Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel

Transkrypt

1 Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel

2 PO CO??

3 PO CO?? Znaczenie diagnostyczne Cel terapeutyczny Wartość rokownicza

4 Nieoperacyjne metody oceny węzłów chłonnych Ultrasonografia z biopsją cienkoigłową Sama sonografia sporo wyników fałszywie dodatnich Tomografia komputerowa (CT) dużo wyników fałszywie negatywnych Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) Wysoka swoistość (97%), niska czułość (40%) I Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) Wysoka specyficzność (95%), dobra czułość (80%) Niezależnie od wielkości węzła!!!

5 WNIOSEK Dla celów diagnostycznych limfadenektomię można zastąpić badaniem PET!!

6 NIESTETY!!! Nawet najdoskonalsze nieinwazyjnwe procedury diagnostyczne u chorych na raka jajnika nie mogą zastąpić stagingu opartego o badanie histopatologiczne!!

7 NIESTETY!!! kompletna klasyfikacja chirurgiczna przez większość operujących ginekologów nie jest wykonywana!! Rodzaje limfadenektomii w raku jajnika Limfadenektomia systematyczna (po 10 węzłów miednicznych z każdej strony + 8 węzłów okołoaortalnych) Limfadenektomia selektywna (liczba węzłów < niż 8) - pojęcia systematyczna i selektywna odnoszą się zarówno do operowanej okolicy grupy węzłów, jak i do liczby wyciętych węzłów brak ujednolicenia tych pojęć np. sampling 5 [1-25] węzłów, resekcja 10 [1-40] węzłów; Benjamin W. Corn, Charles J. Dunton et al. National Trends in the Surgical Staging of Corpus Cancer: A Pattern of Practice Survey.Obstet Gynecol (1997), 90;628-31

8 Co w Europie? Cibula D. et al. Int.J.Gynecol Cancer 2011 Oct:21(7): Current clinical practice in cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: a European survey. 17 krajów, med. No. 95 pts./year omentektomia całkowita - 81% omentektomia częściowa 19% appendektomia zawsze - 50% appendektomia przy zmianach 33% LIMFADENEKTOMIA zawsze 20% LIMFADENEKTOMIA jeśli no resid. 31%

9 PO CO?? Znaczenie diagnostyczne Cel terapeutyczny Wartość rokownicza

10 Może wystarczy usuwać jedynie węzły palpacyjnie podejrzane? Hector A. Arango et al. Obstetrics & Gynecology (2000) 95, No.4 Accuracy of Lymph Node Palpation to Determine Need for Lymphadenectomy in Gynecologic Malignancies / 107 pozytywnych -(5%); Na 107(+) / 38 (36%) nie wykryto; Na 107(+) /69 prawidłowych rozpoznań (64%); Na 2138 / 56 fałszywie pozytywnych rozpoznań; Czułość metody : 72% Swoistość metody: 81% PPV : 56% NPV : 89%

11 NIESTETY!!! Palpacja śródoperacyjna nie spełnia warunków jako metoda różnicująca węzły zmienione nowotworowo od zdrowych, nawet w wykonaniu doświadczonego onkologa

12 Może wystarczy biopsja węzłów? Timmers P.J. et al. Int J Gynecol Cancer 2010,20, Lymph node sampling and taking of blind biopsies are important elements of the surgical staging of early ovarian cancer. EORTC ACTION Trial, Grupa poddana wyłącznie obserwacji! 135 pts, 5y.OS 5y.DFS Rec. Optimal staging 81% 79% 14.6% Sampling 71% 61% 34.8%

13 NIESTETY!!! Wykonanie limfadenektomii systemowej ma dla chorych na raka jajnika we wczesnych jego stadiach istotne znaczenie rokownicze.

