imię i nazwisko Dzień 1 Przyjmowane suplementy/leki OPIS (nazwa) Dawka Godzina Tran Mollers Forte Wapń Calperos 1000 mg 1 kapsułka 1 kapsułka

Transkrypt

1 DIETETYKA I ŻYWIENIE MEDYCZNE HEALTH INN MED SP. Z O. O. pl. Wolności 11/ Wrocław tel kontakt@healthinnmed.pl REJESTR ŻYWIENIOWY imię i nazwisko Rejestr żywieniowy należy prowadzić przez trzy dni. Zaleca się, aby rejestr uwzględniał jeden dzień wolny od pracy (np. 1 dzień weekendu). W rejestrze należy uwzględnić wszystkie spożywane potrawy i napoje w każdej nawet najmniejszej ilości. Ponadto w pliku znajduje się Tabela Wyników Badań, prosimy o jej uzupełnienie w oparciu o ostatnie/najnowsze wyniki. Poniżej przykład wypełnionego rejestru z wyjaśnieniem: Data: 01/01/2018 Dzień tygodnia: wtorek Dzień 1 Tran Mollers Forte Wapń Calperos 1000 mg 1 kapsułka 1 kapsułka 9:00 9:00 Ilość produktu wyrażona w gramach (największa dokładność) lub w miarach domowych (jak np. łyżka, szklanka, sztuka, talerz). Polecamy używanie kuchennej wagi elektronicznej, co pozwala na dokładną analizę posiłków. Jeśli nie masz wagi to możesz skorzystać z internetowego portalu ilewazy.pl, gdzie znajdziesz fotografie wraz z informacją dot. ilości produktu. Wpisz rodzaj spożywanego posiłku: I śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska. Wymienić z jakich produktów składał się posiłek. Na tyle dokładnie na ile to możliwe. I Śniadanie 8:30 Chleb pszenny Masło do smarowania Ser żółty edamski Kawa Mleko do kawy 1,5% tłuszczu Cukier brązowy 90 g (lub 3 kromki) 10 g (lub 1 łyżeczka) 82 g 40 g 40 g 11g Obiad 14:00 Ziemniaki gotowane Filet z kurczaka w panierce smażony Mizeria ze śmietaną Herbata czarna 200 g 130 g 290 g / 1 porcja 300 ml Tutaj możesz podać informacje o ilości wypitej wody oraz samopoczuciu w ciągu dnia (tj. ból głowy, dobre samopoczucie, zmęczenie, nieprzespana noc itd.) 1

2 M I A R Y D O M O W E H E A L T H I N N M E D ml 170 ml 250 ml 300ml D I E T E T Y K A I Ż Y W I E I E M E D Y C Z N E SZKLANKA 250 ML POMIEŚCI: 250 g wody 115 g mąki żytniej 170 g cukru pudru 125 g kakao 350 g miodu 130g pestek dyni 110 g płatków owsianych 180g kaszy gryczanej 250 g mleka 240 g cukru 240 g ryżu 300 g soli 5 ml 15 ml PŁASKA ŁYŻECZKA TO: 4 g cukru 1 g pieprzu 3 g mąki 5 g wody 5 g mleka 7 g miodu 7 g masła 6,5 g soli 5 g oliwy 2,5 g kakao 2,5 g kawy 5 g płatków owsianych PŁASKA ŁYŻKA STOŁOWA TO: 14 g cukru 10 g płatków owsianych 10 g mąki 15 g wody 15 g mleka 21 g miodu 20 g masła 19 g soli 10 g oliwy 7 g kakao 7 g kawy 15 g kaszy gryczanej 2

3 Dzień 1 Data: / / Dzień tygodnia: 3

4 Dzień 2 Data: / / Dzień tygodnia: 4

5 Data: / / Dzień 3 Dzień tygodnia: 5

6 TABELA WYNIKÓW BADAŃ Proszę uzupełnić tabelę w oparciu o możliwie najnowsze wyniki badań. Nazwa badania Wynik badania Norma Nazwa badania Wynik badania Norma Morfologia TSH ft3 ft4 anty-tpo anty-tg żelazo ferrytyna witamina D witamina B12 krzywa cukrowa (3-punktowa) homocysteina kortyzol CRP krzywa insulinowa (3-punktowa) IgE całkowite prolaktyna kwas moczowy glukoza na czczo kreatynina insulina na czczo egfr wapń sód potas ALT AST HDL LDL trójglicerydy cholesterol całkowity Analiza moczu 6