KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Transkrypt

1 ISSN Vol. 11, 45, 2011 KWRTLNIK POLSKIEGO TOWRZYSTW ULTRSONOGRFIZNEGO

2 ISSN Vol. 11, 45, 2011 KWRTLNIK POLSKIEGO TOWRZYSTW ULTRSONOGRFIZNEGO

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii dres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Dr hab. med. Kazimierz Szopiński Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. ndrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. nna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Dr n. med. Paweł Wareluk Dr n. med. Wojciech Kosiak złonkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. Radu Badea (luj-napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. gnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda yrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. nna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Dr n. med. ndrzej Lewicki (Warszawa) Prof. dr hab. med. ndrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. ndrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. ndrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. ndrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr Magdalena Woźniak (Lublin) Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna PL s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) drukarnia@apla.net.pl ISSN Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃsk SzkoŁ Ultrasonografii s.c. ul. hopina 3, Zamość, tel , , , fax rsu@roztocze.pl

4 Szanowni zytelnicy W imieniu redakcji wyrażam nadzieję, że treść niniejszego numeru przyciągnie Państwa uwagę i będzie kolejnym krokiem we własnej edukacji ultrasonograficznej. Dużą częścią tego numeru ULTRSONOGRFII są polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia raka tarczycy, które przedrukowujemy za zgodą redakcji Endokrynologii Polskiej. To ważny dokument i consensus opracowany przez dziesięć naukowych towarzystw, w tym Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, dotyczący wszystkich aspektów diagnostyki i leczenia raka tarczycy. Pomimo, że to obszerny dokument, zachęcamy do jego przestudiowania, gdyż przez najbliższe lata jego zalecenia będą obowiązywały zarówno diagnostów, jak i klinicystów. W części dotyczącej usg i B monitorowanej obrazem usg, zalecenia tego dokumentu zostają włączone od 2011 roku do standardów badań usg tarczycy. W drugiej połowie 2011 roku ukaże się drukiem czwarte wydanie standardów Badań Usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Zwracamy uwagę na tę propozycję, z której treściami każdy ultrasonografista powinien się zapoznać w swoim dobrze pojętym interesie. Diagnostyka usg ma się dobrze, żeby nie powiedzieć coraz lepiej. oraz to nowe specjalności medyczne wykorzystują niewątpliwie zalety i przydatność ultrasonografii. Tak się dzieje w anestezjologii i intensywnej terapii. Informacje w tym numerze. Rozpoczęły się prace organizacyjne związane z XI Naukowym Zjazdem PTU w 2011 roku w Olsztynie. złonkowie PTU będą o nich informowani na bieżąco. Rozpoczęła się nowa forma szkolenia w ramach Roztoczańskiej Szkoły Ultrasonografistów kursy mistrzowskie (spotkania z mistrzem). To wysoko zaawansowane merytorycznie spotkania naukowe. Sprawozdanie z pierwszych spotkań z mistrzem w następnym numerze. Trwają przygotowania do celebrowania 30-lecia zorganizowanej ultrasonografii w Polsce. Główne wydarzenia z tym związane w 2013 roku. Już zapraszamy! Wreszcie mamy wiosnę. Z pozdrowieniami Wiesław Jakubowski Ultrasonografia nr 45,

5 Spis treści ULTRSONOGRFI NR 45 rtykuł redakcyjny. Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet. ndrzej Paweł Wieczorek, leksandra Stankiewicz, Giulio niello Santoro, Magdalena Maria Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger...9 Prace oryginalne 1.. Objawy sonograficzne gruczolistości w powłokach brzusznych po cięciu cesarskim. ndrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko,. Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, nna Walecka Kamica moczowodowa próba optymalizacji badania ultrasonograficznego. ndrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska,. Elżbieta Bernatowicz...25 Prace poglądowe 1.. Potrzeba wprowadzenia szkolenia i akredytacji w zakresie usg i echokardiografii do programu. szkolenia specjalizacyjnego i ustawicznego w anestezjologii i intensywnej terapii. Janusz ndres Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FTE. Paweł ndruszkiewicz Techniki punkcyjne w ultrasonografii. Zbigniew Pilecki, Luboś Hrazdira, Grzegorz Pilecki, Rostysław Bubnow, Wiesław Jakubowski Rola ultrasonografii w opiece nad chorymi z przetokami dializacyjnymi. Krzysztof Bojakowski, Maciej Szatkowski, Piotr ndziak Diagnostyka i leczenie raka tarczycy rekomendacje polskie...56 Opis przypadku. Prenatalna terapia płodu z sekwestracją płuc powikłaną obrzękiem uogólnionym. i niewydolnością krążenia. Marzena Dębska, Piotr Kretowicz, Romuald Dębski, Joanna Dangel, Katarzyna Muzyka Recenzje 1.. Recenzja książki pt. Endosonography. Wiesław Jakubowski Ultrasonografia nr 45, 2011

6 Sprawozdania 1.. Sprawozdanie ze spotkania naukowego nt. Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia,. w anestezjologii i intensywnej terapii, Warszawa r.. Wiesław Jakubowski Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Radiologicznego, Wiedeń 1-5 marca 2011r.. Wiesław Jakubowski List do Redakcji. Stanisław Dorenda Regulamin drukowania prac w ULTRSONOGRFII Ultrasonografia nr 45,

7 ontent list ULTRSONOGRPHY 45 Editional paper. Modern ultrasound techniques in the diagnostics of female pelvic floor disorders. ndrzej Paweł Wieczorek, leksandra Stankiewicz, Giulio niello Santoro, Magdalena Maria Woźniak,. Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger...9 Original papers 1.. Sonographic appearance of abdominal wall endometriosis following cesarean section. ndrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko,. Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, nna Walecka Ureteral calculosis optimization test of ultrasound. ndrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska,. Elżbieta Bernatowicz...25 Review papers 1.. The need for training and accreditation in ultrasonography and echocardiography. in the specialization and countinuous education programme in anaesthesiology and intensive therapy. Janusz ndres Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitation and in intensive care.. FEEL and FTE protocols.. Paweł ndruszkiewicz Puncture technique in ultrasonography. Zbigniew Pilecki, Luboś Hrazdira, Grzegorz Pilecki, Rostysław Bubnow, Wiesław Jakubowski Role of ultrasonography in management of patients with dialysis fistula. Krzysztof Bojakowski, Maciej Szatkowski, Piotr ndziak Diagnosis and treatment of thyroid cancer Polish guidelines...56 ase report. Prenatal therapy of the fetus with bronchopulmonary sequestration complicated by severe hydrops. and cardiac insufficiency. Marzena Dębska, Piotr Kretowicz, Romuald Dębski, Joanna Dangel, Katarzyna Muzyka Opinions 1.. Opinion on the book Endosonografhy. Wiesław Jakubowski Ultrasonografia nr 45, 2011

8 Reports 1.. Report from the Scientific Meeting on a Ultrasound in Emergency Medicine,. in nesthesia and Intensive area, Warsaw, Wiesław Jakubowski Report from the European ongress of Radiology, Vienna, 3-7 March Wiesław Jakubowski Letters to the Editor. Stanisław Dorenda Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRSONOGRPHY Ultrasonografia nr 45,

