STRONA TYTUŁOWA OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie Oznaczenie wykonawcy - nazwa Adres (ulica, Miejscowość, powiat, województwo) NIP regon Imię i nazwisko osoby oraz nr telefonu prowadzącej sprawę: Imię i nazwisko: nr telefonu:... Kontakt internetowy ( strona ) Numer faksu służbowego, czynnego całą dobę, za pomocą którego zamawiający będzie przysyłał stosowne dokumenty dotyczące przedmiotowego postępowania: Fax:... Numer konta bankowego na, które należy zwrócić wadium (jeżeli było wymagane i zostało wpłacone w pieniądzu). służbowy osoby prowadzącej sprawę: (miejscowość i data ) (podpis osoby upoważnionej do podpisania oferty)

2 (pieczęć firmowa oferenta) Zamawiający: Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie ul. prof. Antoniego Gębali Lublin 1. Działając w imieniu wymienionego powyżej Wykonawcy oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie, proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i określoną w dalszej części Formularza Oferty. 2. W przypadku wybrania naszej oferty umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na warunkach ubezpieczenia określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia zgodnie z wypełnionym Formularzem Oferty i Załącznikami do Formularza Oferty. W pozostałych kwestiach będą miały zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia załączone do Oferty, które przedłożymy przed podpisaniem umowy: Ogólne Warunki Ubezpieczenia (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1) OWU... 2) OWU... 3) OWU Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartej umowie postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. 4. Oświadczamy, że Oferta (nie zawiera / zawiera informacji) stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

3 5. Oświadczamy, że zawarte w SIWZ istotne postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach zaproponowanych w istotnych postanowieniach umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) wraz z załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz że otrzymaliśmy od Zamawiającego niezbędne informacje do przygotowania Oferty. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą Ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 8. Oferta wraz z załącznikami zawiera ponumerowanych stron. CZĘŚĆ A ZAKRES OFERTY Niniejsze postępowanie podzielono na 2 części: Część 1 - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. 1. obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń zdrowotnych. 2. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej. 3. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem. Część 2 Ubezpieczenie mienia. 1. ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 2. ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk CZĘŚĆ B ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są:

4 Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń zdrowotnych. Załącznik nr 2 - informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej. Załącznik nr 3 - Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem. Załącznik nr 4 - Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk Załącznik nr 5 - Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk CZĘŚĆ C OKRES UBEZPIECZENIA: Okres ubezpieczenia wynosi 24 miesiące: od r. do r. Okres ubezpieczenia dzieli się na dwa 12-miesięczne okresy rozliczeniowe na które zostaną wystawione odrębne polisy ubezpieczeniowe. CZĘŚĆ D CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Część 1 Cena za realizację zamówienia części 1 w całym okresie ubezpieczenia wynosi: zł gr. słownie:...złotych.gr Część 2

5 Cena za realizację zamówienia części 2 w całym okresie ubezpieczenia wynosi: zł gr. słownie:...złotych.gr CZĘŚĆ E PŁATNOŚĆ SKŁADKI Składka ubezpieczeniowa za ubezpieczenia objęte zamówieniem zostanie opłacona w postaci 12 miesięcznych rat za każdy okres rozliczeniowy, płatnych do końca każdego miesiąca, począwszy od pierwszej raty płatnej do dn r.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

6 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń zdrowotnych. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. nr 293 poz. 1729). 1. Suma gwarancyjna na 12-miesięczny okres ubezpieczenia: Suma gwarancyjna - równowartość w złotych kwoty euro na jedno zdarzenie i euro na wszystkie zdarzenia. 2. Składka na 12-miesięczny okres ubezpieczenia słownie:...złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

7 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej. Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Suma gwarancyjna na 12-miesięczny okres ubezpieczenia. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia: Suma gwarancyjna na jeden i wszystkie wypadki w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia o charakterze redukcyjnym: PLN. 2. Składka na 12-miesięczny okres ubezpieczenia słownie:..złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

8 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Suma gwarancyjna na 12-miesięczny okres ubezpieczenia. Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia: Suma gwarancyjna na jeden i wszystkie wypadki w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia o charakterze redukcyjnym: PLN. 2. Składka na 12-miesięczny okres ubezpieczenia słownie:...złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

9 ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Wartość mienia do ubezpieczenia na 12-miesięczny okres ubezpieczenia. Składka i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia: Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (PLN) Stawka Składka Budynki i budowle ,97 Nakłady adaptacyjne ,82 Maszyny i urządzenia oraz wyposażenie ,89 Wyposażenie niskocenne ,27 Mienie osób trzecich ,00 Mienie pracownicze ,00 Gotówka oraz papiery wartościowe w lokalu 5 000,00 Środki obrotowe ,66 RAZEM: ,61

10 Dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku oraz dewastacji mają zastosowanie poniższe limity odpowiedzialności: Środki trwałe (w tym m.in.: maszyny, urządzenia sprzęt elektroniczny, mienie niskocenne) Pozostałe mienie (w tym m.in. środki obrotowe, mienie osób trzecich, mienie pracownicze) Suma ubezpieczenia (PLN) , ,00 składka Gotówka oraz papiery wartościowe w lokalu 5 000,00 Gotówka oraz papiery wartościowe w transporcie 5 000,00 Depozyt pacjentów 5 000,00 RAZEM: 2. Składka na 12-miesięczny okres ubezpieczenia słownie:...złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

11 ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Wartość mienia do ubezpieczenia na 12-miesięczny okres ubezpieczenia. Składka i Przedmiot ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny stacjonarny Sprzęt elektroniczny przenośny stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia: Suma ubezpieczenia (w PLN) ,40 RAZEM: 0,00 stawka składka 2. Składka za 12-miesięczny okres ubezpieczenia słownie:...złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów