na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych

Transkrypt

1 Załącznik numer 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych Nazwa i adres Wykonawcy: Nazwa i adres Partnera/-ów: (w przypadku oferty wspólnej) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, stosownie do treści art. 26 ust. 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 t.j.) oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 p.z.p. oraz spełniam warunki określona w art. 22 ust. 1 ww. ustawy Wykonawcy lub Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)

2 1) Oświadczam(my), że spełniamy warunki udziału opisane w SIWZ dotyczące: a) Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) Posiadania wiedzy i doświadczenia, c) Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym, d) Dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, e) Sytuacji ekonomicznej i finansowej. 2) Na potwierdzenie spełniania udziału w postępowaniu przedkładamy: Wykaz wykonanych/wykonywanych, głównych usług. W tym zakresie Zamawiający żąda przedstawienia potwierdzenia realizacji w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie co najmniej 3 porównywalnych zadań z zadaniem stanowiącym przedmiot zamówienia. Lp. OPIS WYKONANYCH USŁUG (przedmiot zamówienia ze wskazaniem ilości) DATA WYKONANIA ZAMÓWIENIA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA BRUTTO NAZWA I ADRES PODMIOTÓW NA RZECZ, KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE NAZWA PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEG O POTENCJAŁ Dowody dotyczące głównych usług wymienionych w wykazie, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie: 1). 2). 3). Dowodami są:

3 Poświadczenie z tym, że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Oświadczenie wykonawcy, jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. W przypadku, gdy zamawiający jest podmiotem, na rzecz, którego usługi wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów. o zamówienie)

4 a) Informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej Niniejszym oświadczam, iż: - nie należę do grupy kapitałowej* - należę do tej samej grupy kapitałowej tj.:. Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej oraz istniejące między nimi powiązania przedstawia tabela: * Lp. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej Rodzaj i zakres powiązania - wykazane w pkt. d) istniejące powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia* - prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami wskazanymi w poz.. w postępowaniu o udzielenie zamówienia*. (*) Niepotrzebne skreślić o zamówienie

5 b) Podwykonawcy Części zamówienia, które zamierzam(amy) wykonać przy udziale podwykonawców LP Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy o zamówienie c) Tajemnica przedsiębiorstwa Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych zastrzegam, że informacje: (wymienić informacje zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa) zawarte są w następujących dokumentach: (wymienić dokumenty zawierające tajemnicę przedsiębiorstwa) - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r. nr 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. - Zastrzeżone informacje winny być odpowiednio oznaczone na właściwym dokumencie, widocznym napisem tajemnica przedsiębiorstwa i złożone w odrębnej kopercie wewnętrznej, a na ich miejsce w ofercie powinny być zamieszczone stosowne odsyłacze.

6 d) Załączniki do oferty 1).. 2).. 3).. o zamówienie