Antybiotykoterapia okołooperacyjna u noworodków zalecenia i kontrowersje

Transkrypt

1 Antybiotykoterapia okołooperacyjna u noworodków zalecenia i kontrowersje Andrzej Piotrowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

2 Zakażenia u noworodków Wczesne (do 72 godz życia) czynniki etiologiczne pochodzenia matczynego (poród przedwczesny, PROM, zapalenie błon owodniowych, zakażenie układu moczowego, gorączka) Streptoccocus agalatiae (GBS), E.coli, Klebsiella sp. Enterobacter, Listeria monocytogenes najczęściej zakażenia uogólnione lub zapalenie płuc.

3 Zakażenia późne (po 72 godz życia) czynniki etiologiczne ze środowiska w którym znajduje się noworodek czynniki etiologiczne: Staphyloccocus epidermidis (MRSE), Klibsiella sp, Enterobacter, wirusy, grzyby najczęściej zakażenia uogólnione plus zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej zap. płuc, układu moczowego czy zapalenie kości.

4 Patogeny alarmowe wielooporne, wyselekcjonowane szczepy Ich występowanie prowadzi do: - niepowodzeń terapeutycznych, - stosowania leków drogich, z ryzykiem licznych działań niepożądanych.

5 Patogeny alarmowe Staphylococcus aureus (MRSA) i epidermidis (MRSE) Wankomycyno oporne Enterococci (VRE), Wankomycyno oporne Staph. aureus (VISA) Gram-ujemne pał. wytwarzające ESBL i ampc Gram-ujemne pałeczki oporne na karbapenemy.

6 Nadużywanie antybiotyków Cefalosporyny I I I g e n e r a c j i E S B L (K l e b s i e l l a, E. c o l i ) Enterobacter Karbapenemy A c i n e t o b a c t e r, P s e u d o m o n a s X a n t o m o n a s M R S E; Enterokoki, Clostridium Wankomycyna Paciorkowce oporne na wankomycynę ( V R E )

7 Najczęstsze stereotypy Pacjent nie może mieć infekcji, bo jest obstawiony antybiotykami Pacjent musi otrzymywać antybiotyk, bo jest zaintubowany i ma założone wkłucie centralne Należy stosować dalej antybiotyk, bo pacjent się poprawił po jego włączeniu.

8 Zasady polityki antybiotykowej Isaacs D Arch Dis Child. Jan Rozpoczęcie kuracji w momencie podejrzenia infekcji Odstawianie antybiotyków natychmiast po jej wykluczeniu Ograniczenie do terapii celowanej Unikanie profilaktyki antybiotykowej

9 Restrykcja Odstawienie antybiotyków do 72 godz, gdy ustępują objawy, markery infekcji są ujemne i brak jest wzrostu bakterii Cel ograniczenie rozwoju szczepów wieloopornych i immunosupresji

10 Antybiotyk a pacjent Noworodki urodzone o czasie bez obciążonego wywiadu, operowane w 1 dobie życia z powodu wady Noworodki z obciążonym wywiadem położniczym ze strony matki (PROM, zakażenie dróg moczowych, szew szyjkowy itp.) Noworodki przedwcześnie urodzone (zwłaszcza VLBW) Noworodki operowane w późniejszym okresie

11

12 Podawanie antybiotyku > 5 dni Rozpoczęcie w 1 dobie po urodzeniu Ujemne posiewy Wzrost ryzyka NEC.

13 Profilaktyka w neonatologii JEDYNE wskazanie ophtalmia neonatorum wywołana przez N. gonorrhoeae Dopuszczalne użycie kropli lub maści z tetracykliną, erytromycyną (zamiast 1% AgNO 3 )

14 Profilaktyka w neonatologii- c.d. Do rozważenia Kolistyna przy epidemicznym zachorowaniu na E. coli Penicylina przy epidemii wywołanej Streptokoki gr A Ceftraxon 1 dawka u noworodka matki z nieleczoną rzeżączką

15 Antybiotyki a redukcja kolonizacji Lancet 2000 Mar 8, 355: Badania w II oddziałach NICU Początkowe: a/ Penicylina G + Tobramycyna vs b/ Amoxycylina + cefotaksym 18-krotne zmniejszenie ryzyka kolonizacji przy reżimie a E Man P, Verhoeven BA i wsp.

