POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

Transkrypt

1 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony formularz jest analizowany przez naszego dietetyka. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do udzielonych odpowiedzi, dietetyk skontuje się z Państwem mailowo, w celuwyjaśnia wątpliwości. DANE PERSONALNE Imię i nazwisko: Adres e-mal: Rok urodzenia: Płeć: kobieta mężczyzna Stan fizjologiczny: Brak Ciąża Laktacja POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg]: Wzrost* [cm]: Obwód talii* [cm]: Obwód bioder* [cm]: * Pomiar należy wykonać zgod z instrukcją na obrazku.

2 2 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m CHOROBY/BADANIA Zdiagnozowane choroby: Występujące alergie/tolerancje pokarmowe Jeśli masz jakieś zalecenia lekarskie to wypisz jakie: Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia: Aktualne wyniki badania krwi (morfologia, glukoza, cholesterol LDL, HDL, trójglicerydy, TSH, CRP): załaduj zdjęcie Jeśli stosujesz jakieś leki lub suplementy diety, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

3 3 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m OCZEKIWANE REZULTATY Jaki jest Twój cel stosowania diety? Zdrowe żywie - stosowa zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała Dieta w chorobie żywie w wybranej jednostce chorobowej, w tym tolerancji pokarmowej Odchudza - poprawa nawyków żywieniowych i skuteczne zmjsze masy ciała Przytycie - racjonalne zwiększe masy ciała Inne: Oceń stopień swojej motywacji do zmiany nawyków żywieniowych: wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka średni - pew będzie ciężko, ale postaram się dostosować niski - chcę tylko spróbować, pew uda mi się zmienić nawyków zerowy - zmuszono m, nikt będzie mi mówił co mam jeść Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas? Tak Nie - spada Nie roś Jeśli stosowana byłajakaś dieta w ostatnim półroczu, to napisz jaka:

4 4 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m STYL ŻYCIA Wybierz opis Twojej aktywności fizycznej: siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca do 1 godz. średnio aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca do 1 godz. aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż 1 godz. praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny Jeśli uprawiasz jakieś sporty, to napisz jakie i jak często: Wybierz rodzaj pracy jaki wykonujesz: siedzący stojący mieszany Czy masz regularne godziny pracy? Czy masz możliwość podgrzewania posiłków w miejscu pracy? Czy możesz zakupić posiłki w miejscu pracy? Funkcjonowa w ciągu dnia: wstaję o godz. w tygodniu : w weekend : kładę się o godz. wstaję o godz. kładę się o godz. Umiejętności kulinarne: potrafię zagotować wodę na herbatę potrafię przyrządzić najprostsze potrawy np. jajecznicę kiedy mam przepis potrafię ugotować prawie wszystko w kuchni czuję się jak ryba w wodzie, potrafię ugotować i zmodyfikować przepis, stosuję wiele technik kulinarnych

5 5 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m ZWYCZAJE ŻYWIENIOWE Jak dużo pijesz kawy, mocnej herbaty? dużo mało wcale Czy palisz papierosy? Rozkład posiłków w ciągu dnia. Wypisz posiłki jakie spożywasz w ciągu dnia oraz przybliżoną godzinę spożywania (śniada, II śniada, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska): Który z tych posiłków jest najbardziej obfity?: Wypisz lubiane produkty spożywcze: Wypisz lubiane produkty spożywcze: Jeśli jakiś rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm, to napisz co to jest: Dodatkowe informacje, które chcesz nam przekazać:

6 6 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m WYWIAD ŻYWIENIOWY Jak często spożywasz podane poniżej produkty - wypełnij tabelę: nigdy rzadziej niż 1 raz 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codzien Mleko Sery białe, twarogi Sery żółte, sery pleśniowe Jogurty, maślanki, kefiry Jajka Strączkowe (fasola, soja) Mięso i wędliny wieprzowe Mięso i wędliny wołowe Drób i wędliny drobiowe Ryby Pieczywo jasne, bułki Pieczywo ciemne, graham Ryż Kasze Makarony Płatki śniadaniowe Otręby Owoce Soki owocowe Warzywa Soki warzywne Orzechy Oleje roślinne Masło Margaryna Ciasta, ciasteczka Czekolady, czekoladki Słone przekąski Żywność fast-food Słodzone napoje gazowane Piwo Wino Inne alkohole Akceptuję warunki świadczenia usług świadczone przez Serwis KreatorZdrowia.com zawarte w Regulami opublikowanym na stro: