Akupresura i akupunktura w leczeniu zespołów bólowych szyjnego odcinka kręgosłupa Acupressure and acupuncture in treatment of neck pain Mariusz Molenda, Dariusz Boguszewski Zakład Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, II Wydział Lekarski, Oddział Fizjoterapii Praca została wygłoszona na konferencji "Majówka z Młodą Fizjoterapią" w dniach 27-29 maja 2011 na Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz opublikowana w monografiipod tytułem? Wybrane Aspekty Rehabilitacji? pod red. Andrzeja Pozowskiego i Sławomira Jarząba, Wrocław 2011 Streszczenie: Celem pracy było przedstawienie na podstawie przeglądu piśmiennictwa roli akupresury i akupunktury w leczeniu i rehabilitacji zespołów bólowych szyjnego odcinka kręgosłupa. Bóle w szyjnym odcinku kręgosłupa występują u blisko jednej trzeciej populacji, w większości przypadków jest to ból chroniczny. Problem ten zajmuje drugie miejsce wśród chorób mięśniowo-szkieletowych, które mogą z czasem prowadzić do trwałego kalectwa. W pracy omówiono podstawowe punkty biologicznie aktywne położone lokalnie oraz dystalnie od miejsca występowania bólu. W oparciu o aktualne światowe piśmiennictwo naukowe przedstawiono wyniki badań nad skutecznością akupresury i akupunktury w leczeniu zespołów bólowych szyjnego odcinka kręgosłupa. Następnie przeprowadzono podsumowanie efektów terapii pod względem krótko- i długookresowym oraz uwzględniając dodatkowe korzyści wynikające z terapii. Podjęto również refleksję nad medycyną integracyjną, czyli połączeniem medycyny akademickiej i opartej na faktach medycyny komplementarnej, jako przyszłości w medycynie. Abstract: The aim of the paper was to present on the basis of a literature review the role of acupressure and acupuncture in treatment and rehabilitation of neck pain. Nearly one-third of the population suffers from neck pain, in the majority of cases it is chronic condition. Neck pain constitutes the second most common musculoskeletal-related cause of invalidity. The paper discusses the main biological active points situated locally and distally from the site of pain. Next, on the basis of the current world?s scientific literature the results of research on the efficacy of acupressure and acupuncture for neck pain are presented. Then the short- and long-time results of the therapy are summarised as well as additional benefits of the therapy are introduced. Finally, the reflection follows on integrative medicine, being a combination of academic medicine and evidence-based complementary medicine as the future of medicine. Słowa kluczowe: akupresura, akupunktura, ból Key words: acupressure, acupuncture, pain 1. Wprowadzenie Bóle w szyjnym odcinku kręgosłupa występują u blisko 30% populacji. W większości przypadków są to bóle chroniczne. Problem ten zajmuje drugie miejsce wśród chorób mięśniowo-szkieletowych, które mogą z czasem prowadzić do trwałego kalectwa. Zwykle zabiegi lecznicze obejmują środki farmakologiczne, masaże i inne formy fizjoterapii, a także zastrzyki i edukację pacjenta. Przeglądy systematyczne wykazały, że skuteczność takich metod pozostaje pod znakiem zapytania. Obecnie coraz częściej sięga się po metody komplementarne? najczęściej jest to akupunktura. Niniejsza praca podejmuje próbę przedstawienia w oparciu o aktualne, światowe piśmiennictwo naukowe, dowodów skuteczności akupunktury i akupresury w leczeniu zespołów bólowych szyjnego odcinka kręgosłupa. 2. Punkty biologicznie aktywne wykorzystywane w leczeniu bólów kręgosłupa szyjnego W leczeniu bólów odcinka szyjnego wykorzystuje się punkty biologicznie aktywne położone
lokalnie i dystalnie do miejsca występowania bólu. Główne punkty lokalne to punkty Si10, Si14, Si15, Bl10, Bl12, Th15, Th16, Gb20, Gb21, Gv14, Gv15, Gv16, ExHN położone w okolicy karku i górnej części grzbietu. Główne punkty dystalne to punkty ciągnące się od łokcia do dłoni czyli Si3, Li4, Li10, Li11 oraz punkty zlokalizowane na przestrzeni od uda do stopy czyli Gb31, Bl62, Gb34, Liv3 [1]. 3. Skuteczność akupresury w leczeniu bólów odcinka szyjnego kręgosłupa na podstawie przeprowadzonych badań W pracy omówione są dwa badania, oceniające skuteczność akupresury w leczeniu bólów odcinka szyjnego. Pierwsze z nich to badanie przeprowadzone w 2006 r. przez Yip i Tse [8], oceniające skuteczność akupresury z użyciem olejków aromatycznych jako terapii dodanej w leczeniu bólu oraz podnoszeniu sprawności fizycznej u dorosłych osób z podostrym nieswoistym bólem odcinka szyjnego. Zmiany od początku do końca leczenia oceniane były na podstawie intensywności bólu odcinka szyjnego (skala VAS - ang. Visual Analogue Scale), poziomu zesztywnienia, poziomu stresu, zakresu zgięcia bocznego szyi oraz przedniego zgięcia i wyprostu w centymetrach, a także stopnia utrudnienia w codziennych czynnościach. W badaniu wzięły udział 32 osoby, 14 stanowiło grupę badaną, a 18 grupę kontrolną. Średni wiek pacjentów wynosił 51,16 roku. Pacjenci byli poddawani zabiegom akupresury przez 35-40 minut osiem razy w ciągu trzech tygodni. Zabieg akupresury polegał na zastosowaniu ucisku palcami z użyciem 3% naturalnego olejku lawendowego z oliwą z oliwek. Do zabiegu wybrano 20 punktów biologicznie aktywnych i każdy z nich uciskany był przez 2 minuty. Przed badaniem początkowa wartość na skali VAS dla grupy badanej wynosiła 5,12, a dla grupy kontrolnej - 4,91 (na 10). Miesiąc po zakończeniu badania w grupie badanej w porównaniu do grupy kontrolnej zanotowano 23% spadek intensywności bólu, 23% spadek zesztywnienia, 39% spadek poziomu stresu oraz poprawę zakresu zgięcia bocznego szyi - 7%, przedniego zgięcia - 54%, a wyprostu - 64%. Tymczasem poprawa w codziennym funkcjonowaniu nastąpiła zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Wyniki badania pokazują, że 8 zabiegów akupresury z olejkiem lawendowym skutecznie złagodziło w krótkim okresie ból odcinka szyjnego, zesztywnienie, poziom stresu oraz poprawiło zakres ruchu odcinka szyjnego. Rezultaty zabiegów utrzymały się przez miesiąc. W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez Hohmanna i innych [3] wykorzystano płytkę do akupresury - jest to płytka, do której przymocowano ponad 1000 plastikowych igieł. Badano czy używanie takiej płytki przez 2 tygodnie zaowocuje zmianą natężenia bólu w odcinku szyjnym oraz zmianą progów bólowych. W badaniu wzięło udział 40 pacjentów, o średniej wieku 46,6 lat, cierpiących na chroniczny ból kręgosłupa szyjnego przez okres czasu dłuższy niż 3 miesiące. Pacjentów losowo przydzielono bądź do grupy badawczej, bądź do grupy kontrolnej. Przed badaniem określono poziom bólu każdego pacjenta na dziesięciostopniowej skali VAS, a także według różnych metod ilościowej oceny czucia, QST (ang. Quantitative Sensory Testing), w tym PPT (ang. Pressure Pain Threshold - Progi Bólowe). Ból określano w miejscu maksymalnego bólu, dziesięć centymetrów od tego miejsca, a także na dwóch obszarach kontrolnych (ręka, stopa). Pacjentom z grupy badawczej zalecono, by używali płytki akupresurowej przez 14 dni codziennie przez co najmniej 30 minut. Po upływie 14 dni powtórzono badanie poziomu bólu w skali VAS oraz metodami QST. Analiza zmian w zarejestrowanych wartościach bólu w skali VAS oraz metodami QST wykazała, że ból zmniejszył się jedynie u pacjentów z grupy badawczej - zmniejszył się o 31%. U pacjentów z grupy badawczej PPT zwiększył się znacznie w miejscach maksymalnego bólu, a także dziesięć centymetrów od tych miejsc, natomiast nie wystąpiło to na obszarach kontrolnych. Rezultaty powyższego badania wykazały, że stosowanie akupresury przynosi efekty, które można zmierzyć nie tylko w skali VAS, ale również w PPT. Zwiększony PPT po użyciu akupresury stanowi potwierdzenie tezy, iż terapie refleksologiczne, jak akupresura mają bezpośredni wpływ na przekazywanie i przetwarzanie informacji czuciowej na poziomie kręgosłupa.
4. Skuteczność akupunktury w leczeniu bólów odcinka szyjnego kręgosłupa na podstawie przeprowadzonych badań W pracy analizowane są dwa badania, oceniające skuteczność akupunktury w leczeniu bólu odcinka szyjnego. Pierwsze badanie, przeprowadzone w 2004 r. przez He i innych [2], miało odpowiedzieć na pytanie czy akupunktura może redukować ból w odcinku szyjnym, ból barku i związane z nimi bóle głowy, a także czy możliwe efekty będą długookresowe. W badaniu wzięły udział 24 kobiety w wieku od 36 do 56 lat, pracujące jako urzędniczki i cierpiące na ból szyi i barku przez okres od 3 do 21 lat. Losowo przydzielono je bądź do grupy testowej, bądź do grupy kontrolnej. Próg bólu zmierzono na 28 punktach spustowych. Lekarz mierzył próg bólu w rejonie odcinka szyjnego i barku przed pierwszym zabiegiem oraz po ostatnim zabiegu, a także sześć miesięcy po ostatnim zabiegu. Uczestniczki wypełniały wtedy również ankiety dotyczące bólu mięśni i bólu głowy, wypełniły je także po 3 latach od ostatniego zabiegu. Ani lekarz, ani pacjentki nie wiedzieli do której grupy (czy kontrolnej czy testowej) należy dana pacjentka. Zabiegi akupunktury stanowiły połączenie akupunktury, elektroakupunktury oraz akupresury ucha. W sumie użyto 16 punktów akupunkturowych na ciele oraz 6 punktów akupunkturowych na uchu. Każda pacjentka poddana została 3 zabiegom tygodniowo, czyli w sumie 10 zabiegom w okresie 3-4 tygodni. Każdy zabieg trwał 45 minut. Pacjentki z grupy testowej poddane zostały rzeczywistym zabiegom akupunktury, w czasie których używano punktów akupunkturowych o domniemanym pozytywnym oddziaływaniu na ból w rejonie odcinka szyjnego i barku. Te same punkty zostały użyte u wszystkich pacjentek, bez względu na to, czy cierpiały na ból szyi, barku, czy oba. Natomiast grupa kontrolna poddana została zabiegom placebo. Przed pierwszym zabiegiem natężenie bólu w skali od 0 do 100 w grupie testowej wynosiła od 50 do 64, a w grupie kontrolnej - od 39 do 57. Po 10 zabiegach natężenie bólu w grupie testowej spadło o 70% i wynosiło 10 do 20, czyli 26% wartości sprzed zabiegów, a w grupie kontrolnej o 29% i wynosiło 28 do 44 punktów na skali, czyli 75% wartości sprzed zabiegów. Sześć miesięcy po ostatnim zabiegu w grupie testowej natężenie wynosiło 17 do 31, a w grupie kontrolnej - 28 do 44. Trzy lata po ostatnim zabiegu natężenie bólu także było różne dla obu grup. W grupie testowej wynosiło 13 do 25, czyli 33% wartości sprzed zabiegów, natomiast w grupie kontrolnej wynosiło 33 do 55, czyli 92% wartości sprzed zabiegów. Przed pierwszym zabiegiem częstotliwość bólu wynosiła 39 do 47 punktów w grupie testowej i 43 do 51 punktów w grupie kontrolnej. Po ostatnim zabiegu w grupie testowej spadła ona do 11 do 19 punktów, czyli do 35% wartości sprzed zabiegów, natomiast w grupie kontrolnej - do 23 do 33 punktów, czyli do 60% wartości sprzed zabiegów. Sześć miesięcy po ostatnim zabiegu częstotliwość bólu w grupie testowej wynosiła 18 do 30, czyli 56% wartości sprzed zabiegów, a w grupie kontrolnej - 31 do 36 punktów, czyli 66% wartości sprzed zabiegów. Trzy lata po ostatnim zabiegu częstotliwość bólu wynosiła 14 do 24 dla grupy testowej, czyli 44% wartości sprzed zabiegu oraz 39 do 53 punktów dla grupy kontrolnej, czyli 98% wartości sprzed zabiegu. Badania potwierdziły, że odpowiednie zabiegi akupunktury mogą zredukować chroniczny ból w odcinku szyjnym kręgosłupa i barku, a także towarzyszące im bóle głowy. Efekty mogą trwać co najmniej 3 lata. Irnrich i inni [4] przeprowadzili badanie w celu porównania skuteczności akupunktury i klasycznego masażu w leczeniu chronicznego bólu odcinka szyjnego. Wzięło w nim udział 177 pacjentów w wieku od 18 do 85 lat, cierpiących na chroniczny ból w tym rejonie. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup: grupy poddawanej zabiegom akupunktury (56 osób), grupy, której wykonywano masaże (60 osób) lub grupy poddawanej zabiegom laserowej akupunktury placebo (61 osób). Każda z grup została poddana 5 zabiegom w ciągu 3 tygodni. Każdy zabieg trwał 30 minut. Przed badaniem poproszono pacjentów o ocenę natężenia bólu związanego z ruchem, niezależnie od kierunku tego ruchu. Oceny dokonywano według stustopniowej skali VAS. Tydzień po ostatnim zabiegu dokonano ponownej oceny natężenia bólu, która wykazała, że w grupie akupunktury ból zmniejszył się średnio o 24,22 punktu na skali VAS, w grupie masażu - o 7,89 punktu, zaś w grupie akupunktury placebo - o 17,28 punktu. Z badań wynika więc, że redukcja bólu w grupie
akupunktury była znacząco wyższa niż w grupie masażu, jednak niedużo wyższa niż w grupie akupunktury placebo. Laserowa akupunktura placebo mogła jednak w tym badaniu nie być zabiegiem zupełnie placebo, ponieważ mimo iż laser był nieaktywny, to pacjent mógł skorzystać z zabiegu, ponieważ laserem stymulowano punkty akupunktury uciskowo przykładając końcówkę urządzenia, a dodatkowo punkty te musiały być palpacyjnie odnalezione na ciele pacjenta. W szczególności, u pacjentów z bólami mięśniowo-powięziowymi akupunktura zredukowała ból średnio o 30,05 punktu, masaże - o 7,23 punktu, natomiast akupunktura placebo - o 19,02 punktu. U pacjentów, którzy cierpieli na ból odcinka szyjnego dłużej niż pięć lat akupunktura zmniejszyła natężenie bólu średnio o 31,87 punktu, masaże - o 13,52, natomiast akupunktura placebo - o 17,15 punktu. Przed zabiegami i tydzień po ostatnim zabiegu, a także 3 miesiące po ostatnim zabiegu zmierzono u pacjentów również zakres ruchu, ból związany z ruchem w sześciu kierunkach, próg bólu, zmiany bólu spontanicznego, skargi na ogólny stan zdrowia oraz jakość życia. W tych obszarach grupa akupunktury osiągnęła najlepsze rezultaty po zabiegach i tydzień po ostatnim zabiegu. 3 miesiące po ostatnim zabiegu efekty te były już nie tak znaczne. Jest to zgodne z wynikami ostatnich badań systematycznych, które dowodzą, że stosowanie jednej terapii w przypadku chronicznego bólu nie daje długookresowych skutków. Jednak wyniki ustnej oceny jakościowej, wyrażające bardziej subiektywne zmiany w odczuwaniu bólu i ogólnego stanu zdrowia, mogą wskazywać na to, że pozytywne efekty akupunktury trwają dłużej. Badanie dowodzi, że akupunktura jest skutecznym zabiegiem krótkookresowym w leczeniu pacjentów z chronicznym bólem odcinka szyjnego kręgosłupa, jednak dowody na długookresowe skutki po 5 zabiegach są ograniczone. W porównaniu z laserową akupunkturą placebo i masażem, akupunktura z użyciem igieł ma pozytywny wpływ na zdolność ruchową i ból związany z ruchem u pacjentów z chronicznym bólem odcinka szyjnego kręgosłupa. Badanie wyraźnie wykazało, że akupunktura była skuteczniejsza niż masaże, jednak w porównaniu do akupunktury placebo różnice nie zawsze były znaczne. Akupunktura przynosiła najlepsze rezultaty u pacjentów z bólami mięśniowo-powięziowymi i tych, którzy cierpieli na bóle dłużej niż 5 lat. 5. Dyskusja Podsumowując omówione wcześniej badania można stwierdzić, że akupresura i akupunktura okazały się skuteczną metodą leczenia bólów w odcinku szyjnym kręgosłupa. Yip i Tse udowodnili w swoim badaniu [8], że 8 zabiegów akupresury z olejkiem lawendowym skutecznie złagodziło w krótkim okresie ból odcinka szyjnego, zesztywnienie, poziom stresu oraz poprawiło zakres ruchu odcinka szyjnego. Mimo, że efekt utrzymał się tylko miesiąc, to jednak krótkoterminowe złagodzenie bólu może zmotywować pacjenta, zwłaszcza z bólem podostrym, do prowadzenia dalszych zabiegów fizjoterapeutycznych. W kolejnym badaniu Hohmann i inni wykazali, że akupresura i terapie refleksologiczne wpływają na przekazywanie i przetwarzanie informacji czuciowej na poziomie kręgosłupa poprzez zwiększenie progu bólowego [3]. Większość badań dotyczących akupunktury wykazała, iż jest ona skuteczna w leczeniu różnego rodzaju bólów odcinka szyjnego kręgosłupa. Badanie przeprowadzone przez He i innych (He et al., 2004) udowodniło, że zabiegi akupunktury mogą zredukować chroniczny ból w odcinku szyjnym. Natomiast badanie przeprowadzone przez Irnricha i innych [4], mimo iż dowiodło skuteczności akupunktury w leczeniu pacjentów z chronicznym bólem odcinka szyjnego, to jednak wykazało, że prawie identyczną skuteczność miała akupunktura placebo. Może to sugerować, że rezultaty akupunktury były efektem placebo. Jednak sami badacze zauważają, że akupunktura placebo mogła jednak w tym badaniu nie być zabiegiem zupełnie placebo - mimo iż punkty akupunktury nie były stymulowane laserem, to jednak stymulowano je uciskiem: raz przy palpacyjnej lokalizacji punktu, a drugi raz przykładając do niego urządzenie. 6. Podsumowanie Mimo iż akupresurę i akupunkturę stosowano w leczeniu różnych rodzajów bólu przez wiele lat i w różnych częściach świata, tak naprawdę niewiele wiadomo na temat mechanizmów jej działania. W
wyniku niedoskonałości metodyki badań oraz braku danych naukowych akupresura i akupunktura nie są powszechnie stosowane jako formy leczenia w konwencjonalnych ośrodkach leczenia bólu. Badania naukowe dotyczące akupresury i akupunktury w leczeniu bólu odcinka szyjnego kręgosłupa wskazują na skuteczność tych metod, jednak większość z nich sugeruje, iż korzyści są krótkotrwałe. W niektórych jednak pacjenci zgłaszali długotrwałą redukcję bólu, co może świadczyć przeciwko stwierdzeniu, iż rezultaty zabiegów były jedynie efektem placebo. Badania dowodzą, że poza redukcją bólu, zabiegi te mogą również ogólnie poprawić jakość życia pacjentów z różnymi rodzajami bólu, szczególnie z bólem chronicznym. Potencjalne korzyści akupresury i akupunktury to między innymi lepsza jakość snu, lepsze samopoczucie, a także redukcja ilości przyjmowanych leków. Większość opisanych badań dowodzi, że akupresura i akupunktura mogą służyć jako alternatywne bądź uzupełniające narzędzia w leczeniu bólu odcinka szyjnego kręgosłupa. Jednak aby ocenić rezultaty tych metod i zwiększyć ich akceptację w środowisku medycyny akademickiej, wciąż potrzeba poprawnie zaprojektowanych badań klinicznych w tym obszarze na grupach testowych i kontrolnych. Niezadowolenie z biomedycyny, czy medycyny alopatycznej prowadzi do coraz większego zainteresowania różnymi formami medycyny holistycznej, skupiającej się na pacjencie, a nie na jego jednostce chorobowej. W świecie zachodnim rosnącą popularnością cieszy się medycyna alternatywna i komplementarna, CAM (z ang. Complementary and Alternative Medicine), a akupunktura i akupresura to jedne z najczęściej stosowanych form CAM. Na przykład w Niemczech ponad dwie trzecie pacjentów korzysta z CAM, wykonywanej przez lekarzy bądź wykwalifikowanych terapeutów [5]. Podobnie dzieje się w całej Unii Europejskiej, jednak w wielu krajach prawny status CAM pozostaje nieuregulowany, głównie z powodu braku prawa dotyczącego kształcenia terapeutów, praktyki czy prowadzenia badań naukowych w tej dziedzinie [7]. Sytuacja wygląda całkiem inaczej w Stanach Zjednoczonych, gdzie w 1998 r. w ramach National Institutes of Health, będącego częścią Wydziału Zdrowia i Pomocy Humanitarnej Stanów Zjednoczonych, utworzono państwowy ośrodek CAM, National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM. NCCAM otrzymał uprawnienia administracyjne i budżet w celu nadzorowania i finansowania badań i rozwoju w obszarze CAM [6]. Na Zachodzie coraz częściej zamiast określenia CAM stosuje się terminy medycyna integracyjna czy zintegrowana opieka zdrowotna, co wskazuje na dążenie do zintegrowania dwóch różnych systemów medycyny: medycyny alternatywnej i medycyny akademickiej [6]. PIŚMIENNICTWO: [1] Garnuszewski, Z. Renesans Akupunktury. Medyk, Warszawa, 2005. [2] He D. i wsp. Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in sedentary female workers: a 6-month and 3-year follow-up study. Pain, 109, 299-30, 2004. [3] Hohmann C. i wsp. Quantitative sensory testing in patients with chronic neck pain before and after the application of the acupressure pad? A randomized, controlled pilot study. European Journal of Integrative Medicine, 1, 181-221, 2009. [4] Irnrich D. i wsp. Randomised trial od acupuncture compared with conventional massage and <sham> laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. British Medical Journal, 7302, 1574-1579, 2001. [5] Joos S. i wsp. Integration of Complementary and Alternative Medicine into Family Practices In Germany: Results of a National Survey. German Journal of Acupuncture and Related Techniques, 2, 53-54, 2009. [6] Lewith G. i wsp. Developing CAM Research Capacity for Complementary Medicine. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine, 2, 283-289, 2006. [7] Sarsina, di, P.R. Iseppato I. Looking for Person-centered Medicine: Non COnventional
Medicine in the Conventional European and Italian Setting. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine, 1, 65-71, 2009. [8] Yip Y.B., Tse S.H.M. An experimental study on the effectiveness of acupressure with aromatic lavender essential oil for sub-acute, non-specific neck pain in Hong Kong. Complementary Therapies in Clinical Practice, 12, 18-26, 2006.