9 rtykuł redakcyjny Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet Modern ultrasound techniques in the diagnostics of female pelvic floor disorders ndrzej Paweł Wieczorek 1, lekasndra Stankiewicz 1, Giulio niello Santoro 2, Magdalena Maria Woźniak 1, Michał Bogusiewicz 3, Tomasz Rechberger 3 1. Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul hodźki 2, Lublin, Polska 2. Pelvic Floor Unit, 3rd Division of Surgery, Regional Hospital, Piazzale Ospedale 1, , Treviso, Włochy 3. Klinika Ginekologii Operacyjnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, Lublin, Polska Kierownik Zakładu Radiologii Dziecięcej prof. dr hab. n. med. ndrzej Paweł Wieczorek dres do korespondencji: Lek. med. leksandra Stankiewicz Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Ul. hodźki 2, Lublin, , Tel: (81) , o.fragola@gmail.com Streszczenie Praca omawia współcześnie dostępne techniki diagnostyki ultrasonograficznej (2D, 3D, 4D, badanie dynamiczne), rodzaje głowic ultrasonograficznych (konweksowe, objętościowe, endokawitarne rotacyjne 360º, wielopłaszczyznowe) oraz dostępy (przezkroczowe, przezpochwowe, przezodbytnicze) wykorzystywane do oceny struktur żeńskiej miednicy mniejszej. rtykuł prezentuje możliwości każdej z metod, ich zalety i ograniczenia oraz zastosowanie w kompleksowej diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej u kobiet. Summary The paper describes currently available ultrasound modalities (2D, 3D, 4D, dynamic ultrasound), various ultrasound transducers (convex, volumetric, endocavitary, 360º rotational, multiplanar) and approaches (transperineal, endovaginal, endoanal) used in the assessment of female pelvic floor structures. The article presents possibilities of each method, describes their advantages and limitations and shows their clinical usefulness in the integrated diagnostics of female pelvic floor disorders. Słowa kluczowe nietrzymanie moczu, ultrasonografia 2D/3D/4D, ultrasonografia przezkroczowa, ultrasonografia przezodbytnicza, ultrasonografia przezpochwowa, zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej Key words 2D/3D/4D ultrasound, endoanal/endovaginal ultrasound, pelvic floor disorders, pelvic organ prolapse, transperineal ultrasound, urinary incontinence Ultrasonografia nr 45,

10 ndrzej P. Wieczorek, lekasndra Stankiewicz, Giulio. Santoro, Magdalena M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger Wstęp Miednica mniejsza jest obszarem ciała o złożonej, trójwymiarowej anatomii i zróżnicowanej funkcji (1-3), który został w sposób sztuczny podzielony pomiędzy różne specjalności kliniczne, zajmujące się wycinkowo określonymi patologiami danego przedziału. Dysfunkcje związane z miednicą mniejszą takie jak np. wypadanie narządu rodnego lub inne zaburzenia morfologiczne mogą prowadzić do zaburzeń ich funkcji takich jak: nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca czy też przewlekłe zaparcia. Patologie te bardzo często występować mogą równocześnie, a w związku z tym, w celu postawienia prawidłowej diagnozy niezbędne jest przeprowadzenie bardziej złożonej diagnostyki, obejmującej całą miednicę mniejszą. Do chwili obecnej brak jest jednak jednej kompleksowej techniki umożliwiającej jednoczasowe zobrazowanie patologii wszystkich przedziałów miednicy mniejszej i równocześnie wyjaśniającej ich przyczyny. Najczęściej stosowanymi badaniami obrazowymi w diagnostyce zaburzeń miednicy mniejszej są obecnie proktografia i badanie rezonansu magnetycznego (MR). Mają one wiele ograniczeń, takich jak mała dostępność, statyczność, stosunkowo wysoki koszt badania, potrzeba wysoko wykwalifikowanego personelu oraz krępujący dla pacjenta charakter badań. Ultrasonografia (usg) natomiast, w porównaniu z innymi technikami obrazowymi jest metodą szeroko dostępną, stosunkowo łatwą w wykonaniu, powtarzalną oraz relatywnie niedrogą. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym na korzyść usg jest duży postęp technologiczny, który dokonał się w ostatnich latach. Wprowadzenie na rynek nowych endokawitarnych głowic ultrasonograficznych, o wysokiej częstotliwości (powyżej 10MHz) i rozdzielczości, różnych technik obrazowania (2D/3D/4D) oraz liczne narzędzia do analizy i opracowywania danych, takich jak: rekonstrukcje objętościowe (volume render mode) czy rekonstrukcje wielopłaszczyznowe zachęcają coraz większe rzesze specjalistów do stosowania diagnostyki usg w codziennej praktyce klinicznej oraz w diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej. Ze względu na fakt złożonej anatomii i funkcji tej okolicy, w celu uzyskania jak największej dawki informacji, diagnostyka zaburzeń powinna opierać się również na znajomości właściwości i ograniczeń każdej z dostępnych metod usg. Wyniki badań obrazowych mają znaczący wpływ na postępowanie kliniczne (4), a praktyczne zastosowanie niektórych osiągnięć technologicznych umożliwiających dokładniejszą ocenę morfologii struktur miednicy mniejszej może przyczynić się do zrozumienia patomechanizmów wielu zaburzeń. Rolą nowoczesnej ultrasonografii jest redukcja liczby przypadków niewłaściwej kwalifikacji pacjentek do operacji oraz zmniejszenie wysokiego odsetka niepowodzeń operacyjnych (5). Wieloczynnikowe podłoże i manifestacja dysfunkcji miednicy mniejszej mogą być pominięte w trakcie badania przez specjalistę skoncentrowanego tylko na jednym przedziale (6). Dostępne obecnie metody ultrasonograficzne zapewniają o wiele lepszy dostęp do badanych struktur miednicy mniejszej, a w związku z tym lepszą diagnostykę ich nieprawidłowości. Praca ta ma na celu omówienie technik ultrasonograficznych używanych przez różne specjalności medyczne i wykorzystanie ich w kompleksowej diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej u kobiet. Badanie usg przezkroczowe (TPUS) Badanie usg z dostępu przez krocze, z dostępu przez wargi sromowe i z dostępu przez przedsionek pochwy są synonimami badania usg przezkroczowego (TPUS transperineal ultrasound) (7). Badanie to wykonywane jest poprzez umieszczenie w delikatny sposób głowicy w okolicy krocza, co umożliwia uwidocznienie narządów miednicy mniejszej w przekroju strzałkowym, skośnym i poprzecznym. Głowicami używanymi do badania TPUS są głowice konweksowe o częstotliwości 2-6 MHz rutynowo stosowane w badaniu usg jamy brzusznej, oraz głowice end-fire wykorzystywane do badań przezpochwowych i przezodbytniczych. W trakcie badania przezkroczowego pacjentka znajduje się w pozycji leżącej, nie jest wymagany fotel ginekologiczny, a pacjentka nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania i nie stosuje się środka kontrastującego. Pacjentka nie musi oddawać moczu przed wykonaniem badania, jednakże ilość moczu w pęcherzu nie może być nadmierna, by pacjentka nie odczuwała dyskomfortu ze strony pęcherza moczowego. Badanie 2D usg przezkroczowe (2D TPUS) Badanie 2D TPUS wykonane w trakcie spoczynku w przekroju strzałkowym ukazuje relacje anatomiczne pomiędzy narządami umiejscowionymi między spojeniem łonowym a kością guziczną: pęcherzem moczowym, cewką, pochwą, odbytem i odbytnicą (ryc. 1). W celu zdefiniowania dokładnej pozycji tych narządów wykonywane są odpowiednie pomiary. Lokalizacja pęcherza moczowego definiowana jest poprzez pomiar odległości pomiędzy szyją pęcherza a dolnym brzegiem spojenia łonowego, co określane jest jako BSD (bladder-symphysis distance) (7) (ryc. 1). Referencyjną linią do wykonania tego pomiaru jest linia równoległa do dolnego brzegu spojenia łonowego. Lokalizacja cewki moczowej określana jest za pomocą kątów: zapęcherzowego (retrovesical angle RV) oraz kąta gamma (7) (ryc. 2). Kąt zapęcherzowy jest to kąt pomiędzy linią przebiegającą przez światło proksymalnej części cewki moczowej i linią przebiegającą przez powierzchnię trójkąta pęcherza moczowego. Kąt gamma natomiast jest to kąt zawarty pomiędzy linią przebiegającą przez środek spojenia łonowego oraz linią łączącą szyję pęcherza moczowego i dolny brzeg spojenia łonowego. W przypadku oceny położenia narządów środkowego przedziału miednicy mniejszej dokonuje się pomiaru odległości szyjki macicy do dolnego brzegu spojenia łonowego (8). Referencyjną strukturą w przedziale tylnym jest kąt odbytowo-odbytniczy (anorectal angle R), który utworzony jest przez tylną ścianę odbytnicy i tylną ścianę kanału odbytu (ryc. 1, ryc. 2). 2D TPUS może być wykonywane również w trakcie prób dynamicznych (próba Valsalvy i próba squeeze czyli zaciskania mięśni miednicy mniejszej) i służy wtedy do oceny ruchomości narządów miednicy mniejszej. Pomiar BSD przeprowadzony podczas próby Valsalvy umożliwia określenie położenia i ruchomości cewki moczowej i szyi pęcherza. Nie ustalono wartości prawidłowych dla obniżenia szyi pęcherza (bladder neck descent BND), jednakże za wartość graniczną uważa się 20 mm, powyżej której diagnozuje się nadmierną ruchomość cewki moczowej (hypermobility). Wykazano bowiem, iż stwierdzenie tego objawu silnie 10 Ultrasonografia nr 45, 2011

