Załącznik nr 2 do SIWZ. FORMULARZ OFERTY (wzór) kod - miejscowość.. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON.

Transkrypt

1 (Pieczęć Wykonawcy) (CZĘŚĆ A) FORMULARZ OFERTY (wzór) Załącznik nr 2 do SIWZ Zarejestrowana nazwa (firma) Wykonawcy Zarejestrowany adres (siedziba) Wykonawcy: ul. kod - miejscowość. województwo.. telefon:... fax: NIP. REGON. I. Składając ofertę w postępowaniu na Zapewnienie usług ubezpieczenia na potrzeby Krakowskiego Biura Festiwalowego w okresie od 1 marca 2016 roku do 28 lutego 2018 roku oferuję: CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY 1) Część 1 zamówienia Ubezpieczenie mienia, w tym sprzętu elektronicznego w zakresie: a. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, TAK NIE 2) Część 2 zamówienia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w zakresie: a. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, TAK NIE 3) Część 3 zamówienia Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej w zakresie: a. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej, TAK NIE 4) Część 4 zamówienia Ubezpieczenia komunikacyjne w zakresie: a. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego (OC) b. Ubezpieczenie auto-casco (AC) c. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NW) TAK NIE

2 CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Wymagany i pożądany termin realizacji zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia od r. do r. CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Część 1 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 2 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 3 zamówienia w 2 ratach w każdym okresie rozliczeniowym Część 4 zamówienia 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej w każdym okresie rozliczeniowym indywidualnie dla każdego pojazdu. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: 1) Łączna cena za realizację części 1 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie mienia w zakresie ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty, b) w pkt 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł.. gr. złotych groszy 2) Łączna cena za realizację części 2 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu działalności statutowej oraz posiadanego mienia w zakresie ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy 3) Łączna cena za realizację części 3 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej z tytułu działalności statutowej oraz posiadanego mienia w zakresie Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej, stanowi sumę kwot

3 określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy 4) Łączna cena za realizację części 4 zamówienia w całym 24-miesięcznym okresie ubezpieczenia za ubezpieczenia komunikacyjne w zakresie obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego oraz ubezpieczenie auto-casco (AC) oraz ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty, b) w pkt 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty, c) w pkt 3 Załącznika nr 7 do Formularza Oferty. i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie w okresie 24 miesięcy: miejsce ubezpieczenia Budynki i budowle ,00 zł Maszyny, urządzenia i wyposażenie ,00 zł suma stawka Składka ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny stacjonarny i przenośny Niskocenne środki trwałe/ mienie poza ewidencją Nakłady adaptacyjne Mienie osób trzecich Wartości pieniężne Szyby od stłuczenia ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:.. zł gr. słownie:... złotych. groszy

5 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Obniżenie franszyz podstawowej z 500 zł do 100 zł (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie w okresie 24 miesięcy przedmiot ubezpieczenia suma ubezpieczenia stawka składka Sprzęt elektroniczny stacjonarny i przenośny ,37 zł Koszty odtworzenia danych ,00 zł Zwiększone koszty działalności ,00 zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:. zł gr. słownie:... złotych. groszy (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu działalności statutowej i posiadanego mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna, składka: ,00 PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (z wyjątkiem sublimitów w poszczególnych zakresach ubezpieczenia) 3. Składka za 24 - miesięczny okres ubezpieczenia wynosi: zł gr. słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Zniesienie franszyzy podstawowej (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nadwyżkowej z tytułu działalności statutowej i posiadanego mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna, składka: ,00 PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (z wyjątkiem sublimitów w poszczególnych zakresach ubezpieczenia) 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr. słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Wprowadzenie fakultatywnej klauzuli kosztów prewencyjnych ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))

9 ZAŁĄCZNIK NR 5 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa z dnia 22 maja 2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (t. j. Dz. U. z 2013, poz. 392 z późn. zm.). 2. Przedmiot ubezpieczenia. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Zgodnie z Ustawą Razem: 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr słownie:... złotych.groszy ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))

10 ZAŁĄCZNIK NR 6 Informacje dotyczące ubezpieczenia auto casco (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi: zł gr słownie:... złotych.groszy 4. Warunki ubezpieczenia (Wybraną opcję należy zaznaczyć znakiem X. W przypadku niezaznaczenia żadnej z opcji, Zamawiający uzna to za brak jej akceptacji) WARUNEK UBEZPIECZENIA AKCEPTACJA BRAK AKCEPTACJI Zniesienie franszyzy integralnej (Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

11 ZAŁĄCZNIK NR 7 Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (Część 4 zamówienia) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia na 1 miejsce w pojeździe Stawka Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia ,00 zł Razem 3. Składka za 24 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi:.. zł gr słownie:... złotych.groszy ((Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia))

12 II. 1. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz z jej załącznikami i nie wnoszę do niej zastrzeżeń, jak również, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do złożenia niniejszej oferty i wykonania zamówienia. 2. Oświadczam, że jestem związany złożoną ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 3. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do podpisania umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego oraz na warunkach przedstawionych w złożonej ofercie i istotnych postanowieniach umowy zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 4. Oświadczam, że następujące część/i zamówienia, zamierzam powierzyć podwykonawcy/om (jeśli dotyczy) 5. Jeżeli wybór niniejszej oferty prowadzić będzie do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (tzw. odwrotne obciążenie VAT), oświadczam, że następujący rodzaj dostarczanego towaru lub świadczonej usługi będzie prowadzić do powstania przedmiotowego obowiązku (jeżeli dotyczy - wykonawca zobowiązany jest do podania nazwy towaru lub usługi oraz wskazania ich wartości bez kwoty podatku) 6. Oferta zawiera zapisanych i ponumerowanych stron. Data i czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczątka osób/y upoważnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy lub Pełnomocnika Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia