Wpływ racjonalnej antybiotykoterapii na lekowrażliwość drobnoustrojów

Transkrypt

1 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Wpływ racjonalnej BYDGOSZCZ antybiotykoterapii na lekowrażliwość drobnoustrojów 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy dr n. med. Joanna Sierzputowska

2 Lekowrażliwość drobnoustrojów Z upływem czasu zmniejsza się skuteczność leków przeciwdrobnoustrojowych: nabywanie przez drobnoustroje mechanizmów oporności (metycylinooporne gronkowce w tym MRSA; ziarniaki Gram (+) oporne na glikopeptydy w tym VRE; wytwarzane przez pałeczki Gram (-) betalaktamazy w tym ESBL, KPC, MBL) multidrug-resistant (MDR) extensive drug-resistant (XDR) pandrug-resistant (PDR)

3 Lekowrażliwość drobnoustrojów We wszystkich szpitalach, a szczególnie w klinicznych, trzeciego poziomu referencji, zwłaszcza w oddziałach intensywnej terapii, coraz częściej wybór opcji terapeutycznej jest problemem: brakuje nowych leków przeciwdrobnoustrojowych omijających nabyte przez drobnoustroje znane już mechanizmy oporności powstają nowe mechanizmy oporności (- KPC), nowe warianty (New Delhi Metalobetalaktamaza NDM) Problem z wykryciem mechanizmów oporności - korekta punktów granicznych oznaczania lekooporności - EUCAST

4 Lekowrażliwość drobnoustrojów globalny charakter problemu lekooporności drobnoustrojów zagadnienie uznane za priorytetowe w obszarze zdrowia publicznego przez szereg organizacji na całym świecie: Światową Organizację Zdrowia, Parlament Europejski, Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) i amerykańskie Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (CDC) Zgodnie z zaleceniami Komisji Europejskiej - wszystkie kraje Unii Europejskiej zobligowane ustalić zasady monitorowania szczepów opornych, istotnych czynników etiologicznych zakażeń, zużycia antybiotyków oraz podejmowania działań w kierunku racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych.

5 Lekowrażliwość drobnoustrojów W Polsce: Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Narodowy Program Ochrony Antybiotyków - ściśle współpracujący z działem Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki Zakażeń pod wspólnym kierunkiem Pani Profesor Walerii Hryniewicz w Narodowym Instytucie Leków Kierunek działania: Racjonalizacja polityki antybiotykowej w całym kraju Racjonalizacja polityki antybiotykowej w szpitalach

6 Racjonalna polityka antybiotykowa - ocena skuteczności Zmniejszenie częstości stosowanych antybiotyków Zmniejszenie wydatków na leki przeciwdrobnoustrojowe Ograniczenie oporności szczepów szpitalnych na antybiotyki Zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych hospitalizacji (biegunki poantybiotykowe o etiologii Clostridium difficile) zmniejszenie ilości zakażeń o etiologii grzybiczej, niskie odsetki szczepów opornych na flukonazol (skutek ograniczenia zużycia leków przeciwgrzybiczych) Zwiększenie skuteczności leczenia

7 Nadużywanie/ nieracjonalne stosowanie antybiotyków zakażenia szpitalne ogniska epidemiczne ogromny problem terapeutyczny i epidemiologiczny, gdy czynnikami etiologicznymi są drobnoustroje wielolekooporne brak wrażliwości na antybiotyki stosowane w terapii empirycznej, wysokie koszty leczenia

8 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy Zespół ds. Antybiotykoterapii działa od 2006 roku opracowano i od 1 stycznia 2007 roku wprowadzono w życie zasady wyboru antybiotyku do terapii empirycznej dla poszczególnych oddziałów Zasady zostały przygotowane na podstawie analizy dużej bazy danych, dzięki systematycznie wzrastającej liczbie miarodajnych badań mikrobiologicznych Jest to niezbędny punkt wyjścia opracowywania jakichkolwiek zasad, zaleceń czy wytycznych dotyczących antybiotykoterapii.

9 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy w szpitalu w roku niewiele ponad 4 posiewy na łóżko w szpitalu w 2011 roku - 27 badań na łóżko w oddziale intensywnej terapii w roku posiewów na łóżko w I półroczu 2012 roku w szpitalu - 12 posiewów na łóżko w oddziale intensywnej terapii w I półroczu 2012 roku posiewów na łóżko Ważne jest również pobieranie materiałów istotnych klinicznie:

10 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy 7,2% 10,2% 4,5% 10,8% dane z 2012 roku 38,5% krew mocz rana pooperacyjna, mat. śródoperacyjny, płyny z jam ciała BAL, bronchoaspirat cewniki naczyniowe 29,0% pozostałe materiały

11 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy co kwartał obligatoryjnie, oraz doraźnie dla dłuższych jednostek czasowych, przygotowywana jest i przekazywana na oddziały analiza drobnoustrojów izolowanych z poszczególnych materiałów i ich wrażliwości na antybiotyki na jej podstawie aktualizowane są zarówno receptariusz szpitalny, jak i dostępność antybiotyków dla poszczególnych oddziałów Pozwala to zwiększyć skuteczność terapii empirycznej oraz zmniejszyć liczbę niepowodzeń terapeutycznych.

12 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy mikrobiolog kliniczny jako członek Zespołu ds. Antybiotykoterapii, codziennie analizuje bieżące wyniki badań mikrobiologicznych gdy izolowane drobnoustroje nie są wrażliwe na antybiotyki dostępne do terapii empirycznej w danym oddziale kontaktuje się z klinicystami w celu ustalenia dalszego postępowania (od 2012 roku) Karta kontroli antybiotykoterapii jaki, jak długo, uzasadnienie od 1 marca 2012 roku mikrobiolog codziennie uczestniczy w obchodzie w Klinicznym Oddziale Intensywnej Terapii Zespół ds. Antybiotykoterapii codziennie służy pomocą lekarzom w interpretacji wyników badań mikrobiologicznych i wyborze optymalnego leczenia przeciwdrobnoustrojowego i lekarze chętnie z takiej pomocy korzystają.

13 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy Co miesiąc jest opracowywana i przekazywana na oddziały mapa mikrobiologiczna drobnoustrojów alarmowych. Pozwala ona ocenić bieżące zagrożenia epidemiologiczne w szpitalu oraz pomaga w podjęciu decyzji o izolacji pacjenta przyjmowanego z innego oddziału. Dwa razy w roku oraz doraźnie w razie potrzeby, przeprowadzane są szkolenia z wszystkimi grupami zawodowymi w szpitalu. Tematyka szkoleń dla lekarzy obejmuje profilaktykę zakażeń szpitalnych, ale również racjonalną antybiotykoterapię, lekowrażliwość drobnoustrojów, mechanizmy oporności na antybiotyki i pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych.

14 Polityka antybiotykowa w 10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy Dwa razy w roku obliczane i analizowane jest zużycie leków przeciwdrobnoustrojowych w szpitalu i poszczególnych oddziałach. Wyniki tej analizy przyczyny i skutki bieżącego zużycia - przedstawiane są w raporcie do Komendanta szpitala i przekazywane Kierownikom Klinik oraz Ordynatorom. Zużycie antybiotyków obliczane jest w dobowych dawkach definiowanych (DDD) w przeliczeniu na 1000 osobodni w celu możliwości porównania wyników w czasie, pomiędzy oddziałami oraz z innymi placówkami. Często dołączana jest też analiza kosztów.

15 Czy racjonalna polityka antybiotykowa wpływa na lekowrażliwość drobnoustrojów? Program ALPAT badanie przeprowadzone w 36 oddziałach intensywnej terapii w Polsce wykazało zależność pomiędzy zużyciem antybiotyków (głównie cefalosporyn III generacji) a izolacją drobnoustrojów z mechanizmami oporności, tzw. drobnoustrojów alarmowych, w tym MRSA, VRE i pałeczek Gram(-) ESBL(+) Fleischer M, Przondo-Mordarska A., Oporność drobnoustrojów wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykoterapia stosowana na oddziałach Intensywnej Terapii. Zakażenia 2006, Tom 6 (2),

16 Porównanie zużycia cefalosporyn III generacji i odsetka szczepów Escherichia coli ESBL(+) (r=0,7;p=0,06) DDD/1000 osobodni 140 Zużycie cefalosporyn III generacji Odsetek szczepów ESBL(+) Liniowy (odsetek szczepów ESBL(+) Liniowy (zużycie cefalosporyn III generacji) 9 % ,5 7,7 6,4 130,4 93,3 80,9 4,3 64,5 46,8 42,6 27,7 0,0 0, ,0 0 Lata

17 Porównanie zużycia imipenemu i odsetka szczepów Pseudomonas aeruginosa wrażliwych na imipenem (r= -0,3; p=0,48) DDD/1000 osobodni Zużycie imipenemu Odsetek szczepów wrażliwych na imipenem Liniowy (odsetek szczepów wrażliwych na imipenem) Liniowy (zużycie imipenemu) ,1 270,5 242, % ,6 61,7 105,1 74,1 166,0 166,6 75,9 72,0 71,9 146,4 75, Lata

18 Porównanie zużycia fluorochinolonów i wrażliwości Pseudomonas aeruginosa na imipenem (r= -0,4; p=0,34) DDD/1000 osobodni Zużycie fluorochinolonów Odsetek szczepów wrażliwych na imipenem Liniowy (odsetek szczepów wrażliwych na imipenem) Liniowy (zużycie fluorochinolonów) 82,1 222,8 223,4 195,9 183,5 % ,6 74,1 75,9 75, ,1 74,5 72,0 71, , Lata

19 Czy racjonalna polityka antybiotykowa wpływa na lekowrażliwość drobnoustrojów? Istnieje wiele czynników wpływających na liczbę czy odsetek szczepów izolowanych z materiału klinicznego i ich lekowrażliwość: Pacjenci hospitalizowani w danym przedziale czasowym Sytuacja epidemiologiczna w szpitalu; ogniska epidemiczne Zależności pomiędzy różnymi grupami antybiotyków i prawdopodobnie wiele innych

