... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa OFERTA

Transkrypt

1 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ nazwa wykonawcy/wykonawców Załącznik nr 3 do SIWZ adres... nr tel./faksu internet... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym sygn. postępowania BZP/50/DLA/2014 pn: Ubezpieczenie komunikacyjne pojazdów Banku Gospodarstwa Krajowego w ryzykach: AC, OC, NNW, Assistance działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy niniejszą ofertę na: Cena oferty: cena brutto...zł (słownie...złotych) zgodnie z ofertą szczegółową (w załączeniu) Termin wykonania zamówienia: zgodnie z warunkami określonymi w SIWZ w tym w Istotnych postanowieniach umowy. Warunki płatności: zgodnie z warunkami określonymi w Istotnych postanowieniach umowy. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z treścią SIWZ, a w szczególności z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy oraz że wykonamy zamówienie na warunkach i zasadach określonych w SIWZ,

2 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty, akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą, w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, zamówienie wykonamy samodzielnie* część zamówienia (określić zakres przewidywany do powierzenia podwykonawcom).... zamierzamy powierzyć podwykonawcom. Wadium w kwocie: zł (słownie: złotych) zostało wniesione w dniu...w formie... Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:. /wypełnia wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza/ Jesteśmy świadomi, że jeżeli: - odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie, - nie wniesiemy zabezpieczenia należytego wykonania umowy - zawarcie umowy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, - wystąpią okoliczności, o których mowa w art. 46 ust. 4a ustawy Pzp to wniesione przez nas wadium wraz z odsetkami zatrzyma Zamawiający. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego zamówienia należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów Adres: Nr telefonu: Nr faksu: Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: * niepotrzebne skreślić

3 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ WZÓR Załącznik nr 3a do SIWZ Szczegółowy formularz oferty OFERTA SZCZEGÓŁOWA złożona dla Zamawiającego tj. Banku Gospodarstwa Krajowego MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, czyli akceptujemy minimalne warunki ubezpieczenia określone w SIWZ i w załącznikach. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OFERUJEMY wykonanie zamówienia za cenę:... zł brutto (słownie brutto złotych...), w tym stawki ubezpieczeniowe wynoszą: 2.1. Ubezpieczenie auto-casco*: Ubezpieczenie OC*: Ubezpieczenie NNW*:. 2.4 Ubezpieczenie Assistance*: 2.5 Ubezpieczenie Szyb*: * Wykonawca winien podać stawki ubezpieczeniowe za wszystkie elementy ochrony ubezpieczeniowej (np. przedmiot ubezpieczenia, limit szkodowy). O ile cena za dany element ochrony ubezpieczeniowej wyrażona jest kwotowo, prosimy o wyraźne wskazanie tego faktu. 3. AKCEPTUJEMY dodatkowe zapisy zgodnie z poniższym zestawieniem: A) Ubezpieczenie auto-casco Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 1 Zapis Nr 2

4 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 3 Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7 Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 Zapis Nr 10 Zapis Nr 11 Zapis Nr 12 Zapis Nr 13 Zapis Nr 14 Zapis Nr 15 Zapis Nr 17 Zapis Nr 18 Zapis Nr 19 B) Ubezpieczenie OC Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść

5 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ Zapis Nr 20 Zapis Nr 21 Zapis Nr 22 Zapis Nr 23 C) Ubezpieczenie NNW Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 24 Zapis Nr 25 Zapis Nr 26 D) Ubezpieczenie Assistance Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 27 Zapis Nr 28 Zapis Nr 29 Zapis Nr 30 Zapis Nr 31 Zapis Nr WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów Adres: Nr telefonu: Nr faksu:

6 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

7 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ WYKAZ DOŚWIADCZENIE Załącznik nr 3.1 do SIWZ Ubiegając się o zamówienie publiczne na Ubezpieczenie komunikacyjne pojazdów Banku Gospodarstwa Krajowego w ryzykach: AC, OC, NNW, Assistance przedstawiamy wykaz zamówień w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku w zakresie posiadania wiedzy i doświadczenia. L.p. 1. Nazwa podmiotu, którego doświadczenie jest wykazywane Opis wykonanych zamówień (tj. przedmiot umowy) należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku doświadczenia Wartość brutto w PLN Data wykonania (zakończenia) zamówienia Nazwa Odbiorcy (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) (..) Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że wymagane zamówienia zostały wykonane należycie. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data

8 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie komunikacyjne pojazdów Banku Gospodarstwa Krajowego w ryzykach: AC, OC, NNW, Assistance spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data

9 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/ Załącznik nr 3.3 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie komunikacyjne pojazdów Banku Gospodarstwa Krajowego w ryzykach: AC, OC, NNW, Assistance oświadczamy, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych) Miejscowość i data 1 W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie.

10 Sygnatura postępowania: BZP/50/DLA/2014 Załącznik nr 3.4 do SIWZ LISTA PODMIOTÓW ² należących do tej samej grupy kapitałowej Dot. postępowania o zamówienie publiczne pn: Ubezpieczenie komunikacyjne pojazdów Banku Gospodarstwa Krajowego w ryzykach: AC, OC, NNW, Assistance My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm): Nazwa podmiotu Adres podmiotu Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: INFORMACJA ³ o braku przynależności do grupy kapitałowej Dot. postępowania o zamówienie publiczne pn: j.w. My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym informujemy, że podmiot, który reprezentujemy, nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: ² Wypełnia wykonawca, należący do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). ³ Wypełnia wykonawca, który nie przynależy do grupy kapitałowej. Akceptacja członków komisji: 1.Tomasz Hoffmann - Przewodniczący. 2.Marta Dzierba Sekretarz (BZP).. 3.Mirosław Chrostek- Członek..