Wytyczne PTUG. Technika 2D (dwuwymiarowa) powinna być używana jako techniką standardowa.

Transkrypt

1 Wytyczne PTUG Sonografia w diagnostyce uroginekologicznej 1. Wprowadzenie Główne przesłanie : Sonografia jest obecnie złotym standardem w morfologicznej diagnostyce nietrzymania moczu i zaburzeniach funkcji dna miednicy. Zalecenie: Zarówno przedoperacyjnie jak i w przypadku komplikacji po leczeniu nietrzymania moczu oraz po operacjach związanych z obniżaniem organów dna miednicy powinno się wykonać diagnostykę sonograficzną. Sonografia nadaję się ponadto jako biofeedback oraz jako metoda do oceny przebiegu leczenia konserwatywnego. Sonografia dna miednicy, do diagnostyki morfologicznej w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki organów dna miednicy, jest obecnie uznanym złotym standardem w ginekologii. Wskazania do przeprowadzania badań radiologicznych lub rezonansu magnetycznego dna miednicy stały się rzadsze i ograniczają się głównie do diagnostyki bardziej złożonych schorzeń, które w niewystarczającym stopniu mogą być wyjaśnione za pomocą sonografii. Przegląd aktualnej literatury międzynarodowej pokazuje również, że większość badań związanych z morfologiczną diagnostyką przeprowadzanych jest za pomocą sonografii. Różnorodność technik badań oraz metody ich oceny często utrudniają ich porównanie. W ostatnich latach głównie stosowano sonografię przedsionka (introitus) oraz sonografię kroczową (perineal) jako metody dwuwymiarowe. Obecnie coraz więcej badaczy skupia się na metodach trójwymiarowych. Generalnie obie metody służą jako podstawa diagnostyki urologicznej oraz jako narzędzie do zrozumienia komplikacji pooperacyjnych. 2. Metody badań Pelvic-Floor sonografią nazywamy endosonografię oraz sonografię przezbrzuszną, jako badania pojedyncze oraz łączone. Zalecenie Technika 2D (dwuwymiarowa) powinna być używana jako techniką standardowa. Zasadniczo wyróżnia się trzy metody badań: 1. endosonograficzna: przezpochwowa, endoanalna 2. metody zewnętrzne: sonografia kroczowa, przedsionkowa, przezbrzuszna 3. połączenie obu metod w zamyśle Dr. J. Kociszewskiego (Hagen) nazwane jest Pelvic-Floor-sonografią Metody endosonograficzne przyczyniają się do zmian w anatomii pęcherza moczowego, związanych z wprowadzeniem głowicy sonograficznej. Metoda przezbrzuszna przeznaczona jest do oceny defektu bocznego oraz zalegania moczu oraz stanowi podstawę sonografii nerek. Metodę przezbrzuszną powinno się stosować przed i po operacjach, w których istnieje ryzyko uszkodzenia moczowodu, celem wczesnego wykrycia komplikacji.

2 Wybór metody badania, techniki 2D i 3D zależy ponadto od dostępności urządzeń USG oraz odpowiedniego wyposażenia ich w sondy. Ginekologiczno-położnicza sonografia wykorzystuje przede wszystkim sondy nadające się do sonografi kroczowej oraz sonografii przedsionkowej. Częstotliwości ultradźwięków zależą od dostępności sond oraz preferowanej metody badań. W sonografi kroczowej wykorzystuje się częstotliwości 3,5-5 MHz, a w sonografi przedsionkowej 5-9 MHz. W poniższych zaleceniach skupiono się właśnie na dwóch powyższych metodach, jako najczęściej stosowanych. W celu przedstawienia zawartości badania a nie samej techniki badania, dlatego będzie używana nazwa Pelvic-Floor-sonografia. 3. Obrazowanie Główne przesłanie : Wszystkie organy dna miednicy można przedstawić obrazowo. Zalecenia: Zróżnicowaną morfologiczną diagnostykę w nietrzymaniu moczu i obniżaniu organów wykonuje się za pomocą Pelvic-Floor-sonografii. Następujące organy można zobrazować sonograficznie: pęcherz moczowy, cewka moczowa i spojenie, pochwa, macica jaki i zatoka Douglasa, odbytnica, zwieracze odbytu, mięśnie dna miednicy. Przy czym wybór częstotliwości ultradźwiękowej wpływa w znacznym stopniu na obrazowanie. Częstotliwość ultradźwiękowa jak i kąt odwzorowania odgrywają dużą role. Sonografia kroczowa i sonografia przedsionkowa pozwalają uzyskać zdjęcie panoramiczne dna miednicy i stanowią złoty standard w diagnostyce nietrzymania moczu. 4. Kierunek obrazu Zalecane ustawienie obrazu (wg IUGA, ICS): struktury dogłowowe powinny znajdować się u góry obrazu, doogonowe w dolnej części. Brzuszne struktury po prawej stronie a grzbietowe po lewej. Zalecenia: Dla celów publikacji oraz w przypadku oficjalnego zajęcia stanowiska powinno się przestrzegać powyższych kierunków. W pracy codziennej, celem ułatwienia orientacji, dopuszczalna jest dowolność. 5. Metody oceny Wyróżnia się różne metody oceny dla poszczególnych technik. Mimo to wszystkie one orientują się na spojeniu jak odtwarzalnej strukturze anatomicznej. Należy określić położenie ujścia wewnętrznego cewki moczowej oraz opisać jakościowe parametry tworzenia się lejka, położenie oraz ruchomość cewki moczowej (sztywna, ruchoma) i dna pęcherza moczowego. Możliwe jest zmierzenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego (urethrovesikal) i położenie ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Do oceny położenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej przebadano jak dotychczas wiele metod oraz sprawdzono ich odtwarzalność (Pregazzi et al. 2002; Peschers, Voduŝek, et al. 2001; Bader et al. 1997; Schaer et al. 1995;).

3 W sonografii kroczowej wykorzystuje się spojenie jako stabilną strukturę, która pozwala na wyprowadzenie linii referencyjnej (centralna linia spojeniowa) (rys. 2). W sonografi przedsionkowej jako linie referencyjną wykorzystuje się przedłużenie osi głowicy usg. W obu tych metodach stwierdzono dobrą odtwarzalność. Parametrami jakościowymi które należy opisać są: - tworzenie lejka bliższej części cewki moczowej (Harms et al.2007) - położenie i ruchomości cewki moczowej (sztywna, ruchoma) (Viereck, Pauer, et al. 2006; Schaer et al. 1999) -położenie i ruchomości dna pęcherza moczowego (cystocele, obniżenie:pionowe, rotacyjne, mieszane, brak obniżenia) Pojęcia te jak i dalsze jak hyperruchomość szyjki pęcherza, nadkorekcja po kolposuspensji oraz załamanie cewki moczowej (urethral kinking) maja jedynie charakter opisowy i nie są jednoznacznie zdefiniowane. Za pomocą sonografii przedsionkowej oraz przezpochwowej nie można najczęściej całkowicie zobrazować spojenia dlatego dla tych metod punktem referencyjnym jest dolny brzeg spojenia (rys. 3) (Viereck et al. 2004; Viereck et al. 2003; Bader et al. 1995; Schwenke & Fischer 1994). Aby uzyskać wiarygodne rezultaty badania należy utrzymywać głowicę usg zawsze w tej samej pozycji podczas parcia, kaszlu, w spoczynku oraz napinaniu mięśni dna miednicy. (Bader et al. 1997). Obie metody są w pracy klinicznej i naukowej znane i jeżeli tylko jest to możliwe są stosowane. Technika 3D pozwala dodatkowo na poziome przedstawienie płaszczyzn i dzięki temu na ocenę mięśnia dźwigacza odbytu (Dietz 2012a; Schwertner-Tiepelmann et al. 2012) 6. Pozycja do badania Główne przesłanie : Pozycja pacjentki ma tylko niewielki wpływ na rezultaty badania. Badanie może być wykonane tylko na fotelu ginekologicznym. Pozycja pacjentki ma wpływ na rezultaty badania: pomiar parametrów ilościowych pokazuje, że ujście wewnętrzne cewki moczowej w pozycji stojącej znajduje się niżej a tylny kąt cewkowopęcherzowy jest większy. Zmierzone różnice są małe i nie mają znaczenia dla oceny klinicznej (Dietz & Clarke 2001). Parametry jakościowe zmieniają się w pozycji stojącej: tworzenie lejka jest częstsze a obniżenie dna miednicy większe. W niektórych przypadkach tworzenie się lejka możliwe jest do zweryfikowania jedynie w pozycji stojącej. Badanie na fotelu ginekologicznym jest ze względów praktycznych najczęściej preferowane. 7. Wypełnienie pęcherza moczowego Główne przesłanie : Wypełnienie pęcherza ma tylko niewielki wpływ na pomiar odległości i kątów. Zalecenia: Zależnie od celu badania należy wybrać odpowiednią objętość pęcherza.

4 Objętość pęcherza ma tylko niewielki wpływ na pomiar odległości i kątów (Schaer et al. 1995; Mouritsen & Bach 1994). Przy pustym pęcherzu szyjka pęcherza jest bardziej ruchoma (Dietz & Wilson 1999). Przy dużym wypełnieniu pęcherza łatwiejsze jest uchwycenie tworzenia się lejka. Badanie powinno wykonywać się przy wypełnieniu pęcherza równym 300 ml. Co dodatkowo odpowiada objętości jaką stosuje się przy badaniu urodynamicznym. Ustandaryzowanie wypełnienia pozwala na porównanie badań przed jak i po terapii. 8. Wpływ przyłożenia głowicy usg na wyniki Aby uzyskać zdjęcie usg potrzebny jest kontakt z ciałem pacjentki. Metody endosonograficzne znaczniej wpływają na anatomie cewkowo-pęcherzową niż metody zewnętrzne (Koelbl & Hanzal 1995). Różnica nacisku sondą usg może powodować zmiany w mierzonych parametrach (tylny kąt pęcherzowy i pozycja wewnętrznego ujścia cewki moczowej) (Schaer et al. 1996). Dlatego badanie powinno być wykonywane z minimalnym wymaganym naciskiem 9. Test funkcyjny Testami funkcyjnymi są przede wszystkim testy prowokacyjne nietrzymania moczu oraz obniżania dna miednicy. Badanie sonograficzne wykonuje się w czterech stanach funkcyjnych: 1.w spoczynku, 2.podczas parcia 3.podczas kaszlu 4.podczas napinania mięśni dna miednicy. Testami prowokacyjnymi nietrzymania moczu są parcie i kaszel. Rezultaty ich różnią się pod względem położenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej oraz pomiaru kątów (Schaer et al. 1996). Ruchomość szyjki pęcherza jest podczas parcia większa niż podczas kaszlu. Wynika to z faktu, że parcie związane jest z relaksacja dna miednicy, a kaszel z napięciem mięśni dna miednicy (Peschers, Voduŝek, et al. 2001). Dlatego do oceny ruchomości powinno stosować się parcie jako test niż test kaszlowy. W codziennej praktyce możliwe jest zademonstrowanie pacjentce unoszenia przez nią szyjki pęcherza jako wizualny biofeedback (Thompson et al. 2005; Bø et al. 2003; Dietz et al. 2001; Peschers, Gingelmaier, et al. 2001).

5 Rys. 1 Przedstawienie obrazu USG wg zaleceń IUGA i ICS (Merz et al. 2007; Haylen et al. 2010) Rys. 2 Metody oceny położenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej (UWCM) i kąta ß (tylny kąt cewkowo-pęcherzowy) Po lewej : pomiar położenia UWCM w systemie koordynat (Schaer er al. 1995). System koordynat opiera się na osi x (linia przechodząca centralnie przez spojenie) i prostopadłej osi y poprowadzonej przy dolnym brzegu spojenia. Dx to poziomy odstęp pomiędzy brzuszno-dogłowowym ujściem cewki moczowej a osią y. Po prawej : pomiar położenia UWCM i kąta wg Pregazziego (Preggazzi et al. 2002). Zmierzony jest odstęp pomiędzy UWCM a dolnym brzegiem spojenia jak i kąt, między osią x a UWCM (kąt spojeniowo-cewkowy). Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy (kąt ß ) w obu metodach tworzony jest przez oś wzdłuż dna pęcherza a grzbietowym brzegiem cewki.

6 Rys. 3 Pomiar wysokości szyjki pęcherza (SP, bladder neck) za pomocą sonografii przedsionkowej wg Badera (Bader et al. 1997; zmodyfikowany przez Viereck et al. 2005). Od dolnego brzegu spojenia pociągnięta jest linia pozioma. Wysokość SP to odstęp SP do linii poziomej. Podczas pomiarów w spoczynku, parciu i napinaniu mięśni dna miednicy należy głowice usg utrzymywać w niezmienionej pozycji Diagnostyka sonograficzna wysiłkowego nietrzymania moczu. Oprócz wykluczenia zalegania moczu powinno się przedoperacyjnie ocenić ruchomość cewki moczowej, tworzenie lejka i długość cewki moczowej. Parametry te mają wpływ na planowanie operacji. Dotyczy to także wykluczenia zmian okołocewkowych (np. uchyłek cewki moczowej, procesy nowotworowe) Do topograficzno-funkcjonalnej oceny pęcherza, cewki moczowej, mięśni dna miednicy wykorzystuje się sonografie przedsionkową i kroczową (Tufan et al. 2012; Chen et al. 2011; Dietz, Bernardo, et al. 2011; Huang et al. 2011; Hung et al. 2011; Lukanovic & Patrelli 2011; Tunn et al. 2005; Viereck, Bader, et al. 2004). Przedoperacyjna sonografia uroginekologiczna umożliwia odkrycie ''utajonych klinicznie '' czynników ryzyka. Należy do tego : -pomiar sonograficznej długości cewki -ocena ruchomości cewki -ocena wysokości uchyłków okołocewkowych (Rautenberg, Kociszewski, Kuszka, et al. 2013; Kociszewski et al. 2008). Udowodnienie tworzenia się lejka cewki moczowej, zerwania mięśnia dźwigacza odbytu oraz procesów okołocewkowych (np. uchyłek) dopełnia przedoperacyjną diagnostykę sonograficzną. Parametry te mogą mieć wpływ na efekt operacji (Harms et al. 2007) Jak również są pomocne przy

7 wyborze odpowiedniej metody (TVT,TOT) oraz pomagają przy poprawnym umiejscowieniu taśm (Kociszewski et al. 2012). Niezdiagnozowne czynniki ryzyka mogą być przyczyną niepowodzenia operacyjnego oraz komplikacji pooperacyjnych (Viereck, Rautenberg, et al. 2013; Kociszewski et al. 2010; Dickie et al. 2010; Huang et al. 2010; Jundt, Scheer, von Bodungen, et al. 2010; Shek, Chantarasorn, et al. 2010; Steensma, Konstantinovic, et al. 2010; Yang et al. 2010). Znajomość długości cewki moczowej oraz jej ruchomości jest bardzo pomocna przy przedoperacyjnym planowaniu leczenia, wyborze odpowiedniej taśmy beznapięciowej jak również śródoperacyjnej implantacji taśmy (Viereck, Kuszka, et al. 2013; Kociszewski et al. 2012). Istnieją przesłanki na współzależność między objętością zwieracza pozytywnym wynikiem operacji (Digesu et al. 2009; Mitterberger et al. 2007). Nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu po operacji Burcha koreluje z pooperacyjnie utrzymującą się nadruchliwością cewki oraz tworzeniem lejka cewki moczowej (Viereck et al. 2005; Skala et al. 2004). W ramach terapii zachowawczej znane jest użycie rehabilitacyjnej sonografi (RS) jako instrumentu biofeedback (Teyhen 2007). Do oceny zdolności napinania i rozluźniania mięśni miednicy mniejszej stosuje się sonografię kroczową oraz przezbrzuszną z głowicami 3,5-10 MHz (Tunn & Petri 2003; Bader et al. 1997; Koelbl & Hanzal 1995). Pacjentka dzięki temu, pod kontrolą lekarza bądź fizjoterapeuty, może nauczyć się prawidłowego napinania bądź rozluźniania mięśni miednicy mniejszej. Jednocześnie możliwe jest wykrycie błędnej kontroli nad mięśniami (parcie zamiast napinania) Diagnosyka sonograficzna pęcherza nadreaktywnego Główne przesłanie: Grubość ściany pęcherza >5mm często współwystępuje wraz z objawami pęcherza nadreaktywnego. W przypadku pęcherza nadreaktywnego powinno się wykluczyć przyczyny morfologiczne tj. cystocele, zmiany okołocewkowe (np. uchyłek), procesy w ścianie pęcherza. Pomiar grubości ściany pęcherza może być przeprowadzany dodatkowo. Khullar el al. udowodnili na grupie 184 przypadków związek między grubością ściany pęcherza >5mm a diagnoza pęcherza nadreaktywnego z czułością 84 % i swoistością 89% (Khullar et al. 1996). Natomiast Lekskulchai i Dietz (Lekskulchai & Dietz 2008) na grupie 686 pacjentek uzyskali czułość 40 % i swoistość 78% wnosząc o nie używanie grubości ściany pęcherza do diagnostyki pęcherza nadreaktywnego. Inne badania udowodniły pozytywny związek między zwiększeniem grubości ściany pęcherza a prawdopodobieństwem diagnozy pęcherza nadreaktywnego (Kuhn et al. 2011: >4.4 mm, czułość: 91%, swoistość: 97%; Serati et al. 2010: 5mm czułość: 57%, swoistość 73%). Ważne jest, że grubość ściany pęcherza ulega takim czynnikom jak wypełnienie pęcherza, wiek, kąt szyjki pęcherza w spoczynku, ruchomości cewki i miejscowym stanom zapalnym (Yang & Huang 2003). Podsumowując można stwierdzić, że istnieje zależność między grubością ściany pęcherza a objawami pęcherza nadreaktywnego. Im grubsza ściana pęcherza tym bardziej prawdopodobna jest diagnoza pęcherza nadreaktywnego. Obecnie nie ma porozumienia co do wyboru jednej metody badania (sonografia przedsionkowa lub kroczowa) oraz znaczenia grubości ściany pęcherza >5 mm

8 w jednoznacznym różnicowaniu pacjentek z oraz bez objawów pęcherza nadreaktywnego (Latthe et al. 2010) Diagnostyka sonograficzna w descensus genitalis Zalecenie: W kompartymencie przednim można za pomocą usg rozróżnić defekty cystocele ( defekt centralny i defekt boczny). Sonograficzne przedstawienie enterocele w środkowym kompartymencie jak i różnicowanie między przednim rectocele a wgłobieniem w tylnym kompartymencie, możliwe jest w takim samym stopniu jak przy defekografii i może być stosowane w pierwotnej diagnostyce. Przedni kompartyment: Wielkość zmian położenia cewki moczowej i pęcherza moczowego podczas parcia można udokumentować obrazowo. Dodatkowo można opisać rodzaj defektu cystocele (centralny, boczny, mięszany defekt). Ważna jest przy tym ocena wysokości szyjki pęcherza w odniesieniu do dolnego brzegu spojenia i wielkość tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w spoczynku i podczas parcia. Defekt centralny występuje kiedy już w spoczynku lub przy parciu tworzy się ostry kąt cewkowopęcherzowy. Boczny defekt uwidacznia się poprzez obniżanie szyjki pęcherza poniżej dolnego brzegu spojenia przy jednoczasowym zachowaniu kąta cewkowo-pęcherzowego. Te formy cystocele opisane są w literaturze przez klasyfikację Green (Shek & Dietz 2013; Chantarasorn & Dietz 2012; Eisenberg et al. 2010). Nowe możliwości technik sonografi 3D i 4D pozwalają na stwierdzenie, że ryzyko wystąpienia cystocele oraz powtórnego cystocele po operacji korygującej jest dwukrotnie większe w przypadku co najmniej jednostronnego oberwania mięśnia dźwigacza odbytu (M.levator ani). Dotychczas nie poznano mechanizmu tego zjawiska (Dietz,Franco, et al. 2012; Weemhoff et al. 2012; Dietz et al. 2010; Dietz & Simpson 2008). Środkowy kompartyment W przypadku wystąpienia enterocele można je przedstawić w środkowym kompartymencie za pomocą sonografii. W sonografii pelvic floor można udokumentować zarówno izolowane enterocele jak również w połączeniu z defektami innych kompartymentów. Określenie zawartości enterocele (esica, jelito cienkie) jest tylko częściowo możliwe. Podobnie jak w przypadku rectocele, możliwe jest równie wiarygodne przedstawienie enterocele jak w defekografii (Steensma, Oom, et al. 2010). W przypadku obniżenia macicy należy zwrócić szczególna uwagę na długość szyjki macicy, w szczególności na stosunek trzonu macicy do szyjki. Wydłużenie szyjki macicy może po operacji zachowującej macice również prowadzić do trwałych objawów. Tylny kompartyment Za pomocą sonografii przedsionkowej i kroczowej możliwe jest przedstawienie rectocele i wgłobienia. Dodatkowo istnieją dobre możliwości porównania z technikami obrazowymi stosowanymi w proktologii. Istnieją różnice co do istoty obniżania, w tylnym kompartymencie, między sonografią przedsionkową a kroczową. Jedno z badań ukazuje dobrą zgodność dla wykrywania rectocele w porównaniu sonografii i defekografii, ale mniejszą zgodność w przypadku wgłobienia (Steensma, Oom, et al. 2010). W innym badaniu nie stwierdzono znaczących różnic w wykrywaniu wgłobienia, zaznaczono jednocześnie, że lekarz badający posiadał znaczące doświadczenie (Dietz & Beer-Gabel 2012). 11. Możliwe zastosowania w ocenie okołooperacyjnej