20 Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową? średnie zużycie leków przeciwdrobnoustrojowych w Polsce - 43 DDD / 100 osobodni w Europie na próbie 140 szpitali średnie zużycie antybiotyków wyniosło 49,6 DDD / 100 osobodni według innych badań: w Słowenii - 50, w Danii - 69, we Włoszech - 77, w Szwecji - 54, w Holandii 71 DDD / 100 osobodni Sprawozdanie z realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Moduł I: lecznictwo zamknięte/szpitale pilotażowe. Analiza danych ze szpitali pilotażowych. Zużycie antybiotyków. Monitorowanie zakażeń krwi. Monitorowanie punktowe zakażeń i stosowania antybiotyków. Narodowy Instytut Leków. Warszawa wrzesień W naszym szpitalu w latach zużywano od 36,2 do 36,8 DDD / 100 osobodni

21 Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową? W 10 WSK z P, tak jak w innych szpitalach na całym świecie, izolowane są drobnoustroje z mechanizmami oporności. Zwłaszcza duży KOIT i Kliniczny Oddział Paraplegii w ramach Kliniki Rehabilitacji skupiają problemy dotyczące lekooporności drobnoustrojów (pacjenci przyjmowani z innych oddziałów, innych ośrodków, długi czas pobytu) Odsetki szczepów opornych, z nabytymi mechanizmami oporności nieuchronnie narastają monitorujemy, staramy się maksymalne spowolnić to zjawisko oraz ograniczyć rozprzestrzenianie wielolekoopornych drobnoustrojów w oddziałach.

22 Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową?

23 Odsetki szczepów wrażliwych wybranych gatunków drobnoustrojów Drobnoustrój / antybiotyk 10 WSK z P 2010 rok % 10 WSK z P 2012 rok % EARSS-Net Polska % 1 EARSS-Net Max % 1 EARSS-Net Min % 1 Staph. aureus / metycylina Enteroc. faecium / wankomycyna 93% 93% 86,9% 95% 46,6% 100% 100% 91,2% 100% 61% Streptoc.pneumoniae / penicylina E.coli / cefalosp. III gen. Klebs.pneumoniae / cefalosp. III gen. 78% 87% 76% 99,6% 58,3% 94% 98% 89,1% 97% 69,9% 71% 65% 59,1% 98% 21,3% Pseud.aeruginosa / karbapenemy 70% 73% 74,3% 100% 35,4% 1 Aktualny raport (2010 rok) European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARSS-Net)

24 40 Liczba izolowanych szczepów Acinetobacter baumannii z poszczególnych materiałów KOIT, lata krew BAL rana, ropa, j.otrzewna, śródoperacyjne

25 Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową? Wśród grzybów drożdżopodobnych izolowanych od pacjentów oddziałów intensywnej terapii odsetek Candida albicans może stanowić poniżej 60% a C. glabrata dochodzić do 13% Tyczkowska-Sieroń E., Bartoszko-Tyczkowska A., Gaszyński W., Wpływ antybiotykoterapii na zakażenia grzybicze u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. Mikologia Lekarska 2007, 14 (4); W 10 WSK z P grzyby rzadko są czynnikiem etiologicznym zakażenia. Częściej kolonizują pacjentów, zwłaszcza w KOIT. W szpitalu: Candida albicans stanowi 81% grzyby wrażliwe na flukonazol - 91,2% W KOIT C. albicans - 76% grzyby wrażliwe na flukonazol 89%

26 Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową? Czynnik pozwalający ocenić racjonalność antybiotykoterapii - występowanie biegunek o etiologii Clostridium difficile Hryniewicz W., Martirosian G., Ozorowski T., Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Instytut Leków. Warszawa lipiec niewiele szpitali rozpoznaje istniejący problem W naszym szpitalu od kilku lat prowadzona jest diagnostyka w tym kierunku W roku 2011 wykryto toksynę Clostridium difficile w kale u 17 pacjentów. Część z tych pacjentów została przyjęta do szpitala już z zakażeniem nie rozpoznanym w innym szpitalu. W I półroczu 2012 roku toksynę C. difficile wykryto jedynie u 4 pacjentów w tym u dwóch już w momencie przyjęcia do szpitala.

27 Dodatkowa korzyść Po wdrożeniu zasad wyboru antybiotyku do terapii empirycznej koszty leków przeciwdrobnoustrojowych w roku 2007 spadły w stosunku do 2006 roku o około 190 tysięcy złotych. W latach koszty antybiotyków stanowiły od 9,8 do 11% budżetu wszystkich leków. Dane z piśmiennictwa % kosztów antybiotyków w kosztach leków w szpitalach w Polsce Hryniewicz W., Ozorowski T., Szpitalna Polityka Antybiotykowa. Propozycje dla polskich szpitali. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Instytut Leków. Warszawa, 2011.

28 Musimy chronić te antybiotyki, które będziemy jeszcze stosować przez wiele lat - Mogą nam w tym pomóc: Dobra diagnostyka mikrobiologiczna pielęgniarki epidemiologiczne lekarz epidemiolog mikrobiolog specjalista ds. antybiotykoterapii

29 Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Escherichia coli Dziękuję za uwagę Enterobacter cloacae