11 Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet Ryc. 1. Badanie usg przezkroczowe przekrój strzałkowy przedstawiający prawidłową anatomię struktur miednicy mniejszej. R kąt odbytowo-odbytniczy, cewka moczowa, KO kanał odbytu, O odbytnica, P pochwa, PM pęcherz moczowy, SP spojenie łonowe. Do określenia lokalizacji szyi pęcherza moczowego służy pomiar BSD (czerwona linia) odległości szyi pęcherza moczowego od dolnego brzegu spojenia łonowego. Referencyjną linią do przeprowadzania pomiarów jest linia równoległa do dolnego brzegu spojenia łonowego (linia kropkowana). bliższej części cewki moczowej, co jest patognomonicznym objawem dla nietrzymania moczu (9) wartości RV są znacząco wyższe u pacjentek z nietrzymaniem moczu (10). Dodatkowym narzędziem umożliwiającym ocenę biomechanicznych właściwości struktur miednicy mniejszej jest tzw. motion tracking polegający na nakładaniu na obraz usg wektorów odzwierciedlających przemieszczenie uwidocznionych badaniem struktur. Poprzez wyznaczenie trajektorii R, metoda ta okazała się być skuteczna w ocenie funkcji mięśnia łonowoodbytniczego w trakcie skurczu i relaksacji (11). U niektórych pacjentek z WNM lub parciami naglącymi badanie 2D TPUS dynamiczne umożliwia zarejestrowanie otwierania szyi pęcherza moczowego (bladder neck funnelling). U pacjentek z urodynamicznym nietrzymaniem moczu i niską wartością VLPP (Valsalva leak point pressure) możliwe jest zaobserwowanie wycieku moczu w trakcie wykonywania dynamicznego badania 2D TPUS z użyciem opcji kolorowego doplera (7). Badanie 2D TPUS pozwala również uwidocznić nieprawidłowe zbiorniki płynowe, uchyłki cewki moczowej, torbiele Gartnera oraz patologie pęcherza moczowego, takie jak guzy, czy też ureterocele (ryc. 3). Ryc. 3. Badanie usg przezkroczowe wykonane u pacjentki po implementacji taśmy. Zapęcherzowo widoczna jest niejednorodna struktura o znacznych rozmiarach (strzałka) ropień powstały na skutek przeprowadzonej operacji. PM pęcherz moczowy, SP spojenie łonowe. Ryc. 2. Badanie usg przezkroczowe przekrój strzałkowy. Sposób określania pozycji cewki moczowej. RV kąt zapęcherzowy zawarty pomiędzy linią przebiegającą przez światło proksymalnej części cewki moczowej i linią przebiegającą przez powierzchnię trójkąta pęcherza moczowego. Gamma kąt zawarty pomiędzy linią przebiegającą przez środek spojenia łonowego oraz linią łączącą szyję pęcherza moczowego i dolny brzeg spojenia łonowego. R kąt odbytowo-odbytniczy będący strukturą referencyjną dla tylnego przedziału miednicy. koreluje z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) (7,8). Wartości kąta RV i gamma również pozwalają rozpoznać nadmierną ruchomość, a także zwiększoną rotację Jednym z najważniejszych zastosowań klinicznych badania TPUS jest możliwość diagnostyki zaburzeń statyki narządu rodnego (12). W trakcie wykonywania przez pacjentkę badań dynamicznych możliwe jest stwierdzenie obecności cystocele, cystouretrocele, wypadania pochwy/macicy, czy też recto/enterocele. W celu dokładniejszej oceny rodzaju i stopnia wypadania narządów miednicy mniejszej badanie TPUS można wykonać w pozycji stojącej pacjentki (12). W przypadku pacjentek z wypadaniem narządów ze wszystkich przedziałów miednicy ocena ultrasonograficzna jest znacznie utrudniona przez obecność artefaktów, co znacznie ogranicza zastosowanie kliniczne tej metody. Z danych z piśmiennictwa wiadomo, że skala POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) używana w praktyce klinicznej przez ginekologów do oceny stopnia wypa- Ultrasonografia nr 45,

12 ndrzej P. Wieczorek, lekasndra Stankiewicz, Katarzyna Giulio Dobruch-Sobczak,. Santoro, Magdalena Iwona Sudoł-Szopińska M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger dania narządów miednicy mniejszej, defekografia MR oraz badanie TPUS korelują między sobą tylko w ocenie patologii przedniego przedziału miednicy mniejszej (13). W badaniach przeprowadzonych przez Perniola i wsp. porównujących proktografię z TPUS u pacjentów z zaburzeniami defekacji stwierdzono, że badanie TPUS może być rekomendowane jako początkowe badanie obrazowe lub przesiewowe u pacjentów z podejrzeniem rectocele i wypadaniem śluzówki odbytnicy (14). Kolejnym zastosowaniem 2D TPUS jest monitorowanie wyników leczenia z przyczyn uroginekologicznych. Rola tego badania jest szczególnie istotna w przypadku zaburzeń pojawiających się de novo tak jak np. zaburzenia mikcji spowodowane zbyt ciasnym założeniem taśmy (15). Ograniczenia metody 2D TPUS wynikają z niskiej częstotliwości stosowanych głowic (2-6 MHz), oraz związanej z tym ograniczonej rozdzielczości. W niektórych przypadkach skutkuje to złą jakością obrazu oraz brakiem szczegółowych informacji na temat morfologii struktur miednicy mniejszej. Dodatkowym ograniczeniem tej metody jest fakt, iż u pacjentek z wysokim stopniem wypadania narządów miednicy mniejszej umiejscowienie głowicy w okolicy krocza może skutkować uzyskaniem fałszywych pomiarów. Badanie 3D usg przezkroczowe (3D TPUS) Badanie utrasonograficzne trójwymiarowe (3D usg) zostało wprowadzone na rynek w latach 90-tych XX wieku przez firmę Kretz-Technik i było początkowo przeznaczone do wykonywania badań usg położniczych. Obecnie Kretz-Technik jest częścią General Electrics, a prawie wszystkie firmy ultrasonograficzne oferują w swoich produktach opcję badań 3D, nie tylko na potrzeby położnictwa, ale również urologii, ginekologii, radiologii, pediatrii i innych. Głowice wykorzystywane do badań 3D są głowicami objętościowymi, automatycznymi o większej powierzchni niż głowice konweksowe wykorzystywane do badań 2D TPUS, pracują w zakresie częstotliwości 4-8 MHz, a oprogramowanie komputerowe pozwala na szybką analizę zebranych danych. Te właściwości pozwalają na ocenę narządów miednicy mniejszej w trzech prostopadłych płaszczyznach. Objętościowe dane trójwymiarowe zobrazowanych struktur anatomicznych mogą być zapisane i analizowane po badaniu (off-line), nie ma więc potrzeby ponownego badania pacjentek np. w przypadku konsultacji. Poza tym analiza ta może być wzbogacona o opcje służące do opracowywania obrazów (tzw. post-processing) takich jak rekonstrukcja powierzchniowa i objętościowa (surface i volume render mode), rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (multiplanar reonstruction MPR), czy też obrazowanie tomograficzne (tomographic ultrasound imaging TUI). Umożliwiają one dokładne zobrazowanie nieregularnych struktur miednicy mniejszej na wybranych poziomach po wcześniejszym zdefiniowaniu obszaru zainteresowania (region of interest ROI). Umożliwia to ocenę pozycji cewki moczowej, pochwy i odbytu w płaszczyźnie osiowej, ich symetrii względem siebie i spojenia łonowego oraz ocenę elementów mięśni dźwigacza odbytu, a także dokonanie pomiarów rozworu moczowo- -płciowego (16-18) (ryc. 4). W piśmiennictwie obecne są publikacje potwierdzające, że 3D TPUS umożliwia Ryc. 4. Przezkroczowe badanie usg 3D (3D TPUS), przekrój osiowy przez struktury miednicy mniejszej. (anus) kanał odbytu, SP (symphysis pubis) spojenie łonowe, U (urethra) cewka moczowa, V (vagina) pochwa. Przekrój ten umożliwia ocenę mięśnia dźwigacza odbytu (L levator ani) oraz rozworu moczowo-płciowego (strzałki). przeprowadzenie dokładnych, powtarzalnych pomiarów rozworu moczowo-płciowego zarówno u nieródek, jak i u wieloródek z zaburzeniami statyki narządu rodnego, u których 3D TPUS może być stosowane zamiast MR do oceny anatomii (19). Inne badania przeprowadzone przez Falkerta i wsp. pokazują zastosowanie 3D TPUS w ocenie rozworu moczowo-płciowego w drugim dniu po porodzie. Wyniki tego badania dowodzą, że powierzchnia rozworu moczowo-płciowego i jego wymiar poprzeczny są znacząco większe u kobiet rodzących siłami natury w porównaniu do kobiet rodzących cięciem cesarskim (20). Badanie 3D TPUS umożliwia dokładną ocenę mięśni dźwigacza odbytu oraz dystrybucję ewentualnych defektów u pacjentek z dysfunkcją narządów miednicy mniejszej. W tym celu może być zastosowana opcja obrazowania tomograficznego (21) (ryc. 5). Dietz i wsp. zaproponował rozpoznanie całkowitej awulsji mięśnia dźwigacza odbytu z wykorzystaniem TUI w przypadku gdy przekrój osiowy przez rozwór moczowo-płciowy z najmniejszymi wymiarami i dwa przekroje położone w kierunku dogłowowym pokazują nieprawidłowy przyczep mięśnia do gałęzi spojenia łonowego (21). Stwierdzenie defektu mięśnia dźwigacza odbytu może skutkować asymetryczną lokalizacją cewki moczowej, co może być ocenione również w zrekonstruowanym przekroju czołowym. Uzyskane obrazy 3D mogą przyczynić się do lepszego zrozumienia podłoża wielu zaburzeń przepony miednicy. Podobnie jak 2D TPUS, 3D TPUS może być zastosowane w ocenie pooperacyjnej, pozwalając na ocenę napięcia, prawidłowej pozycji, czy też przemieszczenia taśm (22) (ryc. 6). Poza tym może być przydatne w ocenie morfologii struktur miednicy mniejszej po zakończonym treningu mięśni przepony miednicy (23). 12 Ultrasonografia nr 45, 2011

13 Nowoczesne Przydatność techniki sonoelastografii ultrasonograficzne w diagnostyce w diagnostyce różnicowej dysfunkcji litych narządów zmian ogniskowych miednicy mniejszej w sutkach u kobiet Ograniczenia metody wynikają przede wszystkim z głowic używanych do badań 3D. Są to głowice objętościowe, a zatem większe niż te stosowane do badań 2D, co może skutkować zniekształceniem anatomii i w związku z tym zafałszowaniem pomiarów struktur miednicy mniejszej. Poza tym, w związku z niską rozdzielczością i głębokością penetracji wiązki ultradźwiękowej w niektórych przypadkach 3D TPUS uniemożliwia zobrazowanie powierzchownych mięśni krocza (opuszkowo-gąbczasty i kulszowo-jamisty). U pacjentek z wysokim stopniem wypadania narządów miednicy mniejszej zastosowany ROI może być często zbyt mały aby objąć całą patologię (18). Ryc. 5. Obrazowanie tomograficzne (TUI) umożliwia dokładniejszą ocenę elementów rozworu moczowo- -płciowego dzięki uzyskaniu przekrojów na wybranych poziomach (a) oraz ułatwia ocenę mięśnia dźwigacza odbytu wraz z jego przyczepami do gałęzi spojenia łonowego. Na ryc. 5b widoczna jest asymetria z przewagą strony prawej (*) mogąca świadczyć o obecności defektu. Ultrasonografia nr 45,

14 ndrzej P. Wieczorek, lekasndra Stankiewicz, Katarzyna Giulio Dobruch-Sobczak,. Santoro, Magdalena Iwona Sudoł-Szopińska M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger Badanie 4D usg przezkroczowe (4D TPUS) Możliwość jednoczesnej oceny trzech prostopadłych do siebie płaszczyzn może być wzbogacona o ocenę w czasie rzeczywistym (ultrasonografia 4D). Technika ta może być zastosowana w celu bardzo dokładnej i spektakularnej oceny dynamiki struktur miednicy mniejszej ich ruchomości podczas wykonywania próby Valsalvy oraz skurczów mięśni miednicy mniejszej. Badanie 4D TPUS może w bezpośredni sposób wskazać osłabienie funkcji mięśni dźwigacza odbytu w przypadku jego defektu i może być z powodzeniem stosowane do oceny anatomii u pacjentek z niewielkiego stopnia zaburzeniami statyki narządu rodnego. U pacjentek z większym stopniem tych zaburzeń dokładna ocena struktur anatomicznych nie jest możliwa, co potwierdzają badania Majida i wsp przeprowadzone na grupie 17 pacjentek, u których oceniano rozwór moczowo-płciowy w trakcie próby Valsalvy. Uwidocznienie przednich i tylnych granic rozworu moczowo-płciowego było możliwe tylko w 29% przypadków (16). Wyniki te pokazują, iż technika usg 4D wymaga dalszych udoskonaleń przed wprowadzeniem jej na szerszą skalę do diagnostyki zaburzeń statyki narządu rodnego (16). Badanie 4D TPUS jest bardzo dobrą metodą archiwizacji i może być z powodzeniem stosowane do oceny przedoperacyjnej i monitoringu po zabiegach w obrębie miednicy mniejszej (ryc. 6). Ryc. 6. Przykład zastosowania badania usg 3D przezkroczowego w ocenie efektów operacyjnego leczenia nietrzymania moczu poprzez implementację taśmy (Transobturator tape TOT) (strzałki), L dźwigacz odbytu, SP spojenie łonowe. Badanie usg przezodbytnicze (endoanal ultrasound EUS) Ultrasonograficzne głowice endokawitarne początkowo jako dwuwymiarowe głowice rotacyjne 360 a następnie wzbogacone o akwizycję trójwymiarową zostały wprowadzone do praktyki klinicznej w celu oceny kanału odbytu. Współcześnie na rynku dostępnych jest niewiele takich głowic, które różnią się aspektami technicznymi. Najczęściej używanymi są: radialna głowica elektroniczna (Hitachi Medical Systems, Japonia) oraz mechaniczna głowica rotacyjna (typ 2052, B-K Medical Herlev, Dania). Głowice te różnią się między sobą sposobem akwizycji trójwymiarowych danych: w głowicy elektronicznej jest to akwizycja z wolnej ręki, a w głowicy mechanicznej jest to akwizycja automatyczna. W przypadku stosowania głowicy mechanicznej (typ 2052) dane trójwymiarowe zbierane są w płaszczyźnie osiowej na długości 60 mm w czasie 60 sekund i składają się one z 300 kolejnych obrazów. Zebrane objętościowe dane trójwymiarowe mogą być archiwizowane w celu późniejszej analizy off-line. Wysoka częstotliwość głowicy (9-16 MHz) oraz bezpośredni kontakt ze strukturami kanału odbytu zapewnia doskonałą rozdzielczość. utomatyczna akwizycja 3D zmniejsza do minimum prawdopodobieństwo powstania artefaktów, które obecne są w przypadku systemów akwizycji 3D pracujących z wolnej ręki. W związku z tym EUS stało się podstawowym badaniem obrazowym w proktologii i według najnowszych rekomendacji Międzynarodowych Towarzystw IS/IUG (International ontinence Society/ International Urogynecological ssociation) jest badaniem z wyboru w diagnostyce patologii zwieraczy odbytu (24). natomia ultrasonograficzna kanału odbytu oraz różnice w jego morfologii pomiędzy płcią męską i żeńską są dobrze znane (25). Kanał odbytu podzielony jest na trzy poziomy na podstawie różnic mięśni występujących w górnej i dolnej części kanału odbytu: w górnej części obecny jest mięsień łonowo-odbytniczy, w środkowej zwieracz zewnętrzny i wewnętrzny (ryc. 7), a w części dolnej występuje tylko zwieracz zewnętrzny (25). EUS o wysokiej częstotliwości pozwala na dokonanie dokładnych pomiarów zwieraczy odbytu oraz na zróżnicowanie ich nieprawidłowości (pogrubienie, ścieńczenie, artrofia, blizny, defekty (25). Poza tym badanie to jest pomocne w diagnostyce przetok okołoodbytniczych, szczególnie w obrazowaniu kanałów przetoki z zastosowaniem wody utlenionej i obrazowania objętościowego (26). Wymienione rozwiązania techniczne rotacyjnej głowicy 360 zachęciły do stosowania ich w diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej u kobiet. Duży zakres częstotliwości tej głowicy pozwala na wybór najodpowiedniejszej dla określonych zaburzeń. Badanie usg 3D przezpochwowe (3D endovaginal ultrasound EVUS) Obrazy osiowe struktur miednicy mniejszej uzyskane przy pomocy 3D EVUS o wysokiej częstotliwości (9-16 MHz) są podobne do tych uzyskanych w 3D TPUS, jednakże większa częstotliwość zapewnia lepszą rozdzielczość badanych narządów. EVUS przeprowadzane jest w pozycji leżącej pacjentki, z miednicą uniesioną na pięściach. Nie wymagane jest żadne specjalne przygotowaniev, nie stosuje się też środka kontrastującego. Głowica powinna być wprowadzona do pochwy w sposób neutralny tak, aby nie wywoływała ona ucisku na otaczające tkanki, co mogłoby skutkować zniekształceniem anatomii. W trakcie akwizycji danych pacjentka powinna pozostawać nieruchomo, aby uniknąć powstania artefaktów (27). 14 Ultrasonografia nr 45, 2011

15 Nowoczesne Przydatność techniki sonoelastografii ultrasonograficzne w diagnostyce w diagnostyce różnicowej dysfunkcji litych narządów zmian ogniskowych miednicy mniejszej w sutkach u kobiet Ryc. 7. Badanie usg przezodbytnicze w doskonały sposób ukazujące anatomię kanału odbytu oraz patologię zwieraczy. ES (external anal sphincter) zwieracz zewnętrzny odbytu. Strzałkami zaznaczono dystrybucję defektu zwieraczy odbytu. Badanie rozpoczyna się od identyfikacji spojenia łonowego, które powinno znajdować się na ekranie monitora symetrycznie na godzinie (ryc. 8). Spojenie łonowe traktowane jest jako punkt referencyjny do oceny narządów miednicy mniejszej w przekroju osiowym, podobnie jak to ma miejsce w przypadku 3D TPUS. kwizycja danych obejmuje całą cewkę moczową rozpoczynając się nieznacznie ponad szyją pęcherza moczowego i kończąc poza powierzchownymi mięśniami krocza (27). Ocenę struktur miednicy mniejszej powinno się przeprowadzać na czterech poziomach w przekroju osiowym: Poziom 1) na godz widoczna jest podstawa pęcherza moczowego, na godz dolna część kanału odbytu; Poziom 2) na wysokości pęcherza, części śródściennej cewki moczowej oraz połączenia odbytowo-odbytniczego; Poziom 3) odpowiada środkowej części cewki moczowej (tzw. midurethra) oraz środkowej części kanału odbytu; Poziom 4) uwidocznione są mięśnie powierzchowne krocza, środek ścięgnisty krocza, dystalna część cewki moczowej oraz najbardziej zewnętrzna część kanału odbytu (ryc. 9). Przekrój osiowy przez struktury miednicy mniejszej pozwala ocenić symetrię/asymetrię cewki moczowej i kanału odbytu oraz pozwala na przeprowadzenie ich dokładnych pomiarów. 3D EVUS o wysokiej rozdzielczości pozwala na dokładną ocenę morfologii i na rozróżnienie poszczególnych struktur cewki moczowej (rhabdosphincter, lisosphincter) aparatu więzadłowego oraz otaczających struktur (27-29). Wieczorek i wsp. w swojej pracy wykazał przydatność głowicy rotacyjnej 360 w ocenie cewki moczowej. Badanie 3D EVUS charakteryzuje się wysoką powtarzalnością pomiarów elementów anatomicznych cewki moczowej (29). Dodatkowo badanie to może być pomocne w ocenie dystrybucji wad cewki moczowej, np. uchyłków lub nieprawidłowych zwapnień. Ryc. 8. Badanie usg 3D przezpochwowe głowicą rotacyjną 360º o wysokiej częstotliwości przedstawiające anatomię prawidłową miednicy mniejszej w płaszczyźnie osiowej. Punktem referencyjnym jest spojenie łonowe (SP), które znajdować się powinno na godz odbyt, cewka moczowa, L dźwigacz odbytu. Ryc. 9. Badanie usg 3D przezpochwowe głowicą rotacyjną 360 º o wysokiej częstotliwości przekroje osiowe na referencyjnych poziomach do oceny struktur miednicy mniejszej: poziom 1) na godz widoczna jest podstawa pęcherza moczowego (B), a na godz dolna część kanału odbytu (); poziom 2) część śródścienna cewki moczowej (U), połączenie odbytowo-odbytnicze (), PRM (puborectalis muscle) mięsień łonowo-odbytniczy; poziom 3): środkowa część cewki moczowej (U) oraz środkowa część kanału odbytu (); poziom 4): mięśnie powierzchowne krocza (poprzeczny powierzchowny krocza (STP superficial transverse perinei) i opuszkowo-jamisty (BM bulbocavernosus muscle), środek, dystalna część cewki moczowej (U) oraz najbardziej zewnętrzna część kanału odbytu (). Za: Santoro G et al. (2009) High-resolution three-dimensional endovaginal ultrasonography in the assessment of pelvic floor anatomy: a preliminary study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Oct;20(10): Ultrasonografia nr 45,

16 ndrzej P. Wieczorek, lekasndra Stankiewicz, Katarzyna Giulio Dobruch-Sobczak,. Santoro, Magdalena Iwona Sudoł-Szopińska M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger Ryc. 11. Badanie usg 3D przezpochwowe wykonane głowicą rotacyjną 360º o wysokiej częstotliwości oraz późniejsze obrabiania danych umożliwia dokładną ocenę położenia taśmy u pacjentek z niepowodzeniami operacyjnymi. Strzałki wskazują na obecność przetoki pomiędzy taśmą (TPE) a okolicznymi tkankami. odbyt, L mięsień dźwigacz odbytu. Ryc. 12. Ta sama pacjentka, która była przedstawiona na ryc. 11. taśma oraz przetoka (strzałki) ukazane są w innym przekroju. nych daje dodatkowe informacje na temat lokalizacji, napięcia i ewentualnego przemieszczenia taśm lub siatek (ryc. 11, ryc. 12). Endokawitarne głowice ultrasonograficzne były stosowane również w urologii w diagnostyce prostaty i monitorowaniu leczenia raka prostaty. Dzięki właściwościom fizycznym tych głowic, tj. wysokiej częstotliwości (9-12 MHz), możliwości pracy w opcji 3D oraz w opcji kolorowego i spektralnego doplera, głowice te mogą być z powodzeniem stosowane w diagnostyce nieprawidłowości narządów miednicy mniejszej. Ryc. 10. Badanie usg 3D przezpochwowe wykonane głowicą rotacyjną 360º o wysokiej częstotliwości umożliwia ocenę dystrybucji patologicznych zbiorników płynowych (B) w trzech płaszczyznach. odbyt, B pęcherz moczowy, L mięsień dźwigacz odbytu, R odbytnica, SP spojenie łonowe, U cewka moczowa, V pochwa. W przekroju osiowym można dodatkowo oceniać mięsień dźwigacz odbytu oraz rozwór moczowo-płciowy. Wartości parametrów rozworu moczowo-płciowego (powierzchnia, wymiar P i szerokość) uzyskane w badaniu 3D EVUS charakteryzują się dużą zgodnością i powtarzalnością między lekarzami różnych specjalności (30), co jest istotne z perspektywy zastosowania tej metody na szerszą skalę w praktyce klinicznej. Shobeiri i wsp. zastosował 3D EVUS w ocenie elementów mięśnia dźwigacza odbytu oraz wykorzystując możliwość uzyskania przekrojów skośnych określił dokładną lokalizację poszczególnych mięśni (28). Niekwestionowaną zaletą badania 3D EVUS z automatyczną akwizycją 360 jest możliwość uzyskania dobrej jakości obrazów we wszystkich rekonstruowanych płaszczyznach oraz ocena narządów miednicy mniejszej w wielu różnych przekrojach odzwierciedlających ich nieregularny kształt. 60-sekundowa akwizycja danych pozwala na uzyskanie trójwymiarowego zbioru danych z informacją o anatomii określonego obszaru, w którego można wykonać wszystkie pomiary referencyjne dla badań 2D i 3D TPUS. Badanie to może być również pomocne w ocenie przed i pooperacyjnej u pacjentek z dysfunkcją narządów miednicy mniejszej. W bardzo dokładny sposób uwidocznione są taśmy, przednie i tylne siatki implementowane w zabiegach uroginekologicznych oraz powikłania pooperacyjne w postaci np. nieprawidłowych zbiorników płynowych, ropni czy krwiaków (ryc. 10). Możliwość oceny tych struktur w przekrojach skoś- 3D EVUS przy użyciu wielopłaszczyznowej głowicy rotacyjnej 180 Głowica wielopłaszczyznowa (typ 8848 B-K Medical) była początkowo zaprojektowana do przezodbytniczej oceny prostaty, stała się jednakże bardzo użyteczna również w badaniach przezpochwowych. Głowica ta ma możliwość liniowego i poprzecznego formowania wiązki ultradźwiękowej prostopadłej do badanych struktur, co zapewnia akwizycję danych w przekroju podłużnym i osiowym. Dzięki wysokiej częstotliwości głowica 8848 pozwala na bardzo dokładną analizę przedniego i tylnego przedziału miednicy mniejszej. Trójwymiarowa akwizycja danych w przekroju podłużnym może być przeprowadzona przy użyciu zautomatyzowanego zewnętrz- 16 Ultrasonografia nr 45, 2011

17 Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet Ryc. 13. Badanie przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową (typ 8848, BK-Medical, Herlev, Dania) przedstawiające przekrój podłużny przez cewkę moczową. Dzięki dobrej rozdzielczości badanie to umożliwia wyróżnienie poszczególnych części anatomicznych i funkcjonalnych cewki moczowej. I część śródścienna, M część środkowa (midurethra), D część dystalna. W części środkowej cewki moczowej można dodatkowo wyodrębnić rhabdosphincter (strzałki). BN (bladder Neck) szyja pęcherza moczowego, PM pęcherz moczowy, SP spojenie łonowe. Ryc. 14. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową (typ 8848, BK-Medical, Herlev, Dania). Przekrój poprzeczny przez część środkową cewki moczowej (U) ukazujący jej zróżnicowaną morfologię. Zewnętrzną warstwę tej części cewki moczowej stanowi rhabdosphincter, a wewnętrzną lisosphincter oraz błona śluzowa i podśluzowa. nego rotatora, który obraca się o 180 od godz do 3.00 zgodnie z kierunkiem ruchu wskazówek zegara (w przypadku oceny przedniego dołu miednicy i cewki moczowej) oraz przeciwnie do kierunku ruchu wskazówek zegara (w przypadku oceny tylnego dołu). W płaszczyźnie osiowej akwizycja danych odbywa się z wolnej ręki poprzez wysuwanie głowicy z pochwy (25). Głowica wielopłaszczyznowa typ 8848 zapewnia doskonałą ocenę morfologii cewki moczowej umożliwiając zróżnicowanie jej anatomicznych i czynnościowych części w przekroju podłużnym (część śródścienna, część środkowa (midurethra), część dystalna cewki moczowej) (ryc. 13) (31, 32) jak i poprzecznym (ryc. 14). pozwala ona również na zróżnicowanie i dokładną ocenę w trzech płaszczyznach niektórych wrodzonych nieprawidłowości, tj. dystopicznych moczowodów czy uchyłków cewki moczowej (ryc. 15). Dodatkowo głowica ta daje możliwość przeprowadzenia badań w trakcie prób dynamicznych, a w związku z tym dostarcza informacji o funkcji. U pacjentek z nietrzymaniem moczu badanie EVUS z użyciem głowicy 8848 umożliwia przeprowadzenie dokładnych pomiarów cewki moczowej i BSD, porównywalne z otrzymanymi przy pomocy dynamicznego 2D TPUS (33). W przypadku pacjentek z towarzyszącymi zaburzeniami statyki narządu rodnego głowica wprowadzona do pochwy skutkuje uzyskaniem fałszywych pomiarów cewki moczowej (33). Jednakże nawet w takich przypadkach badanie EVUS o wysokiej częstotliwości dostarcza informacji o morfologii cewki moczowej. Ocena dynamiczna jest również istotna w przypadku zaburzeń tylnego przedziału pozwala na zróżnicowanie enterocele od rectocele, zobrazowanie wgłobienia wewnętrznego, wypadania śluzówki, oraz diagnostykę skurczów paradoksalnych mięśni zwieraczy odbytu (anismus) (ryc. 16) (34). Kolejną zaletą badań wykonywanych przy użyciu elektronicznej głowicy wielopłaszczyznowej jest możliwość stosowania kolorowego doplera, zarówno w opcji 2D jak i 3D, uzyskując dzięki temu informacje o wzor- Ryc. 15. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową pozwala uwidocznić patologie układu moczowego. Rycina przedstawia dystopiczny moczowód (strzałka) oraz anatomię okolicznych narządów. Ryc. 16. Badanie usg przezpochwowe przy użyciu głowicy wielopłaszczyznowej rotacyjnej 180. Przekrój podłużny przez tylny przedział miednicy. W trakcie wykonywania próby Valsalvy możliwe jest zróżnicowanie rectocele od enterocele. W tym przypadku widoczne jest enterocele (E). kanał odbytu, R kąt odbytowo-odbytniczy, R odbytnica. Ultrasonografia nr 45,

