Ministerstwo Obrony Narodowej Biuro Dyrektora Generalnego al. Niepodległości Warszawa

Transkrypt

1 nazwa Wykonawcy:... adres Wykonawcy: telefon:... faks:... Numer wniosku: nadaje Zamawiający Ministerstwo Obrony Narodowej Biuro Dyrektora Generalnego al. Niepodległości Warszawa WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym opublikowanym w Biuletynie Zamówień Publicznych, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/ Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z warunkami udziału w postępowaniu (w tym z zasadami postępowania z otrzymaną dokumentacją i wymogami dotyczącymi obcokrajowców), 2) zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu i przyjmujemy warunki określone w ogłoszeniu o zamówieniu. 2. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu składa się z... kolejno ponumerowanych stron. 3. Integralną część wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu stanowią następujące załączniki: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 1

2 Załącznik nr 1 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU art. 22 ust. 1 pkt 1 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15, w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam/y, że na dzień, w którym upłynął termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu spełniam/y warunki dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k. Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 2

3 Załącznik nr 2 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR OŚWIADCZENIE Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15, w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam/y, że na dzień, w którym upłynął termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k. Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 3

4 Załącznik nr 3 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu... (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR Informacja o przynależności do grupy kapitałowej Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15, w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) Informuję, że na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 1. nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.).* 2. należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), i poniżej przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*: 1) 2) 3) W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejszą informację składa każdy z Wykonawców. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 k.k. * niepotrzebne skreślić. Jeżeli Wykonawca nie dokona skreślenia Zamawiający uzna, iż Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej. Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 4

5 ... (nazwa i adres podmiotu) Załącznik nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu WZÓR Zobowiązanie do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia Świadom, że na podstawie art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.), zwanej dalej ustawą, odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia niżej wymienionych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy, oświadczam, że na podstawie art. 26 ust. 2b ustawy, oddaję do dyspozycji Wykonawcy:... (pełna nazwa i adres Wykonawcy) niezbędne, niżej wymienione, zasoby na potrzeby wykonania zamówienia publicznego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15: 1. wiedza i doświadczenie * 2. potencjał techniczny * 3. osoby zdolne do wykonania zamówienia * 4. zdolność finansowa lub ekonomiczna * W celu oceny przez Zamawiającego, czy Wykonawca będzie dysponował moimi, wyżej wymienionymi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący mnie z Wykonawcą gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów, informuję że: 1. zakres dostępnych Wykonawcy moich zasobów to: sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę, przy wykonaniu ww. zamówienia będzie polegał na **:..... Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 5

6 3. charakter stosunku, jaki będzie łączył mnie z Wykonawcą będzie polegał na: mój zakres udziału przy wykonaniu zamówienia będzie polegał na: mój okres udziału przy wykonaniu zamówienia będzie wynosił::... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k...., do występowania w imieniu podmiotu) * niepotrzebne skreślić ** np. konsultacje, doradztwo, podwykonawstwo. W przypadku gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, niniejszy dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia. W takiej sytuacji należy odpowiednio podać informację w Formularzu ofertowym. Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 6

7 Załącznik nr 5 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Wykaz robót budowlanych Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15, oświadczamy, że wykonaliśmy następujące roboty budowlane odpowiadające wymaganiom Zamawiającego: Lp. Nazwa i adres Wykonawcy albo podmiotu trzeciego, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp * Podmiot na rzecz którego wykonano zamówienie (nazwa i adres) Przedmiot zamówienia tytuł i opis robót budowlanych (w tym m.in. miejsce wykonania) Wartość brutto (konkretna kwota) zamówienia wykonanego przez Wykonawcę albo podmiot trzeci, o którym mowa w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp początek (dd/mm/rrrr) Okres realizacji zakończenie (dd/mm/rrrr) Wykonawca musi wykazać, że w okresie ostatnich 5 (pięciu) lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie wykonał co najmniej 2 (dwie) roboty budowlane polegające na: remoncie węzłów sanitarnych, w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne, na kwotę co najmniej ,00 zł brutto (słownie złotych: trzysta tysięcy 00/100) - każdy remont lub przebudowie węzłów sanitarnych, w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne, na kwotę co najmniej ,00 zł brutto (słownie złotych: trzysta tysięcy 00/100) - każda przebudowa lub budowie węzłów sanitarnych, w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne, na kwotę co najmniej ,00 zł brutto (słownie złotych: trzysta tysięcy 00/100) - każda budowa Tytuł i krótki opis roboty budowlanej: Powyższa robota budowlana obejmowała remont węzłów sanitarnych ** lub przebudowę węzłów sanitarnych ** lub budowę węzłów sanitarnych ** w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne Tytuł i krótki opis roboty budowlanej: Powyższa robota budowlana obejmowała remont węzłów sanitarnych ** lub przebudowę węzłów sanitarnych ** lub budowę węzłów sanitarnych ** w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne Wartość brutto całej roboty budowlanej wskazanej w kolumnie nr 4:... w tym remont węzłów sanitarnych ** lub przebudowa węzłów sanitarnych ** lub budowa węzłów sanitarnych ** w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne na kwotę:... Wartość brutto całej roboty budowlanej wskazanej w kolumnie nr 4:... w tym remont węzłów sanitarnych ** lub przebudowa węzłów sanitarnych ** lub budowa węzłów sanitarnych ** w skład których wchodziły roboty ogólnobudowlane, sanitarne i elektryczne na kwotę:... Na potwierdzenie powyższego załączamy dowody dotyczące najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. * Należy podać podmiot, który wykonał wykazywaną robotę budowlaną. Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w postępowaniu na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. W powyższej sytuacji w celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, Zamawiający żąda aby powyższy dokument dotyczył w szczególności: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonaniu zamówienia. - wzór zobowiązania stanowi Załącznik nr 4 do Formularza wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu i znajduje się na stronie internetowej Zamawiającego. ** Niepotrzebne skreślić. Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 7