9 Główne przesłanie: Materiały polipropylenowe są dobrze widoczne w sonografii, inne materiały alloplastyczne oraz biologiczne siatki ew. taśmy są mniej widoczne. Zalecenie: W przypadku niepowodzenia operacji, nawrotów i objawowych komplikacji wymagana jest ocena ruchomości szyjki pęcherza, pomiar zalegania moczu oraz położenia siatki/taśmy. Chirurgia nietrzymania moczu: Sonograficzna ocena, jest nieodzowna przy niepowodzeniach operacji, nawrotach nietrzymania moczu, pooperacyjnych zaburzeniach opróżniania pęcherza, dysurii, dyspareunii oraz de-novo parciach naglących (Zivanovic et al. 2013; Viereck, Rautenberg, et al. 2013; Spelzini et al. 2013; Kociszewski & Viereck 2013; Yang et al. 2012; Flock et al. 2011; Albrich et al. 2011; Chantarasorn et al. 2011; Mouracade et al. 2010; Duckett et al. 2010; Muller et al. 2007; Harms et al. 2007; Tunn et al. 2004; Kociszewski & Bagci 2003) Dla diagnostyki oraz pooperacyjnego postępowania znaczenie mają: ocena położenia taśmy, konfiguracja taśmy (płaska, podkowiasta, pod kątem, równoległa do cewki), odstęp między taśmą a cewką w płaszczyźnie strzałkowej, ocena w płaszczyźnie poprzecznej przede wszystkim w podejrzeniu śródściennego / przezściennego położenia taśmy (Kociszewski et al. 2008). I tak na przykład częstsze komplikacje obstrukcyjne spotykane są przy odstępie taśma-cewka mniejszym niż 3 mm (Rautenberg, Kociszewski, Welter, et al. 2013; Di Pietto et al. 2010; Dragomir et al. 2010; Jundt, Scheer, Schiessl, et al. 2010; Kociszewski et al. 2010; Kuhn et al. 2010; Lovegrove Jones et al. 2010; Panayi et al. 2010; Pirpiris et al. 2010; Shahin & Hameed 2010; Shek, Dietz, et al. 2010; Shek, Pirpiris, et al. 2010; Duckett et al. 2010; Mouracade et al. 2010). W codziennym użyciu do oceny ruchomości cewki stosuje się bladder neck descent. Poprzez bezpośredni pomiar uzyskujemy wyłącznie odległość na jaką obniża się szyjka pęcherza podczas parcia (Kociszewski et al. 2008). Symetrie taśmy oraz jej położenie względem uchyłków okołocewkowych oceniamy w płaszczyznach: czołowej, osiowej, poprzecznej (Rautenberg et al. 2013; Kociszewski & Viereck 2013; Kociszewski & Kolben 2009; Tunn et al. 2007). Dzięki obiektywnej diagnostyce sonograficznej możliwe jest zooptymalizowanie postępowania pooperacyjnego w przypadku komplikacji (Rautenberg, Kociszewski, Welter, et al. 2013; Viereck, Rautenberg, et al. 2013; Kociszewski & Viereck 2013; Price et al. 2009). Po operacji Burcha ocenia się również położenie, ruchomość szyjki pęcherza oraz tylny kąt cewkowo-pęcherzowy. Nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu, po operacji Burcha, koreluje z pooperacyjną nadruchomością i tworzeniem się lejka cewki moczowej (Viereck, Pauer, et al. 2004). Dzięki sonografii śródoperacyjnej pokazano, że uniesienie szyjki pęcherza o 1-10 mm w stosunku do zmierzonej w spoczynku wysokości H ujścia wewnętrznego cewki prowadzi od optymalnej kontynencji oraz zmniejsza częstość przekorygowania (Viereck, Pauer, et al. 2004). Chirurgia w obniżaniu narządów miednicy mniejszej: Sonografie przedsionkową lub przezpochwową używa się do dokumentacji położenia i konfiguracji w chirurgii w obniżaniu narządów miednicy mniejszej (Dietz, Erdmann, et al. 2011; Svabík et al. 2011; Shek et al. 2008; Tunn et al. 2007). Nawrót obniżania organów oraz zerwania mocowania wierzchołkowego siatek możliwy jest już w

10 płaszczyźnie strzałkowej (Dietz 2012b). Dzięki sonografii możemy odkryć przyczyny możliwych niepowodzeń operacyjnych oraz odpowiednio je skorygować (Shek et al. 2008, Dietz 2012b). W badaniu na 137 pacjentkach stwierdzono związek między grubością siatki a jej obkurczeniem. Im grubsza siatka w pomiarze sonograficzny tym częściej dochodziło do obkurczania siatki na długość (Velemir et al. 2010). Mimo to należy bardzo krytycznie podejść do stosowania zbyt dużych siatek i jednoczesnego liczenia na ich obkurczanie (Feiner & Maher 2010, Dietz 2012b). Wong pokazał, że sonograficznie stwierdzone zerwanie mięśnia łonowo-odbytniczego (M. puborectalis) zwiększa ryzyko powtórnego obniżenia organów po przedniej przezzasłonowej siatce (Wong et al. 2013). 12. Sonografia endoanalna Główne przesłanie: Sonografia endoanalna jest złotym standardem w wykrywaniu defektów mięśnia zwieracza odbytu bez jednoznacznej korelacji do funkcji zwieracza. W 3 płaszczyznach należy przedstawić zarówno zwieracz wewnętrzny jak i zewnętrzny. Wskazania do sonografii endoanalnej - inkontynencja analna (Pucciani 2013; Pucciani et al. 2013; Imhoff et al. 2012; Oom et al. 2012a; Jeppson et al. 2012a; van der Hagen et al. 2011; Reddymasu et al. 2009; Maeda et al. 2009) - przetoki (Maier et al. 2001; Tsang et 1998) - analne i rektalne guzy (Poggio 2011; Fuchsjäger et al. 2003) - wyjaśnienie bóli okołoodbytniczych / podejrzenie endometriozy (McCormick et al. 2007; Toyonaga et al. 2006; HernándezMagro et al. 2002) - przed- i pooperacyjna ocena spójności kompleksu zwieracza po rekonstrukcji mięśni (Yucel et al. 2013; Norderval et al. 2012; Ratto et al. 2010; Nordenstam et al. 2010; A-M Roos et al. 2010; McNicol et al. 2010; Novi et al. 2009; Aigner et al. 2009; Sakse et al. 2009; Vaccaro & Clemons 2008) - poporodowo (Corton et al. 2013; Anne-Marie Roos et al. 2012a; Laine et al. 2011; Bagade & Mackenzie 2010; K Jundt et al. 2010b; Sudoł-Szopińska et al. 2010; Inka Scheer et al. 2009; Ornö et al. 2008; R. Mahony et al. 2008). Wymagania techniczne do oceny zwieracza to głowica 10 MHz z sondą 360 (Oom et al.2012; Norderval et al. 2009; Knowles et al. 2008; Olsen et al. 2008a; Olsen et al. 2008b; West et al. 2005). Badanie zaczyna się na wysokości pętli mięśnia łonowo-odbytniczego (poziom I). Głowicę prowadzi się odgłowowo w kierunku doogonowym. Kanał odbytnicy jest podzielony na 3 części : głęboką, powierzchowną, podskórną) W szczególności ocenia się podnabłonek, mięsień wewnętrzny zwieracza odbytu, mięśniówkę podłużną oraz mięsień zewnętrzny zwieracza odbytu. Opisuje się grubość, symetrie, ciągłość oraz echogenność. Następujące patologie wyróżnia się przy mięśniu wewnętrznym zwieracza odbytu (IAS): IAS > 3,5mm w każdym wieku patologiczny IAS > 5mm :dziedziczna myopatia, miejscowe zgrubienie np. mięśniak gładkokomórkowy IAS < 2mm :atrofia mięśniowa, nietrzymanie stolca, uraz, poród IAS-przerwanie :uraz, poród Natomiast przy mięśniu zewnętrznym zwieracza odbytu (EAS) wyróżniamy: zanik ciągłości oznacza nieprawidłowość, częściowe lub całkowite zerwanie mięśnia, zmiany w echogenności : krwiaki, zwapnienia, zanik zwieracza.

11 Korelacja defektów EAS w sonografii endoanalnej i w rezonansie magnetycznym wynosi 88 % (West et al. 2005) Obecnie sonografia endoanalna jest uznawana za złoty standard w wykrywaniu zmian zwieracza odbytu (Jeppson et al. 2012; Roos et al. 2012; Samarasekera, Wright, et al. 2008). Swoistość dla defektów IAS wynosi do 95% a dla defektów EAS do 100% (Deen et al. 1993). Czułość oraz pozytywna wartość predykcyjna dla defektów zwieracza weryfikowane są śródoperacyjnie w % (Dobben et al. 2007; Deen et al. 1993) oraz % (Dobben et al. 2007; Rociu et al. 1999). Mimo to nie istnieje korelacja między funkcją aparatu zwieracza a parametrami sonograficznymi. 13. Ocena zalegania moczu Zalecenia Ocena zalegania moczu przy pomocy usg jest metodą z wyboru (Tubaro et al. 2008a; Goode et al. 2000; Marks et al. 1997; Griffiths et al. 1996; Stoller & Millard 1989). Zaleganie moczu ocenia się obliczając objętość pęcherza wg prostego wzoru: 3 wymiary x 0,7 W związku ze zmiennością objętości zalegania moczu w ciągu dnia, potrzebny może być ponowny pomiar (Birch et al. 1988; Bruskewitz et al. 1982, Tubaro et al. 2008a). Dokładność pomiaru zmniejsza się wraz ze wzrostem objętości pęcherza (Ding et al. 1996; Roehrborn et al. 1986). 14. Sonografia górnego układu moczowego Sonografia górnego układu moczowego jest złotym standardem a wskazania do jej wykonania to (Abrams et al. 2010; Tubaro et al. 2008b; Kontogeorgos et al. 1985; McGuire et al. 1981): hematuria neurogenne nietrzymanie moczu nietrzymanie moczu połączone ze znaczącym zaleganiem moczu ból nerek/ ból opasujący wykluczenie wodonoercza przy znacznym obniżeniu organów miednicy podejrzenie pozacewkowego nietrzymania moczu ew. dzieci z Low Urinary Tract Syndroms Zaleca się wykonanie sonografii górnego układu moczowego przed- i pooperacyjnie. 15. Sonografia pelvic floor 3D i 4D Najważniejszą informacją jaką dostarcza nam sonografia 3D/4D to rzut w płaszczyźnie osiowej, który do tej pory zarezerwowany był wyłącznie dla tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (Majida et al. 2010; Dietz 2010a; Dietz 2004). Ponadto usg 3D jest równowartościowe z rezonansem magnetycznym w ocenie integralności dźwigacza odbytu (Zhuang et al. 2011; Majida et al. 2010; Kruger et al. 2008). Standaryzacja techniki usg 3D umożliwia zminimalizowaną zależność od osoby przeprowadzającej badanie (Siafarikas et al. 2013; Digesu et al. 2012; Santoro, Wieczorek, Shobeiri, et al. 2011; Braekken et al. 2008). Dzięki automatycznie obracającym się głowicom 3D możliwe jest stworzenie objętości 3D, w której wyznacza się dowolne płaszczyzny. Dodatkowo za pomocą sonografii 4D jesteśmy w stanie

