F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Oferta Wykonawcy

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 A do SIWZ.. (pieczęć z oznaczeniem i adresem Wykonawcy)... (miejscowość, data) Województwo Wielkopolskie z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu al. Niepodległości Poznań Zarejestrowana firma (nazwa) Wykonawcy F O R M U L A R Z O F E R T O W Y Oferta Wykonawcy Siedziba Adres. Nr telefonu. Nr faksu.. Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji. REGON.. NIP.. Nr konta Wykonawcy:.. 1

2 Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na usługę ubezpieczenia majątku oraz odpowiedzialności cywilnej dla Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, jako uprawniony przedstawiciel Wykonawcy oferuję przyjęcie do realizacji przedmiotu zamówienia. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia za kwotę: a) Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych: Budynki i budowle stawka:... % składka:... zł WyposaŜenie i urządzenia stawka:... %.. Środki trwałe (kotły grzejne + osprzęt) stawka:...% składka:...zł... Agregat prądotwórczy stawka:...% składka:...zł... Nakłady adaptacyjne stawka:...%.. 2

3 b) Ubezpieczenie od kradzieŝy z włamaniem i rabunku: WyposaŜenie stawka:...% c) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego: Stacjonarny franszyza integralna:... udział własny w %:...% przenośny franszyza integralna:... udział własny w %:...% d) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytuły wykonywanej działalności i posiadanego mienia OC za szkody wyrządzone przez pojazdy wolnobieŝne nie podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej 3

4 z tytułu organizowania imprez nie mających charakteru imprez masowych OC najemcy OC pracodawcy e) Ubezpieczenie środków transportu AC stawka % Marka, model, typ AC składka AC składka OC 1 Mercedes Benz Viano CDI 2,2 2 Mercedes Benz Viano CDI 3,0 4 Volkswagen Passat Comfoertline 6 Skoda Superb 1,8T Classic 7 Skoda Superb 1,8T Classic Sedan 8 Skoda Superb 2,0 Sedan Eleg. 9 Volkswagen Caddy Maxi Life 10 Skoda Octavia 1,6 Ambiente 11 Chevrolet Lacetti 12 Pług odśnieŝny 13 Pług odśnieŝny Składka łączna...zł składka NW SKŁADKA ŁĄCZNA... 4

5 franszyza integralna (AC)... Dodatkowe rozszerzenia ubezpieczenia (fakultatywne) Nr rozszerzenia zakresu ochrony. OG1 OG2 OG3 KR1 OC1 OC2 OC3 OC4 OC5 OC6 EL1 EL2 EL3 AC1 AC2 AC3 AC4 Zaznaczyć znakiem X w przypadku zaoferowania danego rozszerzenia. Sumaryczna cena oferty...zł (brutto) słownie: podpis osób/y uprawnionych/ej Termin wykonania zamówienia: od 6 lutego 2014 r. do 5 lutego 2015 r. 1. Warunki płatności zgodnie z zapisami załącznika nr 3 do SIWZ Program Ubezpieczenia. 2. Oferta składa się z... ponumerowanych kolejno stron od nr... do nr Oświadczamy, Ŝe uwaŝamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 4. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z warunkami realizacji zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeŝeń. 5

6 5. Oświadczamy, Ŝe w przypadku przyznania zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy o treści zgodnej z istotnymi postanowieniami umowy zawartymi w SIWZ w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego. Załącznikami do niniejszej oferty są: Wymagane w SIWZ Oświadczenia Wykonawcy (wg wzoru określonego w załącznikach 1A, 1B i 1C) oraz inne dokumenty wymagane od Wykonawcy według treści SIWZ, Zezwolenie Ministra Finansów lub inny dokument potwierdzający uprawnienia do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej na terenie Polski w zakresie objętym przedmiotem zamówienia, Szczegółowy zakres ubezpieczenia, Ogólne warunki wszystkich ubezpieczeń, które są przedmiotem zamówienia, Czytelne podpis/y osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy miejscowość, data 6