OCENA STOPNIA WRAŻLIWOŚCI NA AMINOGLIKOZYDY SZCZEPÓW BAKTERYJNYCH IZOLOWANYCH OD CHORYCH Z ZAKAŻENIAMI UKŁADOWYMI I UOGÓLNIONYMI.

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 8, 6: 5-4 Beata Kowalska - Krochmal, Izabela Dolna, Agata Dobosz, Ewa Wrzyszcz, Grażyna Gościniak OCENA STOPNIA WRAŻLIWOŚCI NA AMINOGLIKOZYDY SZCZEPÓW BAKTERYJNYCH IZOLOWANYCH OD CHORYCH Z ZAKAŻENIAMI UKŁADOWYMI I UOGÓLNIONYMI. Katedra i Zakład Mikrobiologii AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. nauk med. G. Gościniak prof. nadzw. Zbadano wrażliwość na antybiotyki aminoglikozydowe, z określeniem wartości MIC, wybranych szczepów bakteryjnych izolowanych w okresie od..7 do.4.8 od chorych hospitalizowanych w różnych oddziałach klinik wrocławskich. Wśród badanych szczepów było 96 pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, w tym 9 ESBL(+), 74 pałeczki niefermentujące, w tym szczepów opornych na karbapenemy i szczepów S.aureus, w tym MRSA. Narastająca oporność na antybiotyki patogenów odpowiedzialnych za zakażenia na oddziałach szpitalnych stwarza konieczność stałego monitorowania lekowrażliwości. Aminoglikozydy, z uwagi na cenne właściwości takie jak silne działanie bakteriobójcze, efekt poantybiotykowy i szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego stanowią, pomimo oto- i nefrotoksyczności, ważną opcję terapeutyczną ciężkich zakażeń. Stosowane są zwłaszcza w terapii skojarzonej w połączeniu np. z antybiotykami beta-laktamowymi czy fluorochinolonami. Ocena lekowrażliwości z oznaczeniem wartości MIC może stanowić cenną wskazówkę do prognozowania skuteczności klinicznej. Efekt terapeutyczny aminoglikozydów może być osiągnięty jeżeli wartość stężenia maksymalnego uzyskiwanego w surowicy przekracza co najmniej -krotnie wartość MIC. Im niższa wartość MIC tym większa szansa na powodzenie terapii. Podjęte badania miały na celu ocenę stopnia wrażliwości na aminoglikozydy szczepów bakteryjnych pochodzących z zakażeń uogólnionych i układowych oraz ustalenie wzorów oporności, w tym dla wielolekoopornych pałeczek ESBL (+) z rodziny Enterobacteriaceae i karbapenemoopornych pałeczek niefermentujących. MATERIAŁ I METODY Przedmiotem badań były szczepy bakteryjne (n=) izolowane z próbek różnego materiału klinicznego (krew, wydzielina z dróg oddechowych, ropa i wymazy z ran oraz mocz) od chorych leczonych w różnych oddziałach Akademickiego Szpitala Klinicznego

2 6 B. Kowalska-Krochmal i inni Nr i Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr. Szczepy te pochodziły od chorych z zakażeniami układowymi i uogólnionymi. W grupie badanych szczepów było 96 szczepów z rodziny Enterobacteriaceae w tym 9 Escherichia coli, pałeczek z rodzaju Klebsiella, 7 z rodzaju Enterobacter, z rodzaju Citrobacter, 9 z rodzaju Serratia; 74 szczepy pałeczek niefermentujących, w tym 4 Pseudomonas aeruginosa, i 4 Acinetobacter sp. oraz szczepów Staphylococcus aureus. Badane szczepy zostały wyhodowane i zidentyfikowane w Laboratorium Mikrobiologicznym Akademickiego Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu i Specjalistycznej Pracowni Mikrobiologicznej Fundacji Akademii Medycznej - MicroFAM we Wrocławiu. Badanie wrażliwości na aminoglikozydy wykonano metodą seryjnych rozcieńczeń w podłożu stałym (podłoże Mueller Hintona firmy Becton Dickinson) zgodnie z wytycznymi CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute). Do badań stosowano gentamicynę, netilmicynę i amikacynę (w substancji firmy Sigma) w zakresach stężeń,5-56μg/ml. Szczepy o zmniejszonej wrażliwości zaliczono do grupy opornych. WYNIKI Spośród badanych izolatów 6% pochodziło z krwi, a 9% - z dróg oddechowych; pozostałe % z wymazów z ran, ropy, wymazów z okolicy wkłucia, moczu, i płynu mózgowo-rdzeniowego. Szczepy izolowane od dorosłych (n=) stanowiły 66% ogólnej puli badanych szczepów i najczęściej pochodziły od chorych leczonych na OIT- 64%. Szczepy wyosobnione od dzieci (n=68) pochodziły głównie od pacjentów Kliniki Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej 49%, w mniejszym odsetku od noworodków z Kliniki Neonatologii %; a od dzieci z OIT pochodziło zaledwie %. Wśród szczepów izolowanych od dorosłych największą grupą stanowiły pałeczki niefermentujące z rodzaju Acinetobacter 6% i pałeczki Pseudomonas aeruginosa 8%. Spośród szczepów wyosobnionych od Tabela I. Porównanie wrażliwości na gentamicynę, netilmicynę, amikacynę szczepów (n=) izolowanych od dorosłych i od dzieci Nazwa szczepu Liczba szczepów badanych (n) Dorośli GM NET AN Liczba szczepów badanych (n) Dzieci GM NET AN % % % % % % Staphylococcus aureus Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae ogółem: Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter, Citrobacter, Serratia Pałeczki niefermentujące ogółem: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp

3 Nr Wrażliwość na aminoglikozydy bakterii izolowanych od chorych 7 dzieci dominowały pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae a zwłaszcza Escherichia coli 7% i pałeczki z grupy Enterobacter sp. Citrobacter sp. Serratia sp. %. Zestawienie wrażliwości badanych szczepów na gentamicynę, netilmicynę i amikacynę przedstawiono w tabeli I, oddzielnie dla szczepów izolowanych od dorosłych i od dzieci; wzory oporności na aminoglikozydy umieszczono w tabeli II. W grupie szczepów S. aureus wyosobnionych od dorosłych jeden szczep był oporny na gentamicynę, co oznacza oporność na pozostałe aminoglikozydy bez względu na wynik wrażliwości. Był to jeden z dwóch izolowanych szczepów MRSA, drugi z nich okazał się wrażliwy na aminoglikozydy. Wszystkie szczepy S.aureus (n=) pochodzące od dzieci były wrażliwe na aminoglikozydy i nie stwierdzono wśród nich szczepów MRSA. W grupie pałeczek E. coli szczepy oporne na aminoglikozydy pochodziły wyłącznie od dzieci. Spośród 9 szczepów E. coli wyosobnionych od dzieci wytwarzały β - laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESβL); jeden z nich był oporny na trzy aminoglikozydy (GM R NET S AN R ), drugi oporny na gentamicynę i netilmicynę a wrażliwy na amikacynę (GM R NET R AN S ), i trzeci wrażliwy na gentamicynę i oporny na netilmicynę i amikacynę (GM S NET R AN R ). W grupie pałeczek z rodzaju Klebsiella stwierdzono wśród szczepów pochodzących od dorosłych oporne na gentamicynę i po oporne na netilmicynę i amikacynę, podczas gdy wśród 8 izolowanych od dzieci tylko po jednym opornym na gentamicynę, netilmicynę i amikacynę. Odnotowano 5 szczepów ESβL (+) w tym od dorosłych, z nich o fenotypie GM R NET R AN R, i - GM R NET S AN S, oraz od dzieci, jeden oporny a drugi wrażliwy na wszystkie trzy aminoglikozydy. W grupie szczepów z rodzajów Enterobacter (n=7), Citrobacter (n=) i Serratia izolowanych od dorosłych (n=4) 5% było wrażliwych na gentamicynę i netilmicynę oraz 59% na amikacynę; podczas gdy wśród 5 izolatów pochodzących od dzieci, w tym 9 szczepów Enterobacter, Citrobacter i 5 Serratia odsetek szczepów wrażliwych na ww. aminoglikozydy wynosił odpowiednio 87, 8 i. Spośród izolowanych od dorosłych odnotowano 8 szczepów ESβL(+) z rodzaju Enterobacter i z rodzaju Serratia 6 szczepów było równocześnie opornych na wszystkie aminoglikozydy, inne charakteryzowały się wrażliwością na amikacynę, a jeden szczep okazał się wrażliwy na aminoglikozydy. W grupie szczepów nie wytwarzających β laktamazy typu ESβL okazały się oporne na aminoglikozydy. Spośród szczepów izolowanych od dzieci szczepy były ESβL (+), jeden okazał się wrażliwy, a drugi oporny na trzy aminoglikozydy. W grupie 4 szczepów P. aeruginosa izolowanych od dorosłych wrażliwość na aminoglikozydy wynosiła od 6% na gentamicynę do 79% na amikacynę, natomiast z szczepów pochodzących od dzieci połowa była wrażliwa na gentamicynę i netilmicynę i 7% na amikacynę. Ogółem wśród 4 szczepów P. aeruginosa było opornych na karbapenemy; wrażliwość na aminoglikozydy stwierdzono u szczepów w tym u 9 o fenotypie IPM R MEM R i u - IPM R MEM S, a równoczesną oporność na badane aminoglikozydy odpowiednio u 7, w tym u 6 o fenotypie IPM R MEM R. Pałeczki z rodzaju Acinetobacter pochodziły głównie od dorosłych - 4/4 badanych i były najbardziej oporne na aminoglikozydy spośród wszystkich badanych szczepów; odsetek szczepów wrażliwych wynosił od na amikacynę do 59 na netilmicynę. Ogółem w grupie 4 izolowanych szczepów Acinetobacter sp. 9 było karbapenemoopornych; równoczesną wrażliwość stwierdzono u 8 szczepów, oporność na aminoglikozydy u,

4 8 B. Kowalska-Krochmal i inni Nr Tabela II. Wzory oporności na gentamicynę, netilmicynę, amikacynę badanych szczepów bakteryjnych. Nazwa szczepu Enterobacteriaceae ogółem szczepy ESBL (+) E. coli ogółem E. coli ESBL (+) Klebsiella sp. ogółem Klebsiella ESBL (+) Enterobacter sp., Citrobacter sp. I Serratia sp. Enterobacter sp. ESBL (+) Serratia sp. ESBL (+) Pałeczki niefermentujące ogółem szczepy IPM R MEM R szczepy IPM s MEM R szczepy IPM R MEM s Pseudomonas aeruginosa ogółem szczepy IPM R MEM R szczepy IPM R MEM s Acinetobacter sp. ogółem szczepy IPM R MEM R szczepy IPM s MEM R Liczba (n) Wzory oporności GM S NET S AN S GM S NET S AN R GM R NET S AN S GM S NET R AN S GM S NET R AN R GM R NET R AN S GM R NET S AN R GM R NET R AN R

5 Ryc. Porównanie wrażliwości ma gentamicyne, netilmicynę i amikacynę Nr szczepów Wrażliwość izolowanych na aminoglikozydy z krwi (a S.aureus, bakterii b izolowanych pałeczki z rodziny chorych 9 Enterobacteriaceae, c pałeczki niefermentujące). a) % wrażliwości Gentamicyna Netilmicyna Amikacyna S. aureus b) % wrażliwości pałeczki Enterobacteriaceae ogółem E.coli Klebsiella spp. Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. Gentamicyna Netilmicyna Amikacyna c) % wrażliwości pałeczki niefermentujące ogółem P. aeruginosa Acinetobacter spp. Gentamicyna Netilmicyna Amikacyna Ryc. Porównanie wrażliwości ma gentamicyne, netilmicynę i amikacynę szczepów izolowanych z krwi (a S.aureus, b pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, c pałeczki niefermentujące).

6 B. Kowalska-Krochmal i inni Nr w tym u o fenotypie IPM R MEM R ; dwa inne częste wzory oporności na aminoglikozydy to GM S NET S AN R (7 szczepów, w tym IPM S MEM R i IPM R MEM R - ) i GM R NET S AN R (odpowiednio 7, i ). Porównano wrażliwość na aminoglikozydy 6 grup badanych szczepów w oparciu o wielkość wartości MIC odpowiednio 5 i 9% populacji tych szczepów (Tabela III). Wartość MIC 5 wszystkich aminoglikozydów była najwyższa dla szczepów Acinetobacter sp. (8-), a najniższa w przypadku gentamicyny dla S. aureus (,5), netilmicyny S. aureus (,5) i Klebsiella sp. (,5), i amikacyny Klebsiella sp. (,5). Wartość MIC 9 dla 4 grup badanych szczepów poza S.aureus i E.coli przekraczała 56, z wyjątkiem amikacyny dla P.aeruginosa i Acinetobacter sp Ze względu na znaczny udział w puli badanych szczepów bakterii izolowanych z krwi oddzielnie przedstawiono w postaci ryciny (Ryc.) wrażliwość tych szczepów na trzy aminoglikozydy (łącznie szczepy od dorosłych i od dzieci). Ogółem pałeczki z rodziny Enterobacteriace były w większym odsetku wrażliwe na aminoglikozydy niż pałeczki niefermentujace. Spośród Enterobacteriaceae szczepy z grupy Enterobacter sp., Citrobacter sp. i Serratia sp. były bardziej oporne zwłaszcza na gentamicynę i netilmicynę niż E. coli i Klebsiella sp., spośród pałeczek Acinetobacter sp. były w większym odsetku oporne na gentamicynę i amikacynę niż P. aeruginosa. DYSKUSJA Wielolekooporne szpitalne szczepy pałeczek czy gronkowców, często krzyżowo oporne także na antybiotyki aminoglikozydowe stanowią poważny problem terapeutyczny. W badanej puli drobnoustrojów wykryto szczepy wielolekooporne, w tym 9 ESβL (+) pałeczek Gram-ujemnych, opornych na karbapenemy (w tym na imipenem i meropenem, tylko na imipenem i 7 na meropenem) i szczepy MRSA. Szczepy ESβL (+) pochodziły najczęściej od chorych z oddziałów: intensywnej terapii, hematologicznych, nefrologicznych i patologii noworodka; szczepów było izolowanych z krwi. Największą grupę stanowiły pałeczki z rodzaju Enterobacter ( szczepów na 9 ESβL (+)). Pałeczki ESβL (+) charakteryzowały się krzyżową opornością na aminoglikozydy i aż spośród 9 szczepów było opornych na trzy antybiotyki, a 5 na z nich; tylko szczep K. pneumoniae pozostał wrażliwy na aminoglikozydy. Równoczesna oporność na beta-laktamy, uwarunkowana produkcją enzymów o rozszerzonym zakresie działania, i aminoglikozydy jest wynikiem plazmidowej lokalizacji genów oporności (). Karbapenemooporne szczepy P. aeruginosa (/4) jak i Acinetobacter sp. (/4) były znacznie rzadziej niż szczepy ESβL (+) oporne na aminoglikozydy W grupie opornych na karbapenemy szczepów P. aeruginosa tylko 6 wykazywało krzyżową oporność na trzy aminoglikozydy, a w grupie szczepów Acinetobacter sp. nie było tego fenotypu oporności. Mogłoby to sugerować możliwość zastosowania aminoglikozydów w terapii zakażeń wywołanych przez oporne na karbapenemy szczepy pałeczek niefermentujących. Jednakże wyniki wrażliwości na aminoglikozydy ogółu izolowanych pałeczek z rodzaju Acinetobacter (tylko 8 szczepów wrażliwych na wszystkie aminoglikozydy) wskazywałyby raczej na ograniczone znaczenie aminoglikozydów w leczeniu zakażeń o tej etiologii. Natomiast w terapii zakażeń wywołanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae nie

7 Nr Wrażliwość na aminoglikozydy bakterii izolowanych od chorych Tabela III. Wartości MIC gentamicyny, netilmicyny i amikacyny badanych szczepów bakteryjnych Nazwa szczepu Liczba (n) GM NET AN Zakres MIC MIC 5 MIC 9 Zakres MIC MIC 5 MIC 9 Zakres MIC 5 MIC 9 MIC Staphylococcus aureus,5 - >56,5,5,5- >56,5,5,5-,, 8, Escherichia coli 9,5->56, 4,,5->56,5 6,,5->,, 4, Klebsiella sp.,5->56,5 >56,5->56,5 >56,5->56,5 >56 Enterobacter sp. Citrobacter sp. 7,5->56,5 >56,5->56,5 >56,5->56, >56 Serratia sp. Pseudomonas aeruginosa 4,5->56 4, >56,5->56, >56,->56 4, 64, Acinetobacter sp. 4,5->56 8, >56,5->56 4, >56,5->56, 64,

8 B. Kowalska-Krochmal i inni Nr wytwarzające beta-laktamaz typu ESBL aminoglikozydy wydają się dobrą opcją terapeutyczną z uwagi na duży odsetek szczepów wrażliwych (powyżej 85%). Można przypuszczać, że krzyżowa oporność na karbapenemy i aminoglikozydy może być uwarunkowana m.in. mechanizmem aktywnego wypompowywania antybiotyku z komórki (efflux pump), który powoduje usuwanie obu grup antybiotyków (,4). Jednakże wysoki stopień oporności na aminoglikozydy (MIC 6 - >56) sugeruje współudział innych mechanizmów jak np. syntezy enzymów modyfikujących, najczęściej odpowiedzialnych za oporność bakterii na aminoglikozydy. Z badań własnych wynika, że w grupie szczepów opornych najczęściej obserwowano równoczesną oporność na wszystkie trzy amonoglikozydy oraz oporność na gentamicynę i netilmicynę przy zachowanej wrażliwości na amikacynę, a u pałeczek z rodzaju Acinetobacter również oporność na amikacynę przy zachowanej wrażliwości na dwa pozostałe. Pierwszy z omawianych wzorów oporności może być uwarunkowany produkcją enzymów z grupy acetylotransferaz, tj. AAC(6 )-IV- enzymu modyfikującego gentamicynę, tobramycynę, netilmicynę i amikacynę u pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, bądź też jest wynikiem skojarzonego działania co najmniej dwóch enzymów, zazwyczaj AAC()-II (fenotyp oporności na GM, NN, NET,KN) i AAC(6 )-I (NN, NET,AN, KN) lub też AAC(6 )-I i ANT( )-I (GM,NN,KN), zarówno u pałeczek Enterobacteriaceae jak i pałeczek niefermentujących; ale także może być uwarunkowany zmniejszoną przepuszczalnością ściany komórkowej (5,6,8). Drugi z omawianych wzorów oporności tj. fenotyp GM R NET R AN S, może być związany z produkcją acetylotransferaz tj. AAC()-II (GM, NN NET, KN) lub AAC()-IV (GM, NN NET, KN, N) u pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, bądź AAC (6 )-II (GM, NN NET, KN, N) u pałeczek niefermentujących (8,). Fenotyp oporności GM S NET S AN R u 7 szczepów Acinetobacter sp. może być uwarunkowany syntezą enzymu AAC( )- VIa lub IIIa (KN, N, AN, I), a fenotyp GM R NET S AN R odnotowany u 7 innych szczepów skojarzonym działaniem co najmniej dwóch enzymów np. AAC () I (fenotyp oporności tylko na GM) i APH( )-IIIa lub Ivb (8, 9). Obserwowane zjawisko narastania oporności bakterii na antybiotyki, w tym na aminoglikozydy (,7 ) powinno skłaniać do działań ograniczających nieracjonalne stosowanie leków przeciwbakteryjnych tj. monitorowania wrażliwości bakterii na antybiotyki, identyfikowania mechanizmów oporności, właściwej interpretacji uzyskanych wyników w odniesieniu do farmakokinetyki leku i stanu klinicznego pacjenta. Rutynowo wykonywane badania lekowrażliwości nie dają informacji o stopniu wrażliwości czy oporności wyrażonej wartością MIC, parametru ważnego do przewidywania klinicznej skuteczności zastosowanej terapii. Uważa się, że antybiotyki aminoglikozydowe mogą być skuteczne wtedy gdy wartość Cmax / MIC wynosi co najmniej. Im niższe wartości MIC dla szczepów wrażliwych tym łatwiej spełnić ten warunek i zwiększyć szansę na eradykację patogenu. W badaniach własnych stwierdzono istotne różnice w rozkładzie wartości MIC dla wrażliwych szczepów z rodziny Enterobacteriaceae i pałeczek niefermentujących. Wartości MIC gentamicyny dla większości pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae mieściły się w granicach,5 -, μg/ml, a dla pałeczek niefermentujących, w tym szczególnie dla P.aeruginosa, - 4, μg/ml, MIC netilmicyny wynosiły odpowiednio,5,5 μg/ml i,5 -, μg/ml, MIC amikacyny,5, μg/ml i -6 μg/ml. Świadczy to o większej aktywności aminoglikozydów wobec pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae i może zwiększać szansę powodzenia terapii aminoglikozydami zakażeń wywołanych przez te pałeczki.

