UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza"

Maja Paluch
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Krynicy- Zdroju; Krynica Zdrój, ul. Kraszewskiego 37 Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE MIENIA, ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ I POJAZDÓW ZAKŁADU WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W KRYNICY-ZDROJU. na okres od r. do r. proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza Strona 1 z 10

UBEZPIECZENIE MIENIA, ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ I POJAZDÓW ZAKŁADU WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI W KRYNICY-ZDROJU. na okres od 01.01.2014 r.

2 CZĘŚĆ A - WYKONAWCA FORMULARZ OFERTY Szczegółowe oznaczenie wykonawcy/ów Pełna nazwa wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax./ Osoba kontaktowa ze strony wykonawcy tel./fax./ , stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) Strona 2 z 10

Kontakt tel./fax./e-mail Osoba kontaktowa ze strony wykonawcy tel./fax./e-mail, stanowisko służbowe.

3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: CZĘŚĆ 1 a) Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, d) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia, TAK / NIE CZĘŚĆ 2 a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, b) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. TAK / NIE CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia obejmuje okres od r. do r. z zastrzeżeniem okresu ubezpieczenia poszczególnych pojazdów. CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Cześć 1: Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona w 4 równych ratach płatnych co kwartał. Cześć 2: Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona jednorazowo w ciągu 14 dni od wystawienia polisy dla poszczególnego pojazdu. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: CZĘŚĆ 1 a) Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, b) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, c) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, d) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia. stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty, b) w pkt. 2 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty, c) w pkt. 2 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, d) w pkt. 2 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: złotych groszy CZĘŚĆ 2 a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, b) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 2 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty, b) w pkt. 2 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty, Strona 3 z 10

/ NIE CZĘŚĆ 2 a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, b) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków.

4 i wynosi: słownie: złotych groszy CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 3 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 4 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadania mienia (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 5 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2) Załącznik nr 6 Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 2) Załącznik nr 7 Oświadczenie w trybie art. 22 Ustawy prawo zamówień publicznych; Załącznik nr 8 - Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych, o którym mowa w rozdziale IV SIWZ Załącznik nr 9 Aktualny odpis z właściwego rejestru np. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 10 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 11 Oryginał lub poświadczona przez Notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy; Załącznik nr 12 - Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) albo oświadczenie o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Załącznik nr 13 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 14 i dalsze... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) Strona 4 z 10

ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 3 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (dołączany o ile Wykonawca składa ofertę w ramach Części 1) Załącznik nr 4

5 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Środki trwałe ,32 Środki obrotowe ,00 Stawka Razem Składka słownie:...złotych.groszy Strona 5 z 10

ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia.

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Maszyny, urządzenia, wyposażenie Suma ubezpieczenia w zł ,00 Środki obrotowe ,00 Stawka Razem Składka słownie:...złotych.groszy Strona 6 z 10

datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia.

7 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Sprzęt przenośny ,07 Sprzęt stacjonarny ,73 Stawka Razem Składka słownie:...złotych.groszy Strona 7 z 10

i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Wartość mienia do ubezpieczenia.

8 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności oraz z tytułu posiadanego mienia (Część 1) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna na jedno i wszystkie zdarzenia wynosi ,00 zł, z uwzględnieniem limitów wskazanych w punkcie E 2 Załącznika nr 1 do SIWZ. zł gr słownie: złotych groszy Strona 8 z 10

Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę

9 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ustawa z dnia 22 maja 2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (Dz. U. z dn. 16 lipca 2003r., nr 124, poz z późn. zm.). 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie. Suma gwarancyjna równa będzie minimalnej sumie gwarancyjnej określonej art. 36 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 16 lipca 2003 r., nr 124, poz z późniejszymi zmianami). Przedmiot ubezpieczenia Suma gwarancyjna OC pojazdów Zgodnie z Ustawą Składka za pojazd w zł Składka za 12- miesięczny okres ubezpieczenia słownie:...złotych.groszy Strona 9 z 10

, nr 124, poz. 1152 z późn. zm.). 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie. Suma gwarancyjna równa będzie minimalnej sumie gwarancyjnej określonej art. 36 ustawy z dnia 22 maja 2003 r.

10 ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Ofertowego) Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (Część 2) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma ubezpieczenia. Składka za ubezpieczenie. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Składka za pojazd Składka za 12- miesięczny okres ubezpieczenia NNW ,00 zł słownie:...złotych.groszy Strona 10 z 10

ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 2. Suma ubezpieczenia. Składka za ubezpieczenie.

Podobne dokumenty

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty. FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Krakowskie Centrum Rehabilitacji