1989 dyplom lekarza, II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny, WUM)

Transkrypt

1 1 AUTOREFERAT 1. Imię i Nazwisko Jacek Kociszewski 2. Posiadane dyplomy i stopnie naukowe 1989 dyplom lekarza, II Wydział Lekarski, Akademia Medyczna w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny, WUM) 1992 uzyskanie aprobacji niemieckiej 1997 specjalizacja w zakresie ginekologii i położnictwa 2008 stopień doktora nauk medycznych nadany przez Wydział Lekarski Akademii Medycznej na Uniwersytecie w Getyndze Georg-August-Universität zu Göttingen. Tytuł rozprawy dokotorskiej: Tapy Funktionality - Einfluss von Lage und Verformbarkeit des Bandes auf das postoperative Outcome nach Tension-free Vaginal Tape (TVT) -Implantation. Funkcjonalność taśmy wpływ położenia i zmiany kształtu taśmy na wyniki leczenia taśmą beznapięciową - TVT. Promotor: Priv.-doz. dr. med. V. Viereck specjalizacja DEGUM II stopnia w dziedzinie ultrasonograficznej diagnostyki prenatalnej (DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin Niemieckie Towarzystwo Ultrasonografii w Medycynie) specjalizacja AGUB III stopnia w uroginekologii (AGUB-Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion Niemieckie Towarzystwo Uroginekologiczne)

2 2 3. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych CMKP w Warszawie, staż Szpital St. Walburga w Meschede, asystent Klinika en-süd w Schwelm, asystent Klinika en-süd w Schwelm, zastępca ordynatora Klinika St. Antonius w Wuppertalu, zastępca ordynatora od 2003 Szpital Ewangelicki w Hagen, ordynator 4. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16. Ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U.nr 65, poz.595 ze zm.): Cykl 9 publikacji poświęcony taśmom beznapięciowym w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. 1. Kociszewski J, Rautenberg O, Kolben S, Eberhard J, Hilgers R, Viereck V. Tape functionality: position, change in shape, and outcome after TVT procedure--mid-term results. Int Urogynecol J 2010; 21: Kociszewski J, Rautenberg O, Kuszka A, Eberhard J, Hilgers R, Viereck V. Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The one-third rule. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39:

3 3 3. Rautenberg O, Kociszewski J, Welter J, Kuszka A, Eberhard J, Viereck V. Ultrasound and early tape mobilization - a practical solution for treating postoperative voiding dysfunction. Neurourol Urodyn. 2014;33: Viereck V, Rautenberg O, Kociszewski J, Grothey S, Welter J, Eberhard J. Midurethral sling incision: Indications and outcomes. Int Urogynecol J 2013;24: Fabian G, Kociszewski J, Kuszka A, Fabian M, Grothey S, Zwierzchowska A, Majkusiak W, Barcz E. Vaginal excision of sub-urethral sling: analysis of indications, safety and the outcome. AMS ,DOI: /aoms Fabian G, Barcz E, Zwierzchowska A, Kociszewski J. Complications of sub- urethral sling procedures. Ginekol Pol. 2014;85: Viereck V, Kuszka A, Rautenberg O, Wlaźlak E, Surkont G, Hilgers R, Eberhard, Kociszewski J. Do different vaginal tapes need different suburethral incisions? The one-half rule. Neurourol Urodyn 08/2014, DOI /nau Kociszewski J, Kolben S, Barski D, Viereck V, and Barcz E. Complications following tension free vaginal tapes - accurate diagnosis and complications management. BioMed Research International DOI /2015/ Tunn R, Albrich S, Beilecke K, Kociszewski J, Lindig-Knopke C, Reisenauer C, Schwertner-Tiepelmann N, Kuhn A, Viereck V, Bjelic Radisic V, Kölle D, Umek W, Bader W, Schwandner O, Lange R. Interdisciplinary S2k Guideline: Sonography in Urogynecology: Short Version - AWMF Registry Number: 015/055. Geburtshilfe Frauenheilkd Dec;74(12):

4 4 A. Omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) to niezależny od woli wyciek moczu podczas uruchamiania tłoczni brzusznej. Ostatnie 50 lat to okres pogłębiania wiedzy dotyczącej zarówno nieprawidłowości anatomicznych, patofizjologii schorzenia, ocena czynników ryzyka oraz oceny wprowadzanych do praktyki klinicznej metod operacyjnych. W latach 80tych XX wieku Ulmsten i Petros podjęli badania pogłębiające wiedzę dotyczącą nietrzymania moczu u kobiet. Obejmowały one analizy dotyczące zarówno anatomii, badań obrazowych (radiologicznych) oraz diagnostykę urodynamiczną. Wyniki powyższych badań zaowocowały powstaniem tzw teorii integralnej. Według tej nowej teorii dotyczącej fizjologii i patofizjologii wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jednym z 4 czynnikow odpowiedzialnych za sprawne funkcjonowanie mechanizmu zamykania cewki moczowej jest zachowana funkcja wiezadeł łonowo-cewkowych. Teoria ta stała się podstawą do wprowadzenia nowej metody operacyjnego leczenia nietrzymania moczu za pomocą wszczepianej podcewkowo beznapięciowej taśmy z dojścia załonowego (tension free vaginal tape TVT), jako mechanicznego czynnika zastępującego uszkodzone mechanizmy fijzologiczne. Na podstawie analiz otrzymanych wyników badań taśma ta powinna być wszczepiana pod środkowym odcinkiem cewki moczowej, tak by zastępowała funkcję więzadła łonowo cewkowego (PUL pubo-urethral ligament). (ryc.1)

5 5 rycina 1: schematyczna lokalizacja beznapięciowej taśmy podcewkowej według Ulmstena. Ulmsten i współpracownicy obliczyli, że odcinek części środkowej cewki moczowej pomiędzy cewkowym kolankiem a tzw. high-pressure-zone wymaga wsparcia przez TVT, żeby zagwarantować trzymanie moczu podczas wysiłku.(ryc.2) rycina 2: Badanie radiologiczne i urodynamiczne wykonane w spoczynku przez Ulmstena. Optymalne położenie taśmy podcewkowej według teorii integralnej Ulmstena i Petrosa. Kolanko cewkowe (knee) reprezentuje więzadło łonowo-cewkowe (PUL), a high-pressure-zone = MUP (maximum urethral pressure) przedstawia odcinek cewki moczowej, gdzie urodynamicznie mierzone jest największe ciśnienie w spoczynku.

6 6 Wprowadzona na rynek taśma TVT była opatrzona informacją dotyczącą techniki jej implantacji. Dokładny opis techniki operacyjnej wskazywał na konieczność wykonania nacięcia pochwy w okolicy podcewkowej w odstępie 10mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej, w celu uzyskania optymalnego położenia taśmy podcewkowej w okolicy high pressure zone. (ryc. 3) rycina 3: Początek nacięcia w odstępie 10 mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej, według zasady opracowanej przez Ulmstena (Ulmsten`s Cookbook). Ze względu na brak możliwości obrazowania położenia taśmy zespół badawczy Ulmstena nie miał możliwości obserwacji zachowania i położenia taśmy w warunkach in vivo, a w szczególności podczas aktywności chorej, wymagającej jej potencjalnego działania (np. próba Valsalvy). Celem prowadzonych przeze mnie badań była ocena mechanizmu działania beznapięciowej taśmy podcewkowej in vivo. 1. Precyzyjne zdefiniowanie określenia beznapięciowego położenia taśmy podcewkowej. 2. Analiza przyczyn powstawania powikłań oraz braku skuteczności operacji wszczepienia taśmy podcewkowej.

7 7 3. Ocena czy standardowe nacięcie podcewkowe pochwy - 10 mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej jest optymalne i uniwersalne dla wszystkich pacjentek. 4. Ocena czy fizjologiczne odmiany długości cewki moczowej, maja wpływ na ostateczne położenie oraz funkcję taśmy?. 5. Czy powikłania pooperacyjne jak nadreaktywność pęcherza moczowego czy zaburzenia mikcji można adekwatnie leczyć, zachowując jednocześnie wysoki odsetek skuteczności w zakresie wysiłkowego nietrzymania moczu?. 6. Czy zasada wszczepiania taśmy podcewkowej opracowana przez Ulmstena, która została opracowana dla taśm załonowych, może być stosowana przy zakładaniu wszystkich innych taśm podcewkowych bez względu na stosowaną technikę operacyjną (taśmy załonowe vs przezzasłonowe)?. Do najważniejszych wyników opublikowanych w Neurourology and Urodynamics w roku 2008 należy przedstawienie mechanizmu działania TVT (beznapięciowej taśmy załonowej) in vivo. Praca została opublikowana przed obroną doktoratu, a więc nie zalicza się do dorobku habilitacyjnego, natomiast stanowi spójną całość z dorobkiem habilitacyjnym, a więc jej krótkie omówienie stanowić będzie wstęp do opisu osiągnięcia habilitacyjnego (Kociszewski J, Rautenberg O, Perucchini D, Eberhard J, Geissbühler V, Hilgers R, Viereck V. Tape functionality: sonographic tape characteristics and outcome after TVT incontinence surgery. Neurourol Urodyn. 2008; 27: ) Celem powyższej publikacji była ocena położenia taśmy podcewkowej w stosunku do światła cewki moczowej, jak również jej kształtu w spoczynku oraz podczas próby Valsalvy w odniesieniu do wyników leczenia (skuteczności operacji) oraz do występujących powikłań pooperacyjnych. Wykazano w niej, że beznapięciowa taśma TVT założona według zasady opracowanej przez Ulmstena leży w spoczynku, wbrew oczekiwaniom Ulmstena, nie pod środkową częścią cewki moczowej tylko na granicy cewki zewnętrznej i środkowej tzn. w okolicy 66% długości cewki moczowej mierzonej od szyi pęcherza moczowego. Obserwacje te wynikają z wyników badania obrazowego w postaci badania USG dna miednicy. U pacjentek wyleczonych taśma jest wyprostowana i przebiega równolegle do cewki moczowej. Dopiero podczas próby Valsalvy dochodzi do obniżania cewki moczowej, w wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i

