catheter colonisation or contamination of samples. Intravascular catheters predispose to Staphylococcus aureus, Gram-negative rods and fungous infections.

11 Wynik posiewów próbek krwi Nr PIŒMIENNICTWO 1. Dzier anowska D. Antybiotykoterapia praktyczna. Bielsko Bia³a: a-medica press; Bulanda M, Siewierska M, Heczko PB. Postacie (formy) kliniczne zaka eñ szpitalnych. Nowa Medycyna 1998;11: Danone chair monographs: Parenteral nutrition and the surgical patient. 1998;4.2: Dzier anowska D, Jeljaszewicz J. Zaka enia szpitalne. Bielsko Bia³a: a-medica press; Simon C, Stille W. Wstrz¹s septyczny; Leczenie przyczynowe posocznicy. Zaka enia 1999;1: Behrendt J, i in. Wyniki leczenia wczesnej i póÿnej posocznicy u noworodków urodzonych przedwczeœnie. Ped Pol 2003;78: Koehler M, i in. Zaka enia bakteryjne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Przegl Ped 1990;20: Athanasios G, i in. Yield of positive blood cultures in pediatric oncology patients by a new method of blood culture collection. Pediatr Infect Dis J 1996;15: Simon C, Stille W. Zaka enia wywo³ane przez bakterie wzglêdnie chorobotwórcze. Zaka enia 1998;3: Sheteretz RJ. Surveillance for infections associated with vascular catheters. Inf Control Hosp Epidemiol 1996;17: Szczygie³ B. Powik³ania ywienia pozajelitowego zaka enia odcewnikowe, Current Med Liter 2002; Hodge D, Puntis JWL. Diagnosis, prevention, and management of catheter related bloodstream infection during long term parenteral nutrition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87: Fätkenheuer G, i in. Central venous catheter (CVC)-related infections in neutropenic patients. Ann Hematol 2003;82: O'Grady NP, i in. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Pediatrics 2002; Budak A, Filip E, Wodziñski P. Mikrobiologiczna analiza wyników posiewów krwi. Med Doœw Mikrobiol 2002;54: Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev 1997;10: Paragioudaki M, i in. Intravenous catheter infections associated with bacteraemia: a 2-year study in a University Hospital, CMI 2004;10: Pawiñska A, i in. Wykorzystanie metod biologii molekularnej w ocenie podobieñstwa gronkowców koagulazo-ujemnych izolowanych z sekwencyjnych posiewów krwi. Ped Pol 2002;77: Ferretti G, i in. Catheter-related bloodstream infections; Part II: Specific pathogens and prevention, Cancer Control 2003;10: Kindracka A, i in. Bakteriemia u gor¹czkuj¹cych dzieci z chorob¹ nowotworow¹ w okresie neutropenii. Ped Pol 1999;74: Otrzymano: r. Adres autorów: Magdalena Modrzewska Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IP-CZD ul. Dzieci Polskich 20, Warszawa tel. (22) magdamod@wp.pl