ZP-URB URBIS Sp. z o. o.

Transkrypt

1 ZP-URB URBIS Sp. z o. o. (pieczątka oferenta) FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY art. 39 ustawy Prawo Zamówień Publicznych ZP-URB UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. Załącznik nr 9 do SIWZ Dane dotyczące oferenta: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faksu... nr NIP... nr REGON... adres strony internetowej: Godziny urzędowania:.. Dane dotyczące zamawiającego: URBIS Sp. z o.o. w Gnieźnie ul. Chrobrego 24/25, Gniezno Telefon / faks: / Adres urbis@urbis.gniezno.pl REGON NIP Przedmiot zamówienia: CPV CPV CPV CPV CPV

2 CZEŚĆ I Cena za ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej wynosi: Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych pkt 4.1 SIWZ Stawka w % Budynki i budowle należące do URBIS Sp. z o.o. wg zał. Nr 1 SU ,08 PLN Budynki i budowle zarządzane przez URBIS wg zał. Nr 2 SU ,38 PLN Maszyny, urządzenia i wyposażenie wg zał. Nr 3 SU ,17 PLN Wyposażenie budynków socjalno biurowych i ośrodków wypoczynkowych wg zał. Nr 4 SU PLN Budynki i budowle ZZO Lulkowo SU PLN zał nr 5 Maszyny, urządzenia i wyposażenie ZZO Lulkowo SU PLN - zał nr 5 Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku pkt 4.2 SIWZ Maszyny, urządzenia i wyposażenie poza sprzętem elektronicznym SU zł. Wyposażenie ośrodków wypoczynkowych wg zał. Nr 4 SU PLN Maszyny, urządzenia i wyposażenie poza sprzętem elektronicznym ZZO Lulkowo SU zł. Zewnętrzne elementy budynków i budowli mienie należące do Spółki URBIS SU zł. Zewnętrzne elementy budynków i budowli mienie należące do ZZO Lulkowo SU zł. Stawka w % Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego pkt 4.3 SIWZ Stawka w % Komputery stacjonarne, kasy fiskalne i pozostały sprzęt elektroniczny wg zał. Nr 7 SU ,41 PLN Notebooki wg zał. Nr 7 SU ,93 PLN Komputery stacjonarne, kasy fiskalne i pozostały sprzęt elektroniczny ZZO Lulkowo wg zał. Nr 5 SU PLN Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pkt 4.4 SIWZ Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej spółki URBIS Rozszerzenie o zabezpieczenie roszczeń z tytułu wystąpienia negatywnych skutków w środowisku oraz szkód w środowisku zgodnie z art. 125 Ustawy o odpadach Dz.U.2016 poz 1987 OC przedsiębiorcy wykonującego usługowo czynności zarządcy nieruchomości pkt 4.5 SIWZ OC przedsiębiorcy wykonującego usługowo czynności zarządcy nieruchomości OC budynków administrowanych przez Urbis Sp. z o.o. pkt 4.6 SIWZ

3 OC budynków administrowanych przez URBIS Sp. z o.o. za 1 budynek Ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych pkt 4.7 SIWZ Ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych SU ,00 zał. nr 6 Składka łączna w PLN Klauzule fakultatywne A) Przyjęcie w ryzyku upadek drzewa limitu: PLN/ PLN/Brak limitu B) Przyjęcie w ryzyku przepięć limitu PLN/ PLN/ Brak limitu C) Przyjęcie w ryzyku dewastacji limitu PLN/ PLN/Brak Limitu D) Przyjęcie w ryzyku Koszty przeniesienia mienia i przekwaterowania osób limitu PLN/ PLN/ Brak limitu Składka łączna w PLN E) Przydzielenie dedykowanego imiennie likwidatora TAK / NIE CZĘŚĆ II