8 8 jednocześnie do przesunięcia taśmy w kierunku szyi pęcherza moczowego. Podczas uruchamiania tłoczni brzusznej taśma leży w okolicy high pressure zone. Ruchoma cewka moczowa podczas próby Valsalvy opiera się (wciska) w elastyczną taśmę podcewkową, która pod wpływem ucisku cewki przyjmuje przejściowo kształt podkowy. Zjawisko zmiany kształtu taśmy, zaobserwowane i opisane po raz pierwszy w cytowanej publikacji określone jako funkcja taśmy jest optymalną metodą na pooperacyjną ocenę prawidłowego, beznapięciowego położenia taśmy oraz jej prawidłowego działania podczas uruchamiania tłoczni brzusznej. (ryc.4) rycina 4: Funkcja taśmy - zmiana kształtu taśmy podcewkowej podczas próby Valsalvy, stanowi zobrazowanie ultrasonograficzne prawidłowego beznapięciowego położenia taśmy podcewkowej. S-Spojenie łonowe, SP-szyja pęcherza W omawianej publikacji wykazałem, że przy odstępie 3-5 mm pomiędzy światłem hypoechogennej cewki moczowej, a taśmą u wszystkich pacjentek, u których uzyskano wyleczenie nietrzymania moczu (98%), obserwowałem zjawisko zmiany kształtu taśmy, przy jednoczesnym niskim odsetku powikłań pooperacyjnych. 95% tych pacjentek nie wykazywało żadnych powikłań. Zaobserwowałem również, że w przypadku kiedy taśma nie zmieniała swojego kształtu podczas wysiłku i leżała cały czas równolegle do cewki, u 50% pacjentek nadal obserwowano wyciek moczu przy wysiłku. W tych przypadkach taśma TVT najczęściej leżała w odstępie większym niż 5 mm od cewki moczowej. W takim przypadku należy mówić o zbyt luźno założonej taśmie podcewkowej. Zbyt duża

9 9 odległość między światłem hypechogennej cewki moczowej, ą taśmą nie pozwala na zamknięcie światła cewki na taśmie podczas uruchamiania tłoczni brzusznej. Kolejną grupę pacjentek stanowiły chore, u których taśma już w spoczynku miała kształt podkowiasty, czyli była za mocno podciągnięta. W tej grupie chorych co prawda tylko 25% pacjentek uskarżało się na nieskuteczność wyleczenia wysiłkowego nietrzymania moczu ale występowanie powikłań pooperacyjnych takich jak nadreaktywność pęcherza moczowego, trudności w mikcji, zaleganie moczu oraz całkowita retencja wzrosło sześciokrotnie. Wszystkie powikłania były obserwowane u pacjentek do 6 miesięcy po implantacji TVT. Charakterystyczny dla tej grupy chorych był również fakt, że taśma leżała w odstępie bliższym niż 3 mm od cewki moczowej. Celem kolejnej pracy opublikowanej w International Urogynecology Journal (2010) (poz.1) była ocena wyników leczenia nietrzymania moczu metodą TVT, jak również położenie i funkcję taśmy 4 lata po jej założeniu. W czteroletnim okresie obserwacji zobrazowano niewielkie ventro-kranialne przesunięcie taśmy w kierunku cewki i szyi pęcherza moczowego. Oceniono, że optymalny zakres położenia taśmy w odniesieniu do światła cewki moczowej zmieniło się z 3-5 mm bezpośrednio po operacji, do 2-5 mm po 4 latach. U chorych, u których odstęp taśmy od światła hypoechogennej cewki wynosił poniżej 2mm, bezpośrednio po operacji zgłaszały więcej działań niepożądanych niż te u których taki odstęp obserwowany był po 4 latach od zabiegu. U 86% pacjentek, u których obserwowano zmianę kształtu taśmy podczas próby Valsalvy po 6 miesiącach, skuteczność leczenia nie zmieniła się po 48 miesiącach po operacji. Wykazałem, że optymalna praca taśmy oceniana jako funkcja taśmy krótko po implantacji TVT może być uznana jako wykładnik i czynnik predykcyjny pozwalający zakładać długotrwały dobry efekt pooperacyjny. Kolejnym elementem analizowanym w omawianych publikacjach było położenie taśmy podcewkowej w odniesieniu do jej odległości od szyi pęcherza moczowego. Podczas analizy 72 pacjentek, które zostały zoperowane według zasady Ulmstena (początek nacięcia pochwy 10mm, od ujścia zewnętrznego cewki moczowej) stwierdziliśmy że położenie taśm w stosunku do długości cewki moczowej

10 10 (lewa strona na rycinie 5) odbiega daleko od założeń teoretycznych Ulmstena (prawa strona na rycinie 5). (ryc.5) (Kociszewski J, Rautenberg O, Perucchini D, Eberhard J, Geissbühler V, Hilgers R, Viereck V. Tape functionality: sonographic tape characteristics and outcome after TVT incontinence surgery. Neurourol Urodyn. 2008; 27: ). rycina 5: Lewa strona - 72 pacjentki po założeniu TVT wg zasady Ulmstena (standardowe nacięcie u wszystkich pacjentek); Obserwujemy duży rozrzut w położeniu taśm TVT wzdłuż cewki moczowej; oś X- odstęp taśmy do cewki w mm, oś Y- długość cewki moczowej w procentach %, Każdy punkt reprezentuje środek taśmy. prawa strona - schematyczna lokalizacja taśmy podcewkowej według Ulmstena Szukając przyczyn tak dużego rozrzutu w położeniu taśm, po przeanalizowaniu literatury przedmiotu oraz opisów technik operacyjnych stwierdziłem, że przy pierwszych operacjach Ulmsten TVT sugerował przeprowadzenie nacięcia podcewkowego w odstępie 5 mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. W miarę prowadzonych obserwacji zmienił swoje zalecenia zwiększając odstęp nacięcia z 5 do 10 mm. Pojawiły się nawet doniesienia sugerujące, że dopiero przy 15 mm można osiągnąć najlepsze wyniki operacyjne.

11 11 Ulmsten intuicyjnie zmieniał miejsce nacięcia podcewkowego pochwy jednak ostatecznie pozostał przy 10 mm, gdyż przy tym odstępie osiągał największy odsetek wyleczenia. Pytanie, które narodziło się po analizie wyników operacji oraz przeglądzie literatury to czy rzeczywiście wszystkie pacjentki powinny być operowane standardowo skoro w badaniu ultrasonograficznym obserwuje się zmienność osobniczą dotyczącą długości cewki moczowej, a optymalna pozycja taśmy nie jest dowolna tylko precyzyjnie obliczona przez Ulmstena? W 2009 roku po analizie wyników badań pomiaru cewki moczowej u 310 pacjentek, stwierdziliśmy że jedynie 69,4% kobiet ma ultrasonograficzna długość cewki moczowej wynoszącą 30mm (+/-5mm) (doniesienie zjazdowe: Kociszewski J, Surkont G, Wlazlak E, Dunicz-Sokolowska A, Kolben S Differences in female urethral length based on ultrasound measurement results Scientific Poster 34 th Annual Meeting IUGA - Italy/Como ). (ryc.6) rycina 6: ultrasonograficzny pomiar długości cewki moczowej Wnioskiem z tych obserwacji było stwierdzenie faktu, że przy różnej długości cewki moczowej i jednej standardowej operacji według zasady Ulmstena taki duży rozrzut w położeniu taśmy jest nie do uniknięcia. Im krótsza cewka, tym taśma podcewkowa TVT leży w spoczynku bardziej proksymalnie czyli bliżej szyi pęcherza moczowego i odwrotnie, przy długiej cewce uzyskuje się często położenie dystalne taśmy tzn. pod ujściem zewnętrznym cewki

12 12 moczowej. W obu przypadkach ryzyko niepowodzenia taśmy rośnie i spowodowane jest złą lokalizacją TVT.ryc.7) rycina 7: Fizjologiczne odmiany długości cewki moczowej i lokalizacja taśmy założonej standardowo według zasady Ulmstena. lewe zdjęcie: nieprawidłowe położenie taśmy, proksymalnie pod szyją pęcherza moczowego przy krótkiej cewce moczowej. prawe zdjęcie: nieprawidłowe położenie taśmy, dystalnie pod ujściem zewnętrznym przy długiej cewce moczowej. środkowe zdjęcie: optymalne położenie taśmy ( high-pressure-zone jako czerwony punkt w cewce moczowej). Efektem badań dotyczących ultrasonograficznej oceny długości cewki moczowej oraz optymalnego położenia taśmy w odniesieniu do długości cewki moczowej była publikacja w Ultrasound in Obstetrics & Gynecology w roku 2012 (poz.2). Celem pracy była ocena wyników leczenia u 102 chorych, u których miejsce implantacji taśmy zostało dostosowane do długości cewki moczowej, czyli po modyfikacji zasady Ulmstena. Każda pacjentka po pomiarze ultrasonograficznym długości cewki moczowej miała implantowaną taśmę TVT, według zasady 1/3, a nie standardowo według zaleceń Ulmstena opracowanych dla cewki o typowej ultrasonograficznej długości 30mm.

13 13 rycina 8: Planowane miejsca nacięcia pochwy w celu założenia TVT U pacjentek z typową cewką moczową o ultrasonograficznej długości ok. 30 mm (69% wszystkich pacjentek) operacja TVT przeprowadzona według zasady Ulmstena gwarantuje optymalne położenie taśmy na granicy części zewnętrznej i środkowej cewki moczowej, z jednoczesną wysoką gwarancją powodzenia. Natomiast przy krótkiej cewce moczowej np. o długości 15 mm, w celu uzyskania położenia taśmy w 1/3 dystalnej cewki moczowej, a więc tam gdzie uzyskujemy najwyższe prawdopodobieństwo wyleczenia, wykonujemy nacięcie w odstępie 5 mm, a przy cewce długiej np. 45mm w odstępie 15 mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Operując wg zasady 1/3 uzyskaliśmy wyleczenie w 93.1% i polepszenie w 6,9%. U 88,2% pacjentek (90/102) leżała taśma w obszarze 50-70% długości cewki moczowej. U żadnej pacjentki nie stwierdziliśmy taśmy leżącej pod szyją pęcherza moczowego. (ryc.9)

14 14 rycina 9: Porównanie położenia taśm TVT operowanych według zasady Ulmstena po lewej stronie i metodą 1/3 po stronie prawej. W omawianej publikacji wskazano, że pacjentki, u których taśma TVT implantowana była okolicy 50-70% dystalnej długości cewki i z odstępem 3-5 mm do światła cewki miały statystycznie istotnie największe szanse wyleczenia bez dodatkowych powikłań w porównaniu do chorych, u których obserwowano położenie taśmy poza wspomnianym obszarem (p<0,001). Wnioski dotyczące optymalnego odstępu taśmy od światła cewki moczowej wynikały z obserwacji opublikowanych w poprzednio cytowanych pracach (poz.1,3). Na podstawie poprzednich wyników wiemy, również że powikłania pooperacyjne takie jak nadreaktywność pęcherza moczowego, trudności w mikcji, zaleganie moczu oraz całkowita retencja moczu korelują przede wszystkim z małym odstępem taśmy od światła cewki moczowej (< 3 mm). W kolejnym opracowaniu opublikowanym w Neurourology and Urodynamics w roku 2014 (poz.3) przeprowadzono analizę chorych u których powstało powikłanie pooperacyjne w postaci pooperacyjnej retencji moczu (powyżej 100ml). U każdej z tych chorych przeprowadzono badanie ultrasonograficzne potwierdzając nieprawidłowe położenie taśmy podcewkowej w stosunku do światła cewki moczowej (odstęp taśmy do cewki moczowej był <3mm). U każdej z chorych, u której doszło

15 15 bezpośrednio po TVT do trudności w mikcji z zaleganiem moczu prowadzono początkowo leczenie zachowawcze w postaci stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych, cholinolityków oraz jednorazowego cewnikowania pooperacyjnego. W każdym przypadku w którym stwierdzano ultrasonograficznie odstęp taśmy do cewki mniejszy niż 3 mm zakładano, że zaleganie moczu jest spowodowane za mocno napiętą taśmą i przeprowadzaliśmy poluzowanie (repozycję) TVT. W 96.7% przypadków (59/61) wczesne poluzowanie taśmy doprowadziło do uzyskania normalnej mikcji bez zalegania moczu i bez negatywnego wpływu na wysoki odsetek wyleczeń wysiłkowego nietrzymania moczu. (ryc.10) rycina 10: Zaleganie moczu w ml i odstęp taśmy do cewki moczowej w mm przed i po poluzowaniu taśmy podcewkowej 6 miesięcy po operacji 95,1% pacjentek było nadal wyleczonych i nie wykazywało żadnych objawów zaburzenia mikcji. W cytowanej publikacji wskazano na fakt, że w przypadku powikłań pooperacyjnych wczesne wykonanie badania ultrasonograficznego jest niezbędne w celu rozpoznania ich przyczyn. W ciągu pierwszych 7 dni po założeniu taśmy beznapięciowej typowe komplikacje takie jak zaleganie moczu, mikcja w pozycji stojącej albo z przerywanym strumieniem moczu, (mikcja staccato) albo de novo OAB spowodowane uciskiem taśmy na cewkę, mogą być jeszcze w większości przypadków skorygowane.

16 16 Są to tzw. wczesnych powikłania, które możliwe są do rozpoznania w badaniu USG dna miednicy oraz potencjalnie skorygowane w ciągu pierwszych 7 dni pooperacyjnych. Zbyt mocno napięta taśm, gdzie ultrasonograficzny odstęp do cewki moczowej jest mniejszy niż 3 mm, może być przy wczesnych powikłaniach poluzowana, co gwarantuje natychmiastowe usunięcie komplikacji przy zachowaniu taśmy. W przypadku powstania powikłań po leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, takich jak zaleganie moczu, mikcja w pozycji stojącej albo z przerywanym strumieniem moczu, (mikcja staccato), nawracające zapalenia pęcherza albo de novo OAB, które nie zostały wcześnie prawidłowo rozpoznane, wystąpiły dopiero po dłuższym czasie po wszczepieniu albo nie były skutecznie zachowawczo wyleczone w krótkim czasie po założeniu taśmy, postępowaniem terapeutycznym z wyboru jest nie łatwa interwencja chirurgiczna w postaci przecięcia lub usunięcia pochwowego fragmentu taśmy. Według literatury przezpochwowe przecięcie taśmy gwarantuje najlepszą szansę na usunięcie powyższych komplikacji. Aby lepiej zrozumieć skutki takiego zabiegu jak również wpływ na wystąpienie nawrotowego nietrzymania moczu przeprowadziliśmy w kolejnej pracy opublikowanej w International Urogynecology Journal (2013) (poz.4) retrospektywną analizę wskazań do przecięcia taśmy i uzyskanego wyniku pooperacyjny u 198 pacjentek, u których przeprowadzono środkowe podcewkowe przecięcie taśmy. Podobnie jak inne doniesienia w literaturze nasze obserwacje potwierdziły wysoką skuteczność tego zabiegu. U 97% pacjentek doszło natychmiast do ustąpienia objawów zaburzeń oddawania moczu. Objawy de novo OAB znikły w 60%, a przewlekłe bóle miednicy w 82% przypadków. Niestety u 61% pacjentek doszło po przecięciu pośrodkowym taśmy do nawrotowego wysiłkowego nietrzymania moczu. Założenie powtórne nowej taśmy u takich pacjentek jest związane z dużym ryzykiem niepowodzenia z powodu tzw. zjawiska kolizji dwóch taśm, czyli sytuacji, w której nowo założona taśma nie spełnia swojej funkcji w wyniku opierania się, czy przesuwania przez pozostałą na miejscu wszczepienia taśmę starą. Obserwacja kolizji taśm, jak również złe wyniki zabiegu przecięcia taśmy w odniesieniu do nawrotów nietrzymania moczu skłoniły do prowadzenia analiz efektów

17 17 leczenia powikłań późnych za pomocą zabiegu usunięcia pochwowego odcinka taśmy podcewkowej. W związku z tym celem naszej następnej pracy opublikowanej w Archives of Medical Science przyjętej do druku 2014 roku (poz.5) była analiza wskazań, bezpieczeństwa techniki operacyjnej oraz wyników leczenia powikłań poprzez przezpochwowe usunięcie taśmy podcewkowej. Zbadaliśmy 100 pacjentek skierowanych do naszej kliniki w celu usunięcia taśmy podcewkowej. Wskazaniem do operacji było w 64% OAB, nawrotowe WNM w 59%, ból w 40%, zaleganie moczu w 40%, i erozja w 29% pacjentek, przy czym u większości chorych występował jednoczasowo więcej niż jeden objaw (powikłanie). Po operacji objawy częstomoczu oraz nykturii ustąpiły u około 90%. U 99% pacjentek uzyskano ustąpienie objawów w zakresie retencji moczu jak również ustąpienie bólu. Podczas usunięcia taśmy u jednej pacjentki doszło do uszkodzenia pęcherza i u jednej pacjentki doszło do powstania małego krwiaka w przestrzeni cewkowo-pochwowej. U około 50% pacjentek doszło do nawrotu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wyniki operacji wycięcia pochwowego fragmentu taśmy pokrywają się co do skuteczności w zakresie retencji moczu z z zabiegiem przecięcia taśmy. Odniesieniu do nadreaktywności pęcherza moczowego uzyskaliśmy znaczące lepsze efekty usuwając taśmę niż w przypadku przecięcia taśmy. Nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu obserwowano w podobnym odsetku. Wnioskiem z przeprowadzonego badania było stwierdzenie, że usunięcie przezpochwowe taśmy podcewkowej jest bezpieczną i bardzo efektywną metodą operacyjną usuwania komplikacji pooperacyjnych. Jednocześnie należy podkreślić, że przezpochwowe usunięcie taśmy podcewkowej, stwarza optymalne warunki do założenia nowej taśmy w kolejnym etapie postępowania, przy powtórnym wysiłkowym nietrzymaniu moczu, pozwalając na uniknięcie zjawiska kolizji taśm. W kolejnej pracy opublikowanej w Ginekologii Polskiej w 2014 roku (poz.6) przeprowadziliśmy obszerną analizę i interpretację aktualnego piśmiennictwa dotyczącego śród- i pooperacyjnych powikłań operacji wszczepienia taśmy podcewkowej jako metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Analiza ta stanowiła podsumowanie dwudziestoletnich doświadczeń dotyczących powikłań

18 18 stosowanej metody, wskazując na potencjalne zagrożenia płynące ze stosowanych technik operacyjnych. Publikacja ta stanowiła uzupełnienie i podkreślenie wagi konieczności stosowania badań obrazowych (ultrasonografii dna miednicy) w celu umożliwienia diagnozowania opisywanych powikłań, jak również, co wynikało z wcześniej cytowanych prac potencjalnych metod leczenia powstałych już powikłań. Kolejnym etapem rozważań dotyczących technik operacyjnych była analiza metody operacji w odniesieniu do różnych rodzajów taśm podcewkowych. Pierwszą taśmą podcewkową wprowadzoną po publikacjach Ulmstena była taśma podcewkowa zakładana załonowo. W roku 2002 na rynek weszły nowe rodzaje taśm podcewkowych wyprowadzane przez otwory zasłonione z dostępu out in następnie in out, a w kolejnych latach tak zwane taśmy krótkie. W chwili obecnej nie ma wytycznych dotyczących różnic w zakładaniu różnego rodzaju taśm i powszechnie uznaje się, że wszystkie rodzaje implantów powinno zakładać się jednakowo, niezależnie od drogi prowadzenia taśmy. Na podstawie prowadzonych przeze mnie badań ultrasonograficznych zaobserwowałem, że taśmy przezzasłonowe (TOT) wykazują w już spoczynku i podczas próby Valsalvy inne położenie i inne biomechaniczne właściwości niż taśmy przezzałonowe. Taśmy przezzasłonowe - TOT- leżą bardziej dystalnie niż załonowe i prawdopodobnie z powodu odmiennego, anatomicznego przebiegu taśmy w miednicy mniejszej (bardziej horyzontalnie i kaudalnie niż TVT) wykazują podczas wysiłku tylko minimalnie przesuniecie w kierunku high pressure zone. Obserwacje te stanowiły podstawę do podjęcia badań dotyczących technik pooperacyjnych związanych ze stosowaniem taśm przezzasłonowych (TOT) Wynikiem powyższych założeń była publikacja w Neurourology and Urodynamics w roku 2014 (poz.7). W celu zagwarantowania stabilizacji części środkowej cewki moczowej podczas wysiłku, a więc w celu osiągnięcia największej szansy wyleczenia, założyliśmy hipotezę, że taśma przezzasłonowa wykazująca mniejszą ruchomość podczas parcia powinna być wszczepiona bardziej proksymalnie czyli bliżej high pressure zone, czyli według zasady 1/2, a nie na podstawie zasady 1/3 jak w przypadku TVT.

19 19 U 62 pacjentek wszczepiono TVT-O techniką 1/3 jak przy TVT- (nacięcie podcewkowe rozpoczyna się w odstępie 1/3 ultrasonograficznej długości cewki od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. U 61 pacjentek wszczepiono TVT-O techniką 1/2 (nacięcie podcewkowe rozpoczyna się w odstępie 1/2 ultrasonograficznej długości cewki od ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Szanse wyleczenia w grupie 1/2 były o ponad 20% większe niż przy technice 1/3 bez wpływu na ryzyko powikłań. Dokładna analiza podgrup wykazała, że szczególnie u pacjentek z prawidłową, zachowaną ruchomością cewki moczowej, uzyskujemy wyleczenie znamiennie wyższe przy zastosowaniu techniki 1/2, w porównaniu z techniką 1/3 - (85,7% vs. 55,2%). Pacjentki z cewka nadmiernie ruchoma (hypermobilna cewka) miały również większe szanse wyleczenia techniką1/2 niż technika1/3 - (96,4 % vs 79,3%). Natomiast przy cewce mało ruchomej obserwowaliśmy u 9% pacjentek utrzymujące się nietrzymanie moczu bez względu na technikę zakładania taśmy. Kolejna praca opublikowana w BioMed Research International w roku 2015 (poz.8) stanowiła podsumowanie doświadczeń własnych dotyczących powikłań po zabiegach wszczepiania taśm podcewkowych. Przedstawiono w niej algorytm postepowania terapeutycznego w przypadkach powikłań pooperacyjnych w zależności od czasu rozpoznania oraz nieprawidłowości w lokalizacji taśmy stwierdzonych w badaniu USG dna miednicy. Podsumowano przyczyny powstawania powikłań wczesnych oraz późnych po wszczepieniu taśmy podcewkowej. Opisano metody diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie powikłania oraz jego przyczyny, jak również zaproponowano schematy postępowania terapeutycznego w zależności od rodzaju powikłania, pierwotnie zdiagnozowanej lokalizacji taśmy oraz czasu postawienia rozpoznania. Publikacja ta stanowi przewodnik pozwalający podjęcie optymalnego postepowania w przypadku pojawienia się komplikacji pooperacyjnych. W obszarze krajów niemieckojęzycznych (Niemcy, Austria, Szwajcaria) diagnostyka ultrasonograficzna w uroginekologii oraz ginekologii posiada swoje ugruntowane miejsce w schematach diagnostyczno terapeutycznych.

20 20 Niemniej jednak ostatnie kilkanaście lat trwały spory dotyczące techniki, warunków, wskazań orz implikacji klinicznych płynących z tego badania obrazowego. Wynikiem konsensusu klinicznego było wydanie wielodyscyplinarnych, międzynarodowych zaleceń dotyczących badań USG w tym zakresie, w których pewne miejsce znalazły konkluzje płynące z moich obserwacji i zaleceń opartych na wymienionych wcześniej publikacjach. Wprowadzone przeze mnie pojęcie Pelvic Floor-Sonografie (ultrasonografia dna miednicy) zostało oficjalnie zaakceptowane jako nowa metoda ultrasonografii uroginekologicznej (poz 9). Interdisciplinary S2k Guideline: Sonography in Urogynecology. Geburtshilfe Frauenheilkd Podsumowując, prowadzone przeze mnie badania ultrasonograficzne nad taśmami beznapięciowymi pomagają w zrozumieniu mechanizmu działania taśm podcewkowych i ich zachowania in vivo. Dokładna ocena przedoperacyjna długości i ruchomości cewki moczowej jest pomocna w wyborze taśmy podcewkowej, w zaplanowaniu i wykonaniu operacji wszczepienia taśmy przy uwzględnieniu indywidualnej długości cewki moczowej. Technika operacyjna wszczepiania taśm podcewkowych powinna być uzależniona od dojścia operacyjnego i rodzaju taśmy. Technika operacyjna według zasady 1/3 przy taśmach załonowych i zasada 1/2 przy taśmach przezzasłonowych gwarantuje wysoki odsetek wyleczenia przy zachowaniu minimalnego ryzyka komplikacji. Przy powikłaniach pooperacyjnych oraz w przypadku nawrotowego nietrzymania moczu po założeniu taśmy podcewkowej w rozpoznaniu przyczyn niepowodzeń pomaga dokładna analiza ultrasonograficzna. Stanowi ona również podstawę w zaplanowaniu następowego postępowania reparacyjnego i w wyborze nowej powtórnej metody operacyjnej nietrzymania moczu. 5. Pozostałe osiągnięcia naukowo-badawcze a. Omówienie pozostałych kierunków badawczych I. Rozwój i wprowadzenie nowego rodzaju ultrasonografii uroginekologicznej tzw. Pelvic-Floor-Sonograpfie (ultrasonografii dna miednicy) w celu przed- i pooperacyjnego badania trzech kompartmentów miednicy mniejszej w standardowej

21 21 technice 2D jak również w modyfikacji 3D, w diagnostyce nietrzymania moczu oraz zaburzeń statyki narządu płciowego. 1. Kociszewski J, Bader W, Kolben S, Viereck V. Von der Idee zur Praxis - Was versteht man unter Pelvic-Floor-Sonografie? (Od pomysłu do praktyki codziennej co to jest ultrasonografia dna miednicy?) Gyn Praktische Gynäkolgie 2013;18(1): Kociszewski J; Fabian G, Kolben S. Pelvic-Floor-Sonographie: Eine Erweiterung der urogynäkologischen Standardsonographie. (poszerzenie standardowej ultrasonografii uroginekologicznej). Kontinenz aktuell 2013;(59);1:18-22 II. Zastosowanie i opis ultrasonografii dna miednicy (Pelvic Floor Sonografie) przy powikłaniach pooperacyjnych po zastosowaniu materiałów syntetycznych (siatek i taśm) i wpływ na wybór odpowiedniego operacyjnego postępowania reparacyjnego. Przedstawienie przez lata nierozpoznanego przypadku uszkodzenia cewki moczowej po założeniu TVT. Za pomocą ultrasonografii dna miednicy udało się zlokalizować taśmę, która przebiła wentralną ścianę cewki moczowej i doprowadzała przez jatrogenne rozwarstwienie przedniej ściany cewki do całkowitej utraty moczu. Kociszewski J, Bagci S. Urethraläsion bei TVT-Implantation. Stellenwert der Urethrozystoskopie intraoperativ und Introitussonographie postoperativ bei TVT- Implantationen: Ein Fallbericht. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2002;62: (Uszkodzenia cewki moczowej: Znaczenie cystoskopji okołooperacyjnej i ultrasonografii przezprzdsionkowej przy implantacji TVT: Opis przypadku) W kolejnych pracach wskazałem jak ważne jest badanie ultrasonograficzne szczególnie przy badaniu pacjentek z powikłaniami po implantacji siatek i taśm. Precyzyjna diagnoza ułatwia dopasowanie odpowiedniej procedury operacyjnej w celu usunięcia problemów pooperacyjnych.