12 pokazać zmiany dynamiczne zachodzące w miednicy mniejszej podczas prób funkcyjnych lub próby Valsalvy (Dietz 2004). Duża ilość pozyskiwanych zdjęć podczas prób funkcyjnych odróżnia tą technikę od rezonansu magnetycznego (Vergeldt et al. 2013). W płaszczyźnie osiowej przedstawia się przebieg części mięśnia dźwigacza odbytu, który obejmuje Hiatus genitalis. Umożliwia to w szczególności identyfikacje wysoce echogennej pętli łonowoodbytniczej, doogonowej części mięśnia dźwigacza odbytu. Do identyfikacji defektów dźwigacza stosuje się różne techniki (Vergeldt et al. 2013; Dietz, Moegni, et al. 2012; Dietz, Bernardo, et al. 2011). Odtwarzalna metoda pozwala na pomiar odstępu między przyczepem mięśnia a środkiem cewki moczowej (levator-urethra gap), przy czym odstęp większy niż 25 mm uważany jest za patologiczny (Dietz & Shek 2009; Dietz, Abbu, et al. 2008; Dietz 2007). Rozpoznawanie defektów dźwigacza opisane jest również w technice 2D (Model et al. 2010). Kolejnym parametrem usg 3D jest ilościowy pomiar powierzchni Hiatus genitalis. Za patologiczne uznawana jest powierzchnia > 25 cm 2 przy maksymalnej próbie Valsalvy (Dietz, Franco, et al. 2012). Technika 3D nadaje się również do jakościowej oceny np. alloplastycznych siatek, taśm oraz środków wypełniających (bulking agents) (Hegde et al. 2013; Spelzini et al. 2013; Lin et al. 2012; Shek et al. 2008; Dietz, Barry, et al. 2005; Dietz & Wilson 2004). Ocena 3D cewki moczowej przy nietrzymaniu moczu znajduje zastosowanie jedynie w badaniach klinicznych i nie jest używane w rutynowej diagnostyce (Wieczorek et al. 2012; Derpapas et al. 2012; Digesu et al. 2012; Digesu et al. 2009; Robinson et al. 2004; Toozs-Hobson et al. 2001). 16 Podsumowawnie Sonografia jest uzupełniającym badaniem w diagnostyce uroginekologicznej. Pozwala na funkcyjno-morfologiczną dokumentację w sensie opisowej diagnozy. W dalszym ciągu prawidłowa diagnostyka uroginekologiczna opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym, urodynamice oraz obrazowaniu. Literatura: Literatur Abrams, P. et al., Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourology and urodynamics, 29(1), pp Aigner, F. et al., Anal submucosal carbon bead injection for treatment of idiopathic fecal incontinence: a preliminary report. Diseases of the colon and rectum, 52(2), pp Albrich, S.B. et al., D- und 3-D-Sonografie; Klinischer Einsatz in der Urogynäkologie. Gynäkologie und Geburtshilfe, (16), pp Andrews, V. et al., Occult anal sphincter injuries--myth or reality? BJOG, 113(2), pp

13 Bader, W. et al., [Ultrasound morphologic parameters of female stress incontinence]. Ultraschall in der Medizin (Stuttgart, Germany : 1980), 16(4), pp Bader, W. et al., Methodischer Ansatz zur Standardisierung der Introitussonographie. Geburtsh Frauenheilk, 57(4), pp Bagade, P. & Mackenzie, S., Outcomes from medium term follow-up of patients with third and fourth degree perineal tears. Journal of obstetrics and gynaecology, 30(6), pp Bharucha, A.E. et al., Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence. Gut, 54(4), pp Birch, N.C., Hurst, G. & Doyle, P.T., Serial residual volumes in men with prostatic hypertrophy. British journal of urology, 62(6), pp Birchard, K.R. & Fielding, J.R., Fecal incontinence in the postreproductive woman. Current women s health reports, 3(5), pp Bø, K., Sherburn, M. & Allen, T., Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourology and urodynamics, 22(6), pp Bollard, R.C. et al., Anal sphincter injury, fecal and urinary incontinence: a 34-year followup after forceps delivery. Diseases of the colon and rectum, 46(8), pp Bordeianou, L. et al., Anal resting pressures at manometry correlate with the Fecal Incontinence Severity Index and with presence of sphincter defects on ultrasound. Diseases of the colon and rectum, 51(7), pp Bradley, C.S. et al., Risk factors for sonographic internal anal sphincter gaps 6-12 months after delivery complicated by anal sphincter tear. American journal of obstetrics and gynecology, 197(3), pp.310.e1 5. Braekken, I.H. et al., Test-retest and intra-observer repeatability of two-, three- and fourdimensional perineal ultrasound of pelvic floor muscle anatomy and function. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 19(2), pp Briel, J.W. et al., External anal sphincter atrophy on endoanal magnetic resonance imaging adversely affects continence after sphincteroplasty. The British journal of surgery, 86(10), pp Bruskewitz, R.C., Iversen, P. & Madsen, P.O., Value of postvoid residual urine determination in evaluation of prostatism. Urology, 20(6), pp Cazemier, M. et al., Atrophy and defects detection of the external anal sphincter: comparison between three-dimensional anal endosonography and endoanal magnetic resonance imaging. Diseases of the colon and rectum, 49(1), pp Chantarasorn, V. & Dietz, H.P., Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 39(6), pp

14 Chantarasorn, V., Shek, K.L. & Dietz, H.P., Sonographic appearance of transobturator slings: implications for function and dysfunction. International urogynecology journal, 22(4), pp Chen, R. et al., The assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction by threedimensional transperineal ultrasonography. Archives of gynecology and obstetrics, 284(4), pp Corton, M.M. et al., Endoanal ultrasound for detection of sphincter defects following childbirth. International urogynecology journal, 24(4), pp Davis, K. et al., Symptoms and anal sphincter morphology following primary repair of thirddegree tears. The British journal of surgery, 90(12), pp /055 S2k-Leitlinie: Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik aktueller Stand: 12/2013 Deen, K.I. et al., Anal sphincter defects. Correlation between endoanal ultrasound and surgery. Annals of surgery, 218(2), pp Derpapas, A. et al., Racial differences in female urethral morphology and levator hiatal dimensions: an ultrasound study. Neurourology and urodynamics, 31(4), pp Dickie, K.J., Shek, K.L. & Dietz, H.P., The relationship between urethral mobility and parity. BJOG, 117(10), pp Dietz, H.P., Franco, A.V.M., et al., Avulsion injury and levator hiatal ballooning: two independent risk factors for prolapse? An observational study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 91(2), pp Dietz, H.P., 2012a. Clinical consequences of levator trauma. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 39(4), pp Dietz, H.P., 2012b. Mesh in prolapse surgery: an imaging perspective. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 40(5), pp Dietz, H.P., Bernardo, M.J., et al., Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. International urogynecology journal, 22(6), pp Dietz, H.P., 2010a. Pelvic floor ultrasound: a review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(4), pp Dietz, H.P., Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 29(3), pp Dietz, H.P., 2010b. The evolution of ultrasound in urogynecology. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 36(6), pp Dietz, H.P. et al., Two-dimensional and three-dimensional ultrasound imaging of suburethral slings. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 26(2), pp Dietz, H.P., Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: three-dimensional or volume