9 Nr Wrażliwość na aminoglikozydy bakterii izolowanych od chorych Metoda seryjnych rozcieńczeń pozwalająca na ocenę stopnia wrażliwości badanych szczepów, w połączeniu z innymi parametrami, ułatwia prognozowanie skuteczności terapii przeciwbakteryjnej. Powinna być ona częściej stosowana w diagnostyce mikrobiologicznej, a uzyskana wartość MIC częściej wykorzystywana do właściwego wyboru antybiotyku i optymalnej jego dawki. Beata Kowalska - Krochmal, Izabela Dolna, Agata Dobosz, Ewa Wrzyszcz, Grażyna Gościniak ESTIMATION OF LEVEL OF AMINOGLYCOSIDES SUSCEPTIBILITY OF BACTERIAL STRAINS ISOLATED FROM PATIENTS WITH SYSTEMIC AND GENERAL INFECTIONS SUMMARY Susceptibility tests to aminoglycosides of bacterial strains isolated in period from hospitalized patients in different Wroclaw clinics were performed. Among tested strains were 96 Gram-negative rods belonging to the Enterobacteriaceae family, 74 non-fermentative rods and strains of Staphylococcus aureus. The results of antibiotic susceptibility determined by serial antibiotic dilution in solid medium indicated that among Enterobacteriaceae the most susceptible to aminoglycosides were E.coli ( 9-95%) and least susceptible Enterobacter spp., Citrobacter spp. and Serratia spp ( 6-76%). Among non-fermentative rods, Pseudomonas aeruginosa was more susceptible than Acinetobacter spp. 97% strains of Staphylococcus aureus were susceptible to all aminoglycosides. Enterobacteriaceae strains isolated from adults were more resistant to aminoglycosides than isolated from children and non-fermentative rods isolated from adults more susceptible to netilmicin. Among S.aureus only one strains was MRSA and aminoglycoside resistant. Twenty two of 96 examined strains belonging to Enterobacteriaceae and 46 of 74 examined non-fermentative rods were resistant at least to one aminoglycoside. Predominant resistance patterns were as follow: simultaneous resistance to all aminoglycosides and resistance to gentamicin and netilmicin with susceptible to amikacin. High level resistance ( MIC 56μg/ml) was found in gentamicin resistant strains ( rods of Enterobacteriaceae and non-fermentative rods), in netilmicin resistant strains ( respectively and strains) and in 4 amikacin resistant Gram-negative rods ( respectively 9 and 5 strains). Among 96 rods of Enterobacteriaceae family 9 ESBL (+) strains were found. High level of resistance ( MIC 56μg/ml) was found in ESBL (+) strains. PIŚMIENNICTWO. Chaunchuen R, Wannaprasat W, Schweitzer H. Functional Characterization of MexXY and OpmG in Aminoglycoside Efflux in Pseudomonas aeruginosa. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 8, 9: 5.. Franiczek R, Krzyżanowska B, Dolna I i inni. Extended Spectrum β Lactamase Conferring Transferable Resistance to Diffrent Antimicrobial agents in Enterobacteriaceae Isolated from Blodstream Infections. Folia Microbiol 5; 5: Kowalska-Krochmal B, Dolna I, Ruczkowska J i inni. Częstość izolacji i wrażliwość na antybiotyki bakterii od dzieci z oddziału hematologii ( Wrocław, 999 vs -). Adv Clin Exp Med 4; : Llanes C, Hocquet D, Vogne C i inni. Clinical Strains of Pseudomona aeruginosa Overproducing MexAB OprM and Mex XY Efflux Pumps Simultaneously. Antimicrob Agents Chemother 4; 48:

10 4 B. Kowalska-Krochmal i inni Nr 5. Miró E, Grunbaum F, Gómez L i inni.: Molecular characterization of aminoglycoside resistance in Enterobaceriaceae. Materiały zjazdowe 8 th ESCMID, 8 4 8, Barcelona, Spain. 6. Neonkis I, Gikas A, Scoulica E i inni. Evolution of aminoglycoside resistance phenotypes of four Gram negative bacteria : an 8 year survey in a University Hospital in Greece. Int J Antimicrobial Agents ; : Oudhuis G, Verbon A, Hoogkamp Korstanje J, Stobberingh E. Antimicribial resistance in Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa from Intensive Care Units in The Netherlands, Int J Antimicrobial Agents 8; : Őver U, Gűr D, Ünal S, Miller G. The changing nature of aminoglycoside resistance mechanisms and prevalence of newly recognized resistance mechanisms in Turkey. CMI, ; 7: Poole K.Aminoglycoside Resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemoter., 5, 49,, Shahid M., Malik A. Resistance due to aminoglycoside modifying enzymes in Pseudomonas aeruginosa isolates from burns patients. Indian J Med Res 5; : 4-9. Otrzymano: IX 8 r. Adres Autora: 5-68 Wrocław, ul. Chałubińskiego 4, Katedra i Zakład Mikrobiologii AM