8 Załącznik nr 6 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Wykaz osób Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na robotę budowlaną polegającą na przebudowie węzłów sanitarnych (łazienek) wraz z instalacjami, zlokalizowanych w budynkach nr 1 i 1B w kompleksie wojskowym przy ul. Rakowieckiej 4A w Warszawie, nr sprawy 10/ZP/15, oświadczamy, że następujące osoby będą uczestniczyć w realizacji niniejszego zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Uprawnienia budowlane Informacje pozwalające stwierdzić spełnianie warunku określonego w ogłoszeniu o zamówieniu Izby Inżynierów Budownictwa Poświadczenie bezpieczeństwa lub pisemne upoważnienie Zaświadczenia stwierdzające odbycie szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobą ** Co najmniej 1 (jedna) osoba pełniąca funkcja kierownika budowy, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń, będąca czynnym członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa 1 Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń: Uprawnienia budowlane nr: Wydane przez: Data wydania: Izby Inżynierów Budownictwa:... Nr poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Klauzula dostępu do informacji niejawnych: Termin ważności poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Organ wydający poświadczenie bezpieczeństwa / pisemną zgodę ***: Nr zaświadczenia o przeszkoleniu w zakresie ochrony informacji niejawnych: Data wydania zaświadczenia: Podmiot wydający zaświadczenie: Podstawa dysponowania osobą ***: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą), - zobowiązanie innego podmiotu *, - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji):... Co najmniej 1 (jedną) osobą pełniącą funkcję kierownika robót, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń, będącą czynnym członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa 2 Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń: Uprawnienia budowlane nr: Wydane przez: Data wydania: Izby Inżynierów Budownictwa:... Nr poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Klauzula dostępu do informacji niejawnych: Termin ważności poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Organ wydający poświadczenie bezpieczeństwa / pisemną zgodę ***: Nr zaświadczenia o przeszkoleniu w zakresie ochrony informacji niejawnych: Data wydania zaświadczenia: Podmiot wydający zaświadczenie: Podstawa dysponowania osobą ***: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą), - zobowiązanie innego podmiotu *, - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji):... Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 8

9 Lp. Imię i nazwisko Uprawnienia budowlane Informacje pozwalające stwierdzić spełnianie warunku określonego w ogłoszeniu o zamówieniu Izby Inżynierów Budownictwa Poświadczenie bezpieczeństwa lub pisemne upoważnienie Zaświadczenia stwierdzające odbycie szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobą ** Co najmniej 1 (jedną) osobą pełniącą funkcję kierownika robót, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń, będącą czynnym członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa 3 Uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń: Uprawnienia budowlane nr: Wydane przez: Data wydania: Izby Inżynierów Budownictwa:... Nr poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Klauzula dostępu do informacji niejawnych: Termin ważności poświadczenia bezpieczeństwa / pisemnego upoważnienia ***: Organ wydający poświadczenie bezpieczeństwa / pisemną zgodę ***: Nr zaświadczenia o przeszkoleniu w zakresie ochrony informacji niejawnych: Data wydania zaświadczenia: Podmiot wydający zaświadczenie: Podstawa dysponowania osobą ***: - umowa o pracę, - umowa zlecenie, - umowa o dzieło, - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą), - zobowiązanie innego podmiotu *, - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji):... Oświadczamy, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia. * Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w postępowaniu na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. W powyższej sytuacji w celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, Zamawiający żąda aby powyższy dokument dotyczył w szczególności: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonaniu zamówienia. - wzór zobowiązania stanowi Załącznik nr 4 do Formularza wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu i znajduje się na stronie internetowej Zamawiającego. ** Należy wskazać podstawę do dysponowania. *** Niewłaściwe skreślić Nr sprawy: 10/ZP/15 str. 9