15 imaging. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 23(6), pp Dietz, H.P., Abbu, A. & Shek, K.L., The levator-urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound in obstetrics & gynecology, 32(7), pp Dietz, H.P. & Beer-Gabel, M., Ultrasound in the investigation of posterior compartment vaginal prolapse and obstructed defecation. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 40(1), pp Dietz, H.P., Chantarasorn, V. & Shek, K.L., Levator avulsion is a risk factor for cystocele recurrence. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 36(1), pp Dietz, H.P. & Clarke, B., The influence of posture on perineal ultrasound imaging parameters. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 12(2), pp Dietz, H.P., Erdmann, M. & Shek, K.L., Mesh contraction: myth or reality? American journal of obstetrics and gynecology, 204(2), pp.173.e1 4. Dietz, H.P., Moegni, F. & Shek, K.L., Diagnosis of levator avulsion injury: a comparison of three methods. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 40(6), pp Dietz, H.P. & Shek, K.L., Tomographic ultrasound imaging of the pelvic floor: which levels matter most? Ultrasound in obstetrics & gynecology, 33(6), pp Dietz, H.P. & Simpson, J.M., Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG, 115(8), pp Dietz, H.P. & Wilson, P.D., The influence of bladder volume on the position and mobility of the urethrovesical junction. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 10(1), pp.3 6. Dietz, H.P. & Wilson, P.D., The iris effect : how two-dimensional and three-dimensional ultrasound can help us understand anti-incontinence procedures. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 23(3), pp Dietz, H.P., Wilson, P.D. & Clarke, B., The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 12(3), pp.166 8; discussion Digesu, G.A. et al., Intraobserver and interobserver reliability of the three-dimensional ultrasound imaging of female urethral sphincter using a translabial technique. International Urogynecology Journal, 23(8), pp Digesu, G.A. et al., Three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter predicts continence surgery outcome. Neurourology and urodynamics, 28(1), pp /055 S2k-Leitlinie: Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik aktueller Stand: 12/2013 Ding, Y.Y. et al., Clinical utility of a portable ultrasound scanner in the measurement of residual urine volume. Singapore medical journal, 37(4), pp

16 Dobben, A.C. et al., External anal sphincter defects in patients with fecal incontinence: comparison of endoanal MR imaging and endoanal US. Radiology, 242(2), pp Dragomir, A.D. et al., Uterine leiomyomata associated with self-reported stress urinary incontinence. Journal of women s health (2002), 19(2), pp Duckett, J., Basu, M. & Papanikolaou, N., Transperineal ultrasound to assess the effect of tension-free vaginal tape position on flow rates. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 36(3), pp Eisenberg, V.H. et al., Does levator ani injury affect cystocele type? Ultrasound in obstetrics & gynecology, 36(5), pp Faltin, D.L. et al., Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology, 106(1), pp Farouk, R. & Bartolo, D.C., The use of endoluminal ultrasound in the assessment of patients with faecal incontinence. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 39(5), pp Feiner, B. & Maher, C., Vagninal mesh construction. Obstetrics and gynecology, (115), pp Fitzpatrick, M., Behan, M., et al., A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. American journal of obstetrics and gynecology, 183(5), pp Fitzpatrick, M., Fynes, M., et al., Prospective study of the influence of parity and operative technique on the outcome of primary anal sphincter repair following obstetrical injury. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 89(2), pp Fitzpatrick, M. et al., Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG, 110(4), pp Flock, F. et al., Ultrasound assessment of tension-free vaginal tape (TVT). Ultraschall in der Medizin (Stuttgart, Germany : 1980), 32 Suppl 1, pp.s Fornell, E.U. et al., Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. BJOG, 112(3), pp Frudinger, A. et al., The natural history of clinically unrecognized anal sphincter tears over 10 years after first vaginal delivery. Obstetrics and gynecology, 111(5), pp Fuchsjäger, M.H. et al., Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging when staging rectal cancer. AJR. American journal of roentgenology, 181(2), pp Fynes, M.M. et al., Anal vector volume analysis complements endoanal ultrasonographic assessment of postpartum anal sphincter injury. The British journal of surgery, 87(9), pp Gearhart, S.L. et al., Sphincter defects are not associated with long-term incontinence

17 following ileal pouch-anal anastomosis. Diseases of the colon and rectum, 48(7), pp Gold, D.M. et al., Three-dimensional endoanal sonography in assessing anal canal injury. The British journal of surgery, 86(3), pp Goode, P.S. et al., Measurement of postvoid residual urine with portable transabdominal bladder ultrasound scanner and urethral catheterization. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 11(5), pp Gregory, W.T. et al., Quantitative electromyography of the anal sphincter after uncomplicated vaginal delivery. Obstetrics and gynecology, 104(2), pp Griffiths, D.J. et al., Variability of post-void residual urine volume in the elderly. Urological research, 24(1), pp Van der Hagen, S.J. et al., Conservative treatment of patients with faecal soiling. Techniques in coloproctology, 15(3), pp Harms, L. et al., Funneling before and after anti-incontinence surgery--a prognostic indicator? Part 2: tension-free vaginal tape. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 18(3), pp Haylen, B.T. et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and urodynamics, 29(1), pp Hegde, A. et al., Three-dimensional endovaginal ultrasound examination following injection of Macroplastique for stress urinary incontinence: outcomes based on location and periurethral distribution of the bulking agent. International urogynecology journal, 24(7), pp Hernández-Magro, P.M. et al., Endoanal sonography in the assessment of perianal endometriosis with external anal sphincter involvement. Journal of clinical ultrasound : JCU, 30(4), pp Hill, K. et al., Endoanal ultrasound compared to anorectal manometry for the evaluation of fecal incontinence: a study of the effect these tests have on clinical outcome. Digestive diseases and sciences, 51(2), pp Huang, A.J. et al., Clinical significance of postvoid residual volume in older ambulatory women. Journal of the American Geriatrics Society, 59(8), pp Huang, W.-C. et al., The correlations of incontinence-related quality of life measures with symptom severity and pathophysiology in women with primary stress urinary incontinence. World journal of urology, 28(5), pp Hung, H.-C. et al., Effect of pelvic-floor muscle strengthening on bladder neck mobility: a clinical trial. Physical therapy, 91(7), pp Imhoff, L.R., Liwanag, L. & Varma, M., Exacerbation of symptom severity of pelvic floor disorders in women who report a history of sexual abuse. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 147(12), pp

