FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2"

Karolina Klimek
6 lat temu
Przeglądów:

1 ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2 Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na: Kompleksowe ubezpieczenie mienia, pojazdów i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg Wojewódzkich w Zielonej Górze 1. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto... złotych (słownie złotych:...) cena dotyczy okresu 24 miesięcznego od r. do r. 2. Warunki ubezpieczenia, wysokości franszyz i udziałów własnych zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do SIWZ.. 3. Oferowana cena obejmuje pełen zakres ubezpieczenia, koszty klauzul obligatoryjnych i dodatkowych klauzul fakultatywnych.

2 Lp. Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia Zastoso wana stopa składki (w %) 1. Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych 2. Ubezpieczenie auto-casco 3. Ubezpieczenie NNW w związku z ruchem pojazdów 4. Ubezpieczenie Assistance na terenie RP Razem: 4. Szczegółowa kwotacja w poniższej tabeli (za 12 miesięcy): Kwota składki za 12 miesięcy Kwota składki za 24 miesiące Lp. Marka Model Nr rejestracyjny Suma Ubezpieczenia (brutto) Składka łączna Składka za poszczególne ryzyka 1 KIA SPORTAGE FZ KIA SPORTAGE FZ1655A SKODA SuperB FZ2028A DACIA Duster FZ7043C - X 5 OPEL Astra FZ X 6 Mercedes Benz 405 UNIMOG FZ73046 max. wart. wyp. dodat OPEL ASTRA FZ X 8 FIAT PANDA FZ X 9 FIAT PANDA FZ X 10 FIAT PANDA FZ X 11 FIAT PANDA FZ X 12 ZPC ŚWIDNIK 2360 FZ X 13 ZPC ŚWIDNIK 23,72 FZ X 14 Fiat DUCATO FZ Fiat Panda FZ X 16 ZETOR Forterra FZ POL-MOT 17 T-604 FZ X WARFAMA 18 ZPC-Świdnik 23,72/1 FSUP003 - X 19 Niewiadów B 7519 H GOU X 20 Opel Astra FZ X OC AC

3 21 Opel Astra FZ X 22 NEPTUN SEREL POL FSUP423 - X 23 Fiat Panda FZ X 24 Fiat Ducato FZ Niewiadów B750 FZ X 26 ZPC Świdnik 2372/1 FNWX019 - X 27 Fiat Panda FZ X 28 Fiat PANDA FZ X 29 ZPC Świdnik FZ X 30 Opel Astra FZ1275C - X 31 Fiat Ducato FZ ZPC Świdnik 23,60 FNWX736 - X 33 Fiat Panda FZ X 34 OPEL ASTRA FZ X 35 FIAT PANDA FZ X 36 FIAT DUCATO FZ ZETOR Forterra FZ NIEWIADÓ W B750 FZ X 39 BIAFAMAR T-169/1 FZ X 40 FIAT PANDA FZ X 41 FIAT DUCATO FZ WIOLA W3 FZ DACIA SANDERO FZ2359G DACIA SANDERO FZ2366G DACIA SANDERO FZ5367F DACIA SANDERO FZ5456F HYUNDAI I20 FZ4618E DACIA SANDERO FZ3976F DACIA SANDERO FZ3995F DACIA LOGAN FZ5802G DACIA LOGAN FZ5829G Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne: (proszę postawić znak x w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub braku akceptacji, a w rubrykach razem zsumować uzyskaną wartość liczbową za zaakceptowane klauzule).

4 Lp. Rodzaj ubezpieczenia/nazwa klauzuli Wartość liczbowa 1 Klauzula rażącego niedbalstwa 20 2 Klauzula upływu ważności uprawnień do kierowania pojazdem 3 Klauzula braku badania technicznego 10 4 Klauzula utrzymania stałej sumy ubezpieczenia przez okres 12 stu miesięcy 5 Klauzula braku konsumpcji sumy ubezpieczenia 6 Klauzula szkód powstałych na nierównościach dróg 7 Klauzula zrzeczenia się prawa do regresu Maksymalna wartość liczbowa Akceptacja klauzuli Brak akceptacji klauzuli 4. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 5. Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i wszystkich załączników żadnych zastrzeżeń. 7. Oświadczam, że składka może być rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez stosowania zwyżki z tego tytułu. 8. Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: W zakresie : a) Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych: Ustawa z dnia o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. (Dz.U nr 124 poz ze zm.) obowiązująca na dzień zawarcia umowy. b) Ubezpieczenia Autocasco: OWU nr zatwierdzone c) Ubezpieczenie NW: OWU nr zatwierdzone d) Ubezpieczenie Assistance: OWU nr zatwierdzone

5 8. Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia będą miały zastosowanie zapisy niżej wymienionych dokumentów: a) umowy w sprawie zamówienia publicznego, b) zapisy SIWZ, c) zapisy OWU. Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia należy zgłaszać: w formie pisemnej: - we właściwej jednostce pod adresem: telefonicznie: - pod nr:. elektronicznie: - na adres . Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji szkód/wystawiania polis: L.p. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zamówienia adres Pełniona funkcja Tel. kontaktowy stacjonarny lub komórkowy 1. Osoba odpowiedzialna za realizację Zamówienia w zakresie likwidacji szkód 2. Osoba odpowiedzialna za obsługę polisową

6 1. Oświadczam, że powierzam* / nie powierzam* wykonanie części zamówienia podwykonawcom. (w przypadku podwykonawstwa wypełnić tabelkę poniżej) Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz dane tych podwykonawców Lp. Opis części zamówienia, którą będzie wykonywał Podwykonawca Dane Podwykonawcy 1 2. Załącznikami do składanej oferty są: 1)... 2)... 3)......, dn..... (podpis i pieczęć uprawnionego/uprawnionych)

Podobne dokumenty

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 1 Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. e-mail Wojewódzki Zarząd Dróg 6-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu