DZIENNICZEK PACJENTA BÓL NEUROPATYCZNY. miejsce na pieczątkę poradni/lekarza. Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych. Rekomendowany przez

Transkrypt

1 DZIENNICZEK PACJENTA BÓL NEUROPATYCZNY miejsce na pieczątkę poradni/lekarza Polskie Towarzystwo Badania Bólu Polish Association for the Study of Pain Rekomendowany przez Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych

2 Dzienniczek powstał pod redakcją: Polskiego Towarzystwa Badania Bólu 2

3 Drogi Pacjencie, Prawidłowe leczenie bólu w bardzo dużym stopniu zależy od uważnej obserwacji i regularnej oceny skuteczności jego leczenia. Tylko Ty wiesz, jak opisać swój ból. Najważniejsze, aby użyć przy tym takich słów, które w pełni oddadzą to, co czujesz. Pomocne w opisaniu bólu mogą być odpowiedzi na poniższe pytania: Gdzie odczuwasz ból? Ważne jest dokładne wskazanie miejsca bólu, np. dolna część pleców, po lewej stronie Jak odczuwasz swój ból? Pomocne mogą być słowa: palenie jak przykładanie gorącego żelazka pieczenie jak po dotknięciu pokrzywy rwanie jak w przypadku bólu zęba strzelanie jak przy wyładowaniach prądu kłucie jak wbijanie igieł, ukłucie nożem mrowienie jak przy chodzeniu mrówek po ciele szarpanie jak po przecięciu skóry Jak silny jest to ból? Prosimy o użycie skali numerycznej 0 10 opisanej poniżej, aby określić siłę swojego bólu. Jak długo trwał ból? Dla przykładu: minuty, godziny, dni? Co przyniosło ulgę w bólu? Na przykład: zimne kompresy, ogrzanie bolącego miejsca, lekarstwa etc. Co pogorszyło, zwiększyło ból? Na przykład: ruch, zmiana pozycji, ból nasilał się wieczorem etc. Jakie lekarstwa przyjmujesz, jak szybko pomogły uśmierzyć ból? O której godzinie zostały przyjęte, o ile zmniejszyły ból? 3

4 Narzędzia/skale do oceny bólu Skale oceny bólu pomagają określić stopień odczuwalnego bólu. Należy ocenić swój ból w przedziale od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 to ból największy, trudny do zniesienia. Poniżej numeryczna skala oceny bólu, którą prosto można określić, jak silny jest ból. Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Zła kontrola/leczenie bólu Mały ból Średni ból Silny ból Zapamiętanie poziomu bólu każdego dnia może być trudne. Niniejszy dzienniczek umożliwi Ci spisywanie poziomu swoich dolegliwości bólowych, zmieniających się w przeciągu dnia. Informacje te proszę przekazać swojemu lekarzowi. Zapewni to lepszą kontrolę leczenia i uzyskanie złagodzenia bólu oraz polepszenie jakości życia. W ostatniej kolumnie jest miejsce na notatki. Prosimy o zapisywanie wszelkich dodatkowych informacji, np. czy wystąpiły działania niepożądane po zażyciu leków i jakie było Twoje samopoczucie po zażyciu leku (np. polepszenie snu, apetytu etc.). 4

5 Opisz swój ból 1. Na schemacie poniżej zaznacz lokalizację swojego bólu. Przód Tył 5

6 2. Zalecone leczenie (wypełnia lekarz) Data wizyty Przepisane leki Sposób dawkowania (np. 2 razy dziennie) Uwagi (np. czas trwania leczenia, sposób podania etc.) 6

7 Data wizyty Przepisane leki Sposób dawkowania (np. 2 razy dziennie) Uwagi (np. czas trwania leczenia, sposób podania etc.) 7

8 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból 3. Ból stały/podstawowy Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 8

9 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 9

10 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 10

11 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 11

12 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 12

13 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 13

14 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 14

15 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 15

16 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 16

17 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 17

18 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 18

19 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 19

20 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 20

21 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 21

22 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 22

23 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 23

24 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 24

25 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 25

26 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 26

27 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 27

28 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 28

29 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 29

30 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data Średnia intensywność bólu w danym dniu (w skali NRS 0 10) Charakter bólu (np. kłujący, piekący, strzelający etc.) Czy były napady bólu (jeśli tak, uzupełnij tabelę w pkt. 4) 30

31 Dodatkowe leki (przeciwbólowe) Uwagi (jakość snu, apetyt, nastrój) 31

32 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból 4. Ból napadowy (epizodyczny) Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 32

33 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 33

34 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 34

35 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 35

36 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 36

37 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 37

38 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 38

39 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 39

40 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 40

41 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 41

42 SKALA NRS Brak bólu Ból najsilniejszy, trudny do wytrzymania Mały ból Średni ból Silny ból Data i godzina Nasilenie bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Gdzie wystapił ból? Podczas jakiej czynności pojawił się ból? (co wyzwoliło ból) 42

43 Przyjęte leki (ratunkowe) Jak długo trwał ból (w min/ godz.)? Ból minimalny, po ustąpieniu bólu napadowego (w skali NRS 0 10) Uwagi 43

44 Pfizer Polska Sp. z o.o. ul. Postępu 17 B, Warszawa tel.: (22) , fax: (22) warsaw.office@pfizer.com WPOLLYR /02/2018