18 Jeppson, P.C. et al., Accuracy of the digital anal examination in women with fecal incontinence. International urogynecology journal, 23(6), pp Jundt, K., Scheer, I., Schiessl, B., et al., Incontinence, bladder neck mobility, and sphincter ruptures in primiparous women. European journal of medical research, 15(6), pp Jundt, K., Scheer, I., von Bodungen, V., et al., What harm does a second delivery to the pelvic floor? European journal of medical research, 15(8), pp Karandikar, S. et al., Attitudes to the treatment of chronic anal fissure in ano after failed medical treatment. Colorectal disease, 5(6), pp Kenefick, N.J. et al., Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence. The British journal of surgery, 89(7), pp Khullar, V. et al., Ultrasound: a noninvasive screening test for detrusor instability. British journal of obstetrics and gynaecology, 103(9), pp Knowles, A.M. et al., Effects of age and gender on three-dimensional endoanal ultrasonography measurements: development of normal ranges. Techniques in coloproctology, 12(4), pp Kociszewski, J. et al., Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The onethird rule. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 39(2), pp Kociszewski, J. et al., Tape functionality: position, change in shape, and outcome after TVT procedure--mid-term results. International urogynecology journal, 21(7), pp Kociszewski, J. et al., Tape functionality: sonographic tape characteristics and outcome after TVT incontinence surgery. Neurourology and urodynamics, 27(6), pp Kociszewski, J. & Bagci, S., TVT - Sonographische Beobachtungen im Hinblick auf korrekte Lage und Funktion des TVT-Bandes unter Berücksichtigung der individuellen Urethralänge. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 63(7), pp Kociszewski, J. & Kolben, S., Komplikationen nach Inkontinenz- und Deszensus-OP. Exakte Abklärung durch Pelvic-Floor-Sonografie. Gynäkologie und Geburtshilfe, (11), pp Kociszewski, J. & Viereck, V., Introital ultrasound in the diagnosis of occult abscesses following a tape procedure: a case report. Archives of gynecology and obstetrics. Koelbl, H. & Hanzal, E., Imaging of the lower urinary tract. Current opinion in obstetrics & gynecology, 7(5), pp Kontogeorgos, L., Vassilopoulos, P. & Tentes, A., Bilateral Severe Hydroureteronephrosis due to Uterine Prolapse. British Journal of Urology, 57(3), pp Kruger, J.A. et al., Pelvic floor function in nulliparous women using three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging. Obstetrics and gynecology, 111(3), pp

19 Kuhn, A. et al., How should bladder wall thickness be measured? A comparison of vaginal, perineal and abdominal ultrasound. Neurourology and urodynamics, 29(8), pp Kuhn, A. et al., Sonographic transvaginal bladder wall thickness: does the measurement discriminate between urodynamic diagnoses? Neurourology and urodynamics, 30(3), pp Laine, K. et al., Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 90(4), pp Latthe, P.M., Champaneria, R. & Khan, K.S., Systematic review of the accuracy of ultrasound as the method of measuring bladder wall thickness in the diagnosis of detrusor overactivity. International urogynecology journal, 21(8), pp Lekskulchai, O. & Dietz, H.P., Detrusor wall thickness as a test for detrusor overactivity in women. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 32(4), pp Lin, K.-L. et al., Three-dimensional ultrasonographic assessment of compression effect on urethra following tension-free vaginal tape and transobturator tape procedures. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 39(4), pp Lone, F. et al., Prospective evaluation of change in levator hiatus dimensions using 3D endovaginal ultrasound before and 1 year after treatment for female pelvic organ prolapse. International urogynecology journal, 24(8), pp Lovegrove Jones, R.C. et al., Mechanisms of pelvic floor muscle function and the effect on the urethra during a cough. European urology, 57(6), pp Lukanovic, A. & Patrelli, T.S., Validation of ultrasound scan in the diagnosis of female stress urinary incontinence. Clinical and experimental obstetrics & gynecology, 38(4), pp Maeda, Y. et al., Physiological, psychological and behavioural characteristics of men and women with faecal incontinence. Colorectal disease, 11(9), pp Mahony, R. et al., Effect of second vaginal delivery on anal function in patients at risk of occult anal sphincter injury after first forceps delivery. Diseases of the colon and rectum, 51(9), pp Mahony, R. et al., Internal anal sphincter defect influences continence outcome following obstetric anal sphincter injury. American journal of obstetrics and gynecology, 196(3), pp.217.e1 5. Mahony, R.T. et al., Randomized clinical trial of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy with intra-anal electromyographic biofeedback augmented with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal incontinence. American journal of obstetrics and gynecology, 191(3), pp Maier, A.G. et al., Evaluation of perianal sepsis: comparison of anal endosonography and magnetic resonance imaging. Journal of magnetic resonance imaging, 14(3), pp Majida, M. et al., Validation of three-dimensional perineal ultrasound and magnetic resonance imaging measurements of the pubovisceral muscle at rest. Ultrasound in

20 obstetrics & gynecology, 35(6), pp Marks, L.S. et al., Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume. Urology, 50(3), pp Martan, A. et al., Ultrasound imaging of the lower urinary system in women after Burch colposuspension. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 17(1), pp McCormick, J.T. et al., Occult perineal endometrioma diagnosed by endoanal ultrasound and treated by excision: a report of 3 cases. The Journal of reproductive medicine, 52(8), pp McGuire, E.J. et al., Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. The Journal of urology, 126(2), pp McNicol, F.J. et al., Management of obstetric anal sphincter injuries--a role for the colorectal surgeon. Colorectal disease, 12(9), pp Merz, E. et al., Standardization of three-dimensional images in obstetrics and gynecology: consensus statement. Ultrasound in obstetrics & gynecology, 29(6), pp Mitterberger, M. et al., Autologous myoblasts and fibroblasts for female stress incontinence: a 1-year follow-up in 123 patients. BJU international, 100(5), pp Model, A.N., Shek, K.L. & Dietz, H.P., Levator defects are associated with prolapse after pelvic floor surgery. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 153(2), pp Molander, P. et al., Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 86(12), pp /055 S2k-Leitlinie: Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik aktueller Stand: 12/2013 Morren, G.L. et al., Audit of anal-sphincter repair. Colorectal disease, 3(1), pp Mouracade, P. et al., Correlation of introital ultrasound with LUTS after sling surgery. International urogynecology journal, 21(10), pp Mouritsen, L. & Bach, P., Ultrasonic evaluation of bladder neck position and mobility: the influence of urethral catheter, bladder volume, and body position. Neurourology and urodynamics, 13(6), pp Muller, M., Koebele, A. & Deval, B., [Determinants of success and recurrence after suburetral free tape procedure for female urinary incontinence]. Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, 36(1), pp Murad-Regadas, S.M. et al., Anatomical and functional characteristics of the pelvic floor in nulliparous women submitted to three-dimensional endovaginal ultrasonography: case control study and evaluation of interobserver agreement. Revista brasileira de ginecologia e obstetrícia, 35(3), pp Nichols, C.M., Ramakrishnan, V., et al., Anal incontinence in women with and those without pelvic floor disorders. Obstetrics and gynecology, 106(6), pp