18 ndrzej P. Wieczorek, lekasndra Stankiewicz, Giulio. Santoro, Magdalena M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger Ryc. 17. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową w opcji kolorowego doplera. Przekrój podłużny przez cewkę moczową. B (bladder) pęcherz moczowy, BN szyja pęcherza moczowego, ujście zewnętrzne cewki moczowej, RS rhabdosphincter, SP spojenie łonowe, U cewka moczowa. cu unaczynienia badanych struktur (ryc. 17). Znanym z piśmiennictwa jest fakt, iż waskularyzacja odgrywa istotną rolę w procesie trzymania moczu i że jakakolwiek, nawet najmniejsza nieprawidłowość unaczynienia może prowadzić do nietrzymania moczu. Unaczynienie cewki moczowej u nieródek zostało opisane w wielu publikacjach (32, 36), które pokazują, że różne części cewki moczowej charakteryzują się innymi parametrami przepływu naczyniowego. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania wyjaśniające znaczenie kliniczne tych danych. Wzorzec unaczynienia może być również uwidoczniony w opcji 3D, co może być przydatne w przyszłości w planowaniu zabiegów operacyjnych. Podsumowanie Techniki ultrasonograficzne stosowane współcześnie obejmują dużą różnorodność dostępnych głowic z różnymi częstotliwościami i możliwym dostępem zaczynając od dobrze znanych głowic konweksowych o niskiej częstotliwości (2-6 MHz) używanych powszechnie przez radiologów lub położników i kończąc na wysoko wyspecjalizowanych głowicach endokawitarnych o wysokiej częstotliwości przeznaczonych do badań urologicznych i proktologicznych. Każdy z rodzajów badań ultrasonograficznych ma swoje ograniczenia wynikające między innymi z różnego kształtu, rozmiaru i częstotliwości używanych głowic oraz fizyki ultradźwięków. Innowacje technologiczne takie jak usg 3D czy 4D zwiększają jakość oraz zakres uzyskiwanych w badaniu informacji. Różne opcje oprogramowania dają dodatkowe możliwości analizy i opracowania danych pozwalając na bardzo dokładne obrazowanie morfologii i funkcji narządów żeńskiej miednicy mniejszej, ich dysfunkcji oraz ich przyczyn. Wprowadzenie na rynek nowoczesnych głowic o wysokiej częstotliwości, automatycznej akwizycji danych trójwymiarowych oraz głowic 3D z możliwością badania w z użyciem kolorowego doplera spowodowało zmniejszenie liczby artefaktów i jednocześnie pozwoliło na zróżnicowanie nawet bardzo małych anatomicznych struktur oraz ocenę ilościową unaczynienia. Może to w przyszłości posłużyć korelacji wyników usg z badaniami funkcjonalnymi, takimi jak np. urodynamika. Nowoczesna diagnostyka ultrasonograficzna może wnieść do rutynowej praktyki klinicznej dodatkowe, nowe informacje o nieprawidłowościach anatomicznych i ich wpływie na funkcje narządów miednicy mniejszej. Może to prowadzić do lepszego zrozumienia przyczyn niepowodzeń chirurgicznych, przekładając się na wybór najodpowiedniejszej metody postępowania i leczenia, a w konsekwencji zmniejszenia liczby powikłań i niepowodzeń operacyjnych. Dalszy rozwój nowoczesnych technik ultrasonograficznych wymaga wielospecjalistycznego podejścia do zagadnienia dysfunkcji narządów miednicy mniejszej oraz kolejnych badań nad możliwościami ich zastosowania. Narządy miednicy mniejszej, mające tak złożoną anatomię i funkcję powinny być oceniane i wspólnie leczone przez zespół proktologów, ginekologów i radiologów, ze względu na fakt, iż nieprawidłowość znaleziona w jednym z przedziałów miednicy bardzo często współistnieje z zaburzeniami w innych przedziałach. Wszystkie one powinny być traktowane holistycznie zarówno z przyczyn medycznych jak i etycznych. Piśmiennictwo: 1. Kruger J, Heap SW, Murphy B, Dietz HP. (2010) How best to measure the levator hiatus: evidence for the non-euclidean nature of the 'plane of minimal dimensions'. Ultrasound Obstet Gynecol.;36(6): doi: /uog Epub 2010 Jul Gregory WT, Nardos R, Worstell T, Thurmond. (2011) Measuring the levator hiatus with axial MRI sequences: adjusting the angle of acquisition. Neurourol Urodyn. Jan;30(1): Petros P, Swash M. (2010) The Integral Theory: musculo-elastic theory of pelvic floor function and dysfunction. In: Santoro G, Wieczorek P, Bartram (eds) Pelvic Floor Disorders Imaging and a Multidisciplinary pproach to Management.; Springer Verlag, 4. Groenendijk G, Birnie E, de Blok S, driaanse H, nkum WM, Roovers JP, Bonsel GJ. (2009) linicaldecision taking in primary pelvic organ prolapse; the effects of diagnostic tests on treatment selection in comparison with a consensus meeting. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 20(6): DeLancey JO. (2005) The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. m J Obstet Gynecol; 192: Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. (1999) JR m J Roentgenol. 172(2): Wieczorek P, Stankiewicz, Woźniak MM. (2010) Ultrasonography. In: Santoro G, Wieczorek P, Bartram, (eds): Pelvic Floor Disorders Imaging and a Multidisciplinary pproach to Management. Springer Verlag 8. Dietz HP. (2004) Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I:two-dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol;23: Tunn R, Schaer G, Peschers U et al (2005). Updated recommendations on ultrasonography in urogynecology. 18 Ultrasonografia nr 45, 2011