16 Podział operacji wg CDC Czyste pole operacyjne nie kontaktuje się ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i moczowo-płciowego Czyste-zanieczyszczone układ oddechowy, pokarmowy, moczowy są otwierane w sposób kontrolowany Zanieczyszczone dochodzi do naruszenia sterylności np. wyciek treści jelitowych Brudne obecne są tkanki martwicze, toczy się proces zapalny, czynnik etiologiczny zakażenia jest w polu operacyjnym

17 Przykłady Czyste przepuklina pachwinowa, skręt jądra, torbiel jajnika przerostowe zwężenie odźwiernika Czyste-zanieczyszczone wady nerek, niedokonany zwrot jelit, niedrożność XII-cy Zanieczyszczone atrezja przełyku, wytrzewienie, izolowane perforacje przewodu pokarmowego, przepuklina przeponowa Brudne NEC

18 Propozycje antybiotykoterapii (Ichikawa S. i wsp. J Ped Surg 2007;42: ) Czyste Cefazolin, Unasyn, Ampicylina, (Wankomycyna) Czyste-zanieczyszczone Wady nerek: Cefazolin, Przewód pokarmowy: Tazocin, ew. sama Piperacylina Zanieczyszczone zarośnięcie przełyku: Unasyn, Ampicylina wady przewodu pokarmowego: Cefal III g + Amikin Brudne NEC: indywidualnie w zależności od stanu pacjenta

19 Czyste Czas stosowania antybiotyku (Ichikawa S. i wsp. J Ped Surg 2007;42: ) 1 dawka przed zabiegiem operacyjnym Czyste-zanieczyszczone 1 dawka przed zabiegiem operacyjnym, powtórzona gdy zabieg >3 godz Zanieczyszczone leczenie przed- w czasie i po zabiegu operacyjnym długość leczenia od 1-3 dni w zależności od ciężkości zabiegu Brudne indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i wyników badań

20 Czas podaży pierwszej dawki Dawka powinna gwarantować stężenie antybiotyku w sur. w czasie operacji > MIC dla potencjalnych czynników zakażenia Optymalnie pierwsza dawka powinna być podana do godziny przed operacją Vancomycynę należy podać 2 godziny przed zabiegiem Ichikawa S. i wsp. J Ped Surg 2007;42:

21 Do 24 godz 1-3 dni 3-5 dni > 5 dni Przepuklina przeponowa Niedrożność jel. ci. Gastroschisis

22 Pylorostenoza

23 Gastroschisis

24

25 Profilaktyka przy kaniulach pepkowych?

26 Dren opłucnowy nie jest wskazaniem do stosowania antybiotyku

27 Tylko ew. kaniulacja

28 Czas leczenia zapalenia płuc Dzięki seryjnemu oznaczeniu wartości CRP czas terapii może wynosić zaledwie 3-4 dni Ehl S, Gering B, Bartman, Hogel J, Pohlandt F. Pediatrics 1997; 99:

29 Jak wzrasta oporność na antybiotyki vs1998 Hospital de Clinicas Jose de San Martin Pseudomonas aeruginosa Na imipenem - z 15 do 68% Na ciprofloxacynę - z 31 do 66 % Na amikacynę - z 23 do 60 % Na ceftazydym - z 8 do 28 % (p < 0.05) Rodri guez CH, Juarez J i wsp. : Medicina (B Aires). 2003;63:21-7

30

31 Surgical site infections in neonates and infants: is antibiotic prophylaxis needed for longer than 24 h? Vu LT, Vittinghoff E, Nobuhara KK i wsp. Pediatr. Surg. Int. - June 1, 2014; 30 (6); W czystych i czystych zakażonych operacjach podaż antybiotyku > 24 godz, nie wpłynęło na redukcję zakażeń