22 22 Kociszewski J. : Erfolgs-und Komplikationsbeurteilung bei Inkontinenzoperationen. Die Unerlässlichkeit der Sonografie. Gynäkologie Geburtshilfe 2006; 05:24-27 (Sukces i ocena komplikacji przy operacjach nietrzymania moczu. Niezbędność ultrasonografii). Kociszewski J, Kolben S.: Komplikationen nach Inkontinenz- und Deszensus-OP. Exakte Abklärung durch Pelvic-Floor-Sonographie. Gynäkologie Geburtshilfe 2009; 11: (Komplikacje po operacjach WNM i POPQ. Dokładne wyjaśnienie przyczyny za pomocą ultrasonografii dna miednicy). W poniższej pracy przedstawiłem przypadek pacjentki po TOT, z nawracającymi zapaleniami pochwy, upławami i bólami podbrzusza, które nie reagowały przez 2 lata na żadne leki. Opis zobrazowania przetok w sklepieniach pochwy za pomocą ultrasonografii dna miednicy. Kociszewski J, Viereck V.: Introital ultrasound in the diagnosis of occult abscesses following a tape procedure: a case report. Arch Gynecol Obstet 2013;288(3):577-9 W kolejnej pracy opublikowanej w Urologe w roku 2014 opisaliśmy po raz pierwszy na świecie nową przyczynę nawrotowego wysiłkowego nietrzymania moczu po taśmach podcewkowych. Kociszewski J, Fabian G, Grothey S, Füsgen I, Wiedemann A.: Tethered tape oder der 4. Faktor Erstbeschreibung einer Ursache der Rezidiv-Belastungsinkontinenz nach miturethralen Bändern. Urologe 2014;1:55-61 (Tethered tape Pierwszy opis nowej przyczyny powtórnego wnm po taśmach beznapięciowych).

23 23 b. Analiza bibliometryczna (sporządzona przez Bibliotekę Główną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) PRZED DOKTORATEM PO DOKTORACIE IF MNiSW/ IC IF MNiSW/ IC KBN KBN Orginalne pełnotekstowe prace naukowe 4, , ,29 Opisy przypadków , Prace poglądowe , ,74 RAZEM 4, , ,03 Łącznie: IF = 27,433 MNiSW/KBN = 390 IC = 34,03 c. Międzynarodowe i krajowe nagrody za działalność naukową Nagroda Niemieckiego Towarzystwa Uroginekologicznego AGUB (Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion) za pracę Tape Funktionality d. Patenty PexieFix Patent: narzędzie chirurgiczne stosowane do szybkiego i minimalinwazyjnego zawieszenia szyjki macicy albo szczytu pochwy na kości krzyżowej za pomocą siatki metodą endoskopową albo otwartą brzuszną. Fa. FEH GmbH; EN ISO 13485:2003+AC:2009 e. Opieka naukowa nad doktorantami w charakterze opiekuna naukowego lub promotora pomocniczego Promotor pomocniczy w przewodzie doktorskim lek. Jerzego Fabiana p.t. Usunięcie taśmy podcewkowej analiza wskazań, bezpieczeństwa oraz efektu operacji w dniu , Warszawski Uniwersytet Medyczny (promotor: prof. dr hab. n med. Ewa Barcz)

24 24 f. Międzynarodowa i krajowa działalność dydaktyczna Organizator centrum kształcenia operacyjnego dla Firmy Ethicon- Gynecare Organizator centrum kształcenia operacyjnego dla Firmy Bard Organizator warsztatów i kursów operacyjnych i teoretycznych dla ginekologów, proktologów i urologów w Hagen (ok. 300 lekarzy rocznie) Organizator centrum kształcenia uroginekologicznego o III stopniu referencyjności (AGUB III ) Kursy ultrasonografii uroginekologicznej w Polsce (Lódź, Wierzba, Gdańsk) Kursy ultrasonografii uroginekologicznej na Węgrzech (Budapeszt i Pècs) od 2014 Organizator centrum kształcenia operacyjnego dla Firmy AMI g. Członkostwo w międzynarodowych i krajowych organizacjach oraz towarzystwach naukowych 1. Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) (Niemieckie Towarzystwo Ultrasonografii w medycynie 2. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (Niemieckie Towarzystwo Ginekologiczne) 3. AG für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) (Niemieckie Towarzystwo Uroginekologiczne) 4. Mitglied der Weiterbildungskommission der AGUB (członek komisji odpowiedzialnej za kształcenie w uroginekologii) 5. Deutsche Kontinenz Gesellschaft (GiH) (Niemieckie Towarzystwo Kontynencji) 6. Mitglied von Expertenkreisen zur Erstellung von Leitlinien: (członek komisji ekspertow do opracowania wytycznych): Diagnostik und Therapie des Descensus genitalis (diagnostyki i terapii obniżania narządu płciowego), Sonographie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik (ultrasonografii w dziedzinie uroginekologii) 7. European Urogynecological Association (EUGA)

25 25 8. Gründungsmitglied eines Kontinenz-und Beckenbodenzentrum Hagen-Witten (Założyciel centrum nietrzymania moczu i obniżania narządu płciowego w Hagen-Witten) h. Wygłoszenie referatów na zaproszenie na międzynarodowych i krajowych konferencjach naukowych Konferencje międzynarodowe doniesień zjazdowych Konferencje krajowe - 3 doniesienia zjazdowe (polskie) Hagen, Jacek Kociszewski