19 Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct;16: Pregazzi R, Sartore, Bortoli P, Grimaldi E, Troiano L, Guaschino S.(2002) Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG. 109(7): onstantinou E (2009) Dynamics of female pelvic floor function using urodynamics, ultrasound and Magnetic Resonance Imaging (MRI).. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May;144 Suppl 1:S Dietz HP. (2010) Pelvic floor ultrasound: a review. m J Obstet Gynecol.;202(4): Broekhuis SR, Kluivers KB, Hendriks J, et al. (2009) POP-Q, dynamic MR imaging, and perineal ultrasonography: do they agree in the quantification of female pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., Perniola G, Shek, hong W, et al. (2008) Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders. Ultrasound Obstet Gynecol; 31: Di Pietto L, Scaffa, Lambiase, Torella M, Sciorio, Dato E, Nocerino, Di Petrillo ML, Fusco R, Rotondi M, Messalli EM, olacurci N (2010) Perineal ultrasound evaluation of urethral mobility after the TVT-O procedure. lin Exp Obstet Gynecol.;37(2): Majida M, Braekken IH, Umek W, Bø K, Saltyte Benth J, Ellstrøm Engh M. (2009) Interobserver repeatability of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol. May;33(5): Weinstein MM, Jung S, Pretorius DH, Nager W, den Boer DJ, Mittal RK. (2007) The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging. m J Obstet Gynecol. Jul;197(1):68.e Dietz HP. Pelvic Organ Prolapse- Translabial Ultrasonography.(2010) In: Santoro G, Wieczorek P, Bartram ;Pelvic Floor Disorders Imaging and a Multidisciplinary pproach to Management.ut.: Springer Verlag 19. Majida M, Braekken IH, Bø K, Benth JS, Engh ME (2010). Validation of three-dimensional perineal ultrasound and magnetic resonance imaging measurements of the pubovisceral muscle at rest. Ultrasound Obstet Gynecol.;35(6): Falkert, Endress E, Weigl M, Seelbach-Göbel B (2010). Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery: influence of constitutional and obstetric factors. Ultrasound Obstet Gynecol.; 35(5): Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby, Shek KL. (2010). Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Nov 24. [Epub ahead of print] 22. Dietz HP, Barry, Lim YN, Rane. (2005) Twodimensional and three-dimensional ultrasound imaging of suburethral slings. Ultrasound Obstet Gynecol; 26: Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. (2010) Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.;115(2 Pt 1): Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al (2010). n International Urogynecological ssociation (IUG)/ International ontinence Society (IS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J;21: Santoro G, Wieczorek P, Dietz HP, Mellgren, Sultan H, Shobeiri S, Stankiewicz, Bartram. (2010) State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol Sep 2. [Epub ahead of print] 26. Santoro G, Fortling B.The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. (2007) Dis olon Rectum. Mar;50(3): Santoro G, Wieczorek P, Stankiewicz, Woźniak MM, Bogusiewicz M, Rechberger T (2009) Highresolution three-dimensional endovaginal ultrasonography in the assessment of pelvic floor anatomy: a preliminary study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Oct;20(10): Shobeiri S, Leclaire E, Nihira M, Quiroz LH, O'Donoghue D (2009). ppearance of the levator ani muscle subdivisions in endovaginal three-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol. Jul;114(1): Wieczorek P, Wozniak MM, Stankiewicz, Santoro G, Bogusiewicz M, Rechberger T. (2010) 3-D highfrequency endovaginal ultrasound of female urethral complex and assessment of inter-observer reliability. Eur J Radiol. Oct 20. [Epub ahead of print] 30. Santoro G, Wieczorek P, Shobeiri S, Mueller ER, Pilat J, Stankiewicz, Battistella G 2011Interobserver and interdisciplinary reproducibility of 3D endovaginal ultrasound assessment of pelvic floor anatomy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.;22(1): shton-miller J, De Lancey JO (2007) Functional anatomy of the female pelvic floor. nn N Y cad Sci 1101: Wieczorek P, Woźniak MM, Stankiewicz, Bogusiewicz M, Santoro G, Rechberger T, Scholbach J. (2009) The assessment of normal female urethral vascularity with olor Doppler endovaginal ultrasonography: preliminary report.. Pelviperineology vol. 28 nr 1, s , 33. Stankiewicz, Wieczorek P, Woźniak MM, Bogusiewicz M, Futyma K, Santoro G, Rechberger T. omparison of accuracy of functional measurements of the urethra in transperineal vs. endovaginal ultrasound in incontinent women. Pelviperineology 2008 vol. 27 nr 4, s Santoro G, Wieczorek P, Wozniak MM, Stankiewicz., (2010) Endoluminal ultrasonography. In: Pelvic Floor Disorders Imaging and a Multidisciplinary pproach to Management. (eds).: Santoro G, Wieczorek P, Bartram, Springer Verlag 2010, 35. Haderer JM, Pannu HK, Genadry R, Hutchins GM. (2002) ontroversies in female urethral anatomy and their significance for understanding urinary continence: observations and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.;13(4): Siracusano S, Bertolotto M, Silvestre G, d'loia G, Pecorari V, Stener S, Quaia E, Baschiera P, Knez R (2002)The feasibility of urethral color ultrasound imaging in the diagnosis of female intrinsic sphincter deficiency: preliminary results.spinal ord. 40(4): Ultrasonografia nr 45,

20 Objawy sonograficzne gruczolistości w powłokach brzusznych po cięciu cesarskim Sonographic appearance of abdominal wall endometriosis following cesarean section ndrzej Smereczyński 1, Teresa Starzyńska 1, Katarzyna Kołaczyk 2, Stefania Bojko 3, Maria Gałdyńska 3, Elżbieta Bernatowicz 3, nna Walecka 2 1. Klinika Gastroenterologii PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin, tel Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Teresa Starzyńska, 2. Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin, tel Kierownik Zakładu: prof. dr hab. nna Walecka 3. Oddział Wewnętrzny Szpitala MSW i w Szczecinie, ul Jagiellońska 44, Szczecin, tel. (91) Ordynator Oddziału: lek med. Elżbieta Bernatowicz Streszczenie elem pracy jest retrospektywna analiza sonograficznych obrazów gruczolistości w powłokach brzusznych zlokalizowanej w otoczeniu blizny po cięciu cesarskim. nalizie poddano 21 pacjentek. Badania usg przeprowadzono aparatami firmy Toshiba: Tosbee i Nemio 30 oraz aparatami firmy Medison: Sonoace Pico i Sonoace X8. Stosowano głowice liniowe o częstotliwości 5-12MHz. Tylko dwie zmiany nie oceniono pod względem unaczynienia. Wszystkie ogniska charakteryzowały się wzorcem hipoechogenicznym, zdecydowana większość rozrostem naciekającym (90%). W większości zmian wykazano obecność unaczynienia (85%). Weryfikację histopatologiczną uzyskano po wycięciu zmiany u 14 pacjentek, u czterech po biopsji gruboigłowej. U trzech pozostałych chorych leczenie hormonalne przyniosło wyraźną poprawę kliniczną i niewielkie zmniejszenie zmiany w kontrolnym badaniu usg. Wnioski 1. Gruczolistość w powłokach po porodzie przezbrzusznym wykazuje w badaniu usg cechy zmiany rozrostowej o naciekającym charakterze, jest także najczęściej zmianą dobrze unaczynioną. 2. Wymienione cechy nie są specyficzne jednak obecność zmiany o opisywanym charakterze w pobliżu blizny po cięciu cesarskim wymaga uwzględnienia w diagnostyce różnicowej przede wszystkim endometriozy. Summary The purpose of the study was to evaluate a sonographic (US) features of abdominal wall endometriosis near scar after caesarean section. 21 patients were retrospectively analyzed. US examinations were performed using 5-12MHz linear-array transducers (Toshiba: Tosbee and Nemio 30, Medison: Sonoace Pico and Sonoace X8). olor and power Dopler sonography was used to assess the vascularity. ll lesions were hypoechoic, the majority showed irregularity of margin infiltrating adjacent tissues (90%) and vasularization (85%). The diagnosis was confirmed by pathologic assessment of surgical specimen (n=14) or needle aspiration (n=4). In 3 patients the symptoms have improved after hormone therapy. Sonographic features of abdominal wall endometriosis include: 1. infiltrating margin 2. internal vascularity These US features are non specific for endometriosis but if the lesion is located close to caesarean section scar strongly suggest its diagnosis. Słowa kluczowe gruczolistość zewnętrza w bliźnie, ultrasonografia Key words scar endometriosis, ultrasonography 20 Ultrasonografia nr 45, 2011