14 Może zatem wystarczy usuwać jedynie węzły po stronie guza? Nomura H. et al. Int J Gynecol Cancer 2010,20,3, Lymph node metastasis in grossly apparent stages I and II epithelial ovarian cancer. 79 pts, Lymph. node metas. 10/12.7% Paraaortic 5.1% Pelvic 1.3% Both 6.3% Contralateral PAN 6.6% PLN 3.9%

15 NIESTETY!!! Przerzuty po stronie przeciwnej od guza występują często nawet we wczesnych stadiach raka jajnika.

16 Może wystarczy usuwać jedynie węzły miedniczne? M.Kleppe et al /ygyno Lymph node metastasis in stage I and II ovarian cancer. A review pts, 14 studies Lymph. node metas. 14.2% ( ) Paraaortic 6.7% ( ) Pelvic 3.3% ( ) Both 4.3% ( )

17 NIESTETY!!! Przerzuty w węzłach okołoaortalnych, nawet we wczesnych stadiach raka jajnika, występują często - częściej niż izolowane przerzuty do węzłów chłonnych miednicy.

18 Może zatem należy usuwać węzły chłonne tylko wczesnych stadiach raka jajnika? Kim H.S. et al. Int J Gynecol Cancer 2010,20, 4, Systematic lymphadenectomy for survival in epithelial ovarian cancer. Meta-analiza pts, Przewaga całkowitego przeżycia chorych poddanych limfadenektomii systemowej we wszystkich stadiach zaawansowania raka jajnika!

19 NIESTETY!!! Wykonanie limfadenektomii systemowej ma dla chorych na raka jajnika istotne znaczenie rokownicze również w stadiach zaawansowanych.

20 Szczególnie, gdy dokonana została radykalna/optymalna cytoredukcja wewnątrzotrzewnowa!! du Bois A. et al. JCO 2010,28,10, Potential role of lymphadenectomy in advanced ovarian cancer: a combined exploratory analysis of three prospective randomized phase III multicenter trials pts, śr. OS OS Bez 84 m. 59.2% Limfadenektomia 103 m. 67% Przy minimalnych resztkach i węzłach podejrzanych klinicznie zysk 5y.OS wynosił 16%!!!

21 Może zastosować kryterium wieku? Chereau E. et al. EJSO 37(2011) Ovarian cancer in the elderly: Impact of surgery on morbidity and survival. 172 pts, 2y.DFS 5.DFS PAN PLN <70y. 57% 40% 59% 62% >70y. 35% 23% 28% 38%

22 NIESTETY!!! Nie da się wykluczyć, że wykonanie limfadenektomii systemowej ma znaczenie rokownicze również u chorych w zaawansowanym wieku.

23 Może więc można pominąć limfadenektomię w guzach o granicznej złośliwości? Lesieur B. et al. Am. J Obst Gynec 2011,204, 5, 438.e1-438e.7 Prognostic value of lymph node involvement in ovarian serous borderline tumors. 49 pts mat. własny BOT 1503 pts. baza danych SEER Przerzuty do węzłów chłonnych nie wydają się mieć znaczenia rokowniczego w zaawansowanych stadiach BOT!

24 UFF!!! Wykonanie limfadenektomii nie ma istotnego znaczenia rokowniczego dla chorych na raka jajnika o granicznej złośliwości w STADIACH ZAAWANSOWANYCH.

25 Jakie mamy zatem argumenty przeciw? Wydłużony czas operacji Większa utrata krwi Większa liczba powikłań pooperacyjnych Ograniczona liczba ginekologówonkologów wyszkolonych w technice operacyjnej limfadenektomii

26 Może zastosować radioterapię lub procedurę węzła wartowniczego? NIESTETY!!!

27 Kiedy możemy odstąpić od planowanej limfadenektomii? M.Kleppe et al /ygyno Lymph node metastasis in stage I and II ovarian cancer. A review. Odstąpienie od systemowej limfadenektomii może być rozważane (!) w śluzowych, wysokodojrzałych (G1) rakach jajnika. Lesieur B. et al. Am. J Obst Gynec 2011,204, 5, 438.e1-438e.7 Prognostic value of lymph node involvement in ovarian serous borderline tumors. Odstąpić od limfadenektomii można również w zaawansowanych stadiach Borderline Ovarian Tumors.

28 Co nas może usprawiedliwiać? Biologiczny stan pacjentki Warunki techniczne Zaawansowany rak bez możliwości optymalnej cytoredukcji

29 Ratusz i Rynek wrocławski przed II Wojną

30