4 Lp Numer rejestracyjny Rodzaj pojazdu Rodzaj ubezpiecz. AC, OC, NW Suma ubezpieczenia Składka OC Składka AC Składka NNW 1 PGN 31PK PRZYCZEPA OC xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 2 PGN 39PK PRZYCZEPA OC xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 3 PGN 19KE OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 4 PGN 83VU OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 5 PGN 95MU SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 6 PGN 51VU SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 7 PGN 51VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 8 PGN 55KE OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 9 Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 10 Brak CIĄGNIK ROLNICZY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 11 Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 12 Brak KOSIARKA OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 13 Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 14 Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 15 Brak MIKROCIĄGNIK OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 16 PGN 28AY SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 17 PGN 79HF SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 18 PGN 89HF SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 19 PGN 58VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 20 PGN 52EK SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 21 PGN 53VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 22 PGN 98AN SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 23 PGN 51EK SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 24 PGN GW21 AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 25 PGN ML15 SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW ,00 PLN 26 PGN ML16 SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW ,00 PLN 27 PGN 44RR AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 28 PGN 138CF SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW ,00 PLN 29 PGN 21HT SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 30 PGN 23HT SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 31 PGN RW02 AC,OC, NNW 7200,00 PLN 32 PGN JS12 AC,OC, NNW 9800,00 PLN 33 PGN 873AC UNIWERSALNY AC,OC, NNW 8900,00 PLN SAM. SPECJALNY - 34 PGN 711AW ŚMIECIARKA AC,OC, NNW ,00 PLN 35 PGN 636AR UNIWERSALNY AC,OC, NNW 9800,00 PLN 36 PGN 014CP SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW ,00 PLN 37 PGN 015CP SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW ,00 PLN 38 PGN UP11 SAMOCHÓD OSOBOWY AC,OC, NNW 35000,00 PLN 39 PGN861FE SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 40 PGN 725ET SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 41 PGN387FS AC,OC, NNW ,00 PLN 42 PGN388FS AC,OC, NNW ,00 PLN 43 PGN389FS AC,OC, NNW ,00 PLN 44 PGN390FS AC,OC, NNW ,00 PLN 45 PGN83A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 53100,00 PLN 46 PGN81A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 53100,00 PLN 47 PGN82A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 53100,00 PLN 48 Brak ŁADOWARKA KOŁOWA OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 49 Brak Kosiarka samojezdna OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 50 Brak Ciągnik KIOTI NX 5510 C OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx

5 UBEZPIECZNIE ASSISTANCE PGN 58VR SAMOCHÓD SPECJALNY FS LUBLIN II PGN GW21 TOYOTA PGN 44RR OPEL PGN RW02 FORD PGN JS12 PEUGEOT PGN 873AC UNIWERSALNY RENUALT PGN 636AR UNIWERSALNY RENUALT CENA PGN UP11 SAMOCHÓD OSOBOWY VOLKSWAGEN Klauzule fakultatywne: 1 Zakres AC Ryzyka 3 Limit kilometrów holowania w ubezpieczeniu Assistance nazwane All Risk 500 km 1000 km Brak Limitu 4 Wprowadzenie możliwości likwidowania ewentualnych szkód z OC sprawcy za pośrednictwem Oferenta ( Bezpośrednia Likwidacja Szkód OC) 5 Pojazd zastępczy na okres 7 dni 14 dni Na czas naprawy 6 Platforma internetowa do obsługi i zarządzania flotą 8 Dedykowany imiennie likwidator * - w przypadku akceptacji danego warunku fakultatywnego w kolumnie '*' należy umieścić znak 'X' lub w przypadku pobierania składki dodatkowej jej wysokość, natomiast w przypadku braku akceptacji należy umieścić znak '-'. Oświadczam, że zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych: - nie podlegam wykluczeniu, - spełniam warunki udziału w postępowaniu: a) posiadam uprawnienia niezbędne do wykonywania prac związanych z realizacją Zamówienia, b) jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym ( bezwzględnie należy dołączyć aktualny wypis z działalności gospodarczej lub KRS ), - zapoznałem się z treścią opisu istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę zastrzeżeń co do jego postanowień, - uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert,, - w razie wybrania mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego,

6 - nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.24 ust 1 pkt ustawy Prawo zamówień Publicznych. Dodatkowe zobowiązania: Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: - aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert. Inne informacje oferenta: Załączamy ogólne warunki ubezpieczenia w zakresie ryzyk objętych przedmiotem zamówienia stanowiące integralną część oferty i mające zastosowanie w zakresie nieuregulowanym w Specyfikacji i niniejszej ofercie. Ofertę składamy na kolejno ponumerowanych stronach. (miejscowość, data) (imię i nazwisko) podpis uprawnionego przedstawiciela oferenta