Nawrót nietrzymania moczu

Jan Kotarski Nawrót nietrzymania moczu I Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kotarski Uwagi ogólne Patogeneza nietrzymania moczu (NM) jest złożona, więc nie należy oczekiwać, że jeden rodzaj postępowania terapeutycznego będzie skuteczny w usuwaniu dolegliwości. W przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) nawet po prawidłowo wykonanym zabiegu korekcyjnym, poprzedzonym zabiegami fizykoterapeutycznymi i uzupełnionym farmakoterapią, zależnie od zastosowanej metody u 10-64% pacjentek wystąpi nawrót schorzenia, przy czym częstość nawrotów wzrasta wraz z czasem, jaki upłynął od operacji. Ponadto u 15-20% kobiet nasili się lub wystąpi de novo parcie naglące. Pod względem klinicznym ważna jest obserwacja, czy nawrót niekontrolowanego wypływu moczu wystąpił bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, czy też w okresie odległym. Wystąpienie NM w okresie odległym od operacji może być następstwem starzenia się organizmu i zmian w strukturze tkanki łącznej, jej substancji pozakomórkowej, głównie kolagenu typu I i III (19,37). Utrzymywanie się NM bezpośrednio po leczeniu zmusza do weryfikacji rozpoznania przedoperacyjnego, wskazań do zabiegu, a także wyboru metody operacyjnej oraz zachowawczej terapii przed- i pooperacyjnej. Konieczne jest wykonanie badań urodynamicznych, często także badań radiologicznych układu moczowego. Opracowanie taktyki leczenia nawrotu schorzenia wymaga skrótowego przedstawienia jego przyczyn, które można pogrupować w trzy bloki: 1) nie wymagające leczenia operacyjnego, 2) konieczny zabieg korygujący wady lub uszkodzenia, 3) wskazana operacja poprawiająca czynność cewki moczowej (tabela 1). Nawrót niekontrolowanego wypływu moczu zmusza do ponownej analizy uwzględniającej diagnostykę różnicową oraz możliwość powikłań pooperacyjnych. Postępowanie diagnostyczne, kliniczne oraz zasady interpretacji badań urodynamicznych zostało omówione w innych rozdziałach monografii, które wyjaśniają zasady kwalifikacji do leczenia zabiegowego. Najczęstszą przyczyną niepowodzenia pierwszego zabiegu jest niewłaściwa kwalifikacja pacjentek i leczenie operacyjne kobiet z nadmierną aktywnością mięśnia wypieracza. Ten rodzaj zaburzeń kontroli oddawania moczu jest przeciwwskazaniem do leczenia zabiegowego. W starszym piśmiennictwie spotyka się co prawda komentarze stwierdzające, że rozległe ope- 111

Tabela 1. Wybór postępowania leczniczego w nawrotowym NM 1. Nie wymagają leczenia operacyjnego: naglące NM w następstwie nadreaktywności pęcherza (ang. Urge incontinence) NM występujące w przebiegu chorób neurologicznych oraz psychicznych NM z przepełnienia NM polekowe 2. Wymagają korekcyjnego leczenia operacyjnego: wady wrodzone przetoki moczowe (pooperacyjne, popromienne, pozapalne) 3. Zabieg operacyjny poprawiający czynność cewki moczowej w zakresie: zaburzenia statyki połączenia cewkowo-pęcherzowego z prawidłową funkcją zwieracza zewnętrznego cewki moczowej niewydolność zwieracza cewki usunięcia zbliznowacenia okołocewkowego racyjne odnerwienie pęcherza moczowego przynosiło poprawę stanu pacjentek, ale doniesienia te mają jedynie charakter historyczny (32). Leczenie mieszanych postaci NM, w których występuje zarówno komponenta wysiłkowego nietrzymania, jak i nadmierna aktywność mięśnia wypieracza, jest bardzo trudne. Współistnienie tych czynników występuje u 17-30% pacjentek nie trzymających moczu. Każdy chirurg podejmujący ryzyko leczenia operacyjnego tych kobiet powinien uprzedzić pacjentkę, że po zabiegu objawy parcia naglącego mogą się nasilić oraz że będą wymagały długotrwałej lub powtarzanej okresowo farmakoterapii. W przypadkach neurogennych przyczyn NM leczenie operacyjne (nawet zabiegi podwieszające cewkę moczową) zazwyczaj są mało skuteczne, a w NM z przepełnienia są wręcz przeciwwskazane (3) (postacie tzw. spastyczne, występujące po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego są leczone zabiegowo przecięciem zwieracza cewki). W NM w następstwie wad rozwojowych rdzenia kręgowego najlepsze wyniki daje implantacja sztucznego zwieracza, aczkolwiek niektórzy autorzy donoszą o dobrych wynikach operacji podwieszenia pętlą (11, 14, 16, 23). Zamiast komentarza do polekowego występowania NM, odsyłam czytelnika do rozdziału o niezabiegowym leczeniu nietrzymani moczu, gdzie omówiono możliwości korzystnego oddziaływania farmakologicznego na cewkę moczową. Z opracowania tego jasno wynika, jakie leki mogą wywoływać efekt niekorzystny i powodować lub nasilać niekontrolowany wypływ moczu. 112

Problemy zaburzeń kontroli oddawania moczu u pacjentek z wadami rozwojowymi narządu płciowego oraz w następstwie uszkodzeń pooperacyjnych, popromiennych i pozapalnych stanowią odrębny, bardzo trudny problem kliniczny, którego omówienie przekracza ramy tego rozdziału. Nie ulega jednak wątpliwości, że sukcesu terapeutycznego należy oczekiwać po zabiegach korygujących, a nie operacjach stosowanych w wysiłkowym NM, aczkolwiek w wybranych przypadkach mogą one stanowić istotny element uzupełniający zabieg korekcyjny (36). Zasady wyboru techniki operacyjnej Gdy dojdzie do nawrotu NM, a ponownie przeprowadzona analiza potwierdza pierwotne rozpoznanie przedoperacyjne wysiłkowego NM, pierwszymi wątpliwościami, które muszą zostać rozstrzygnięte, są następujące: 1) czy uprzednio wybrano właściwy sposób leczenia operacyjnego, 2) czy zostało ono przeprowadzone prawidłowo, 3) czy nie wystąpiły powikłanie śród- i/lub pooperacyjne, mogące mieć wpływ na niepowodzenie leczenia (7, 21, 27, 34, 35). Stanton, dokonując przeglądu technik chirurgicznego leczenie niewydolności zwieracza cewki moczowej, zestawił zabiegi operacyjne w sposób umożliwiający odniesienie ich do terapii wszystkich postaci wysiłkowego NM (tabela 2). Przy odnoszeniu tego zestawienia zabiegów operacyjnych do postępowania w przypadkach nawrotu NM należy pamiętać, że nie wymieniono tu operacji, w której wykonuje sie jedynie uwalnianie zrostów okołocewkowych. Operację tę stosuje się w przypadkach zaburzenia elastyczności i czynności cewki moczowej przez blizny oraz zwłóknienie okolicznych tkanek. W takich przypadkach, na podstawie badań urodynamicznych można także rozpoznać niewydolność zwieracza cewki bez morfologicznych wykładników jego uszkodzenia. W działaniu klinicznym długo obowiązywał dogmat Do the fistr operation from below and if it fails then go above ( operacje drogą pochwową są pierwszymi zabiegami, które powinno się stosować w leczeniu WNM, a jeśli są nieskuteczne, powinno się wykonać zabieg nadłonowy). Obecnie dogmat ten ma jedynie historyczne znaczenie, gdyż metaanalizy dotyczące ogromnego materiału klinicznego oraz długiego czasu obserwacji wykazały niezbicie, że zabiegi wykonywane drogą pochwową dają najmniejszy odsetek wyleczeń (15, 33). Różnorodność technik zabiegów załonowych pozwala na idywidualizację postępowania operacyjnego. Z chirurgicznego punktu widzenia wyróżnia się 2 typy WNM, w następstwie: 1) nadmiernej mobilności połączenia cewkowo-pęcherzowego przy zachowanej sprawności zwieracza cewki oraz 2) uszkodzenia i niewydolności zwieracza cewki (17, 18, 20, 22, 24). Wydaje się, że opisany przez Burcha w 1961 r., a zmodyfikowany i dostosowany do techniki laparoskopowej przez Vancaille a i Schuesslera w 1991 r. zabieg kolposuspensji do więzadeł Coopera wykazuje w odległej ocenie najwięk- 113

Tabela 2. Charakterystyka operacji wykonywanych w niewydolności zwieracza cewki moczowej (Na podst.: Stantona, Clin. Obstet. Gynecol., 1990, 33, 346-357) Droga Operacja Mechanizm Zaburzenia odpływu Pochwowa Plastyka przedniej ściany pochwy Uniesienie od dołu Brak Iniekcje okołocewkowe Zwiększenie oporu cewkowego Rzadko Pochwowo- -nadłonowe Endoskopowe podwieszenie szyi pęcherza Stamey, Raz Uniesienie od góry Niewielkie Nadłonowe MMK Uniesienie od góry Niewielkie Kolposuspensja Uniesienie oraz wzrost oporu cewki Mogą występować utrudnienia Operacje pętlowe (ang. sling) Uniesienie oraz wzrost oporu cewki Mogą występować utrudnienia Sztuczny zwieracz cewki moczowej Wzrost oporu cewki Przejściowe utrudnienia w oddawaniu moczu szą skuteczność w leczeniu WNM w następstwie nadmiernej mobilności połączenia cewkowo-pęcherzowego. Operację tę, w przypadkach współistnienia obniżenia narządu płciowego, należy łączyć z operacjami plastycznymi pochwy i krocza. W materiale II Kliniki Ginekologii Operacyjnej AM w Lublinie, obejmującym 156 chorych, operacja ta okazała się skuteczna w ok. 80% przypadków. Natomiast była mało efektywna w przypadkach niewydolności zwieracza cewki, gdy maksymalne ciśnienie zamykające cewkę moczową było niższe niż 40 cm H 2 O. W piśmiennictwie istnieją rozbieżności co do wartości granicznej (20-50 cm H 2 O) maksymalnego ciśnienia zamykającego cewkę jako czynnika prognozującego wyniki kolposuspensji, natomiast zgodne są opinie, że w przypadkach uszkodzenia zwieracza cewki zabiegami najbardziej skutecznymi są operacje pętlowe (10, 12, 13, 24, 25, 26, 29, 30). 114

Drugim czynnikiem ograniczającym efektywność operacji Burcha jest stan tkanek pochwy w okolicy okołocewkowej. W przypadkach masywnego zwłóknienia okołocewkowego bądź tkanek pochwy należy się liczyć z możliwością uszkodzenia cewki lub pęcherza moczowego. Także u kobiet z wrodzoną słabością tkanki łącznej efektywność kolposuspensji jest znacznie mniejsza i w takich przypadkach zalecane jest wykonanie operacji pętlowej (2, 4, 8). Wprowadzona przez Ulmstena technika TVT (ang. Tension free vaginal tape) znajdująca coraz szersze uznanie w oczach klinicystów w leczeniu n.m. w następstwie zarówno nadmiernej ruchomości cewki moczowej jak i niewydolności zwieracza cewki może być z powodzeniem zastosowana w przypadkach nawrotu dolegliwości. W przypadkach gdy nieskuteczne było leczenie operacjami kolposuspensji załonowej (MMK, Burch) liczyć się jednak należy z możliwością perforacji pęcherza moczowego, lub warunkami anatomicznymi uniemożliwiającymi ten zabieg. Jednakże w wielu przypadkach wykonanie tej operacji nie nastręcza trudności. Przyczyny nawrotu NM związane bezpośrednio lub pośrednio z przeprowadzoną operacją 1. Niewłaściwa kwalifikacja do leczenia zabiegowego i/lub źle dobrany sposób operacji. 2. Błędy techniki operacyjnej: pęknięcie szwów (zastosowanie niewłaściwego materiału szewnego), oderwanie szwów od tkanek (niedostateczne fiksacja szwów, niedostateczne lub nadmierne napięcie szwów, wadliwa lokalizacja szwów), zbyt słabe umocowanie i/lub napięcie taśmy, odstąpienie od uwolnienia zrostów okołocewkowych, wystąpienie przetoki, uszkodzenie unerwienia i/lub ukrwienia cewki i/lub tkanek powięzi miednicy małej krwiak i/lub infekcja pooperacyjna (NM z przepełnienia). 3. Dodatkowe czynniki zmniejszające efektywność leczenia operacyjnego: wrodzona lub nabyta skłonność do nadmiernego włóknienia blizny, wiotkość tkanek, otyłość, cukrzyca (często NM z przepełnienia), przewlekłe schorzenia (przebiegające z zaparciami lub z kaszlem). 4. Wystąpieniu czynników psychogennych w okresie pooperacyjnym często towarzyszy niestabilność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. 115

Podsumowanie Dokładna analiza kliniczna uzupełniona badaniem urodynamicznym, które w przypadkach nawrotowego NM jest konieczne, warunkuje wybór techniki operacyjnej oraz sposób wykonania zabiegu. W przypadkach nawrotu NM szczególne znaczenie ma także ocena poprawności oraz rzetelności prowadzonych ćwiczeń fizycznych zarówno poprzedzających, jak i pooperacyjnych. Również poprzedzająca i uzupełniająca hormonalna terapia zastępcza oraz farmakoterapia są czynnikami poprawiającymi wyniki leczenia zabiegowego. Rozważyć także należy zmianę sposobu leczenia chorób współistniejących, jeśli stosowane leki mogą niekorzystnie wpływać na czynność cewki moczowej. Jak wynika z podsumowania, skoncentrowanie uwagi jedynie na leczeniu chirurgicznym oraz wiara, że zabieg będzie wykonany znacznie lepiej niż poprzedni, są niewystarczające do tego, aby osiągnąć sukces w leczeniu nawrotu NM. Piśmiennictwo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Appell R. A.: Collagen injection for urinary incontinence. Urol. Clin. North. Am. 1994,21,177- Bauer S. B., Peters C. A., Colodny A. H., Mandel J., Retik A. B.: The use of rectus fascia to manage urinary incontinence. J.Urol. 1989,142,516- Bauer S. B., Hendren W. H., Kozakewich H., Maloney S., Colodny A. H., Mandel J., Retik A. B.: Perforation of the augmented blader. J. Urol. 1992,148,699- Beck R. P., McCormick S., Nordstrom L.: The fascia lata sling procedure for treating recurrent genuine stress incontinence of urinae. Obstet. Gynecol. 1988,72,699- Beckingham I. J., Wemyss-Holden G., Lawrence W. T.: Long-term follow-up of women treated with periurethral Teflon injections for stress incontinence. Br. J. Urol. 1992,69,580- Berman C. J., Kreder K. J.: Comperative cost analysis of collagen incjection and fascia lata sling cystourethropexy for the treatment of type III incontinence in women. J. Urol. 1997,157, 122- Blaivas J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence: classification and surgical approach. J. Urol. 1988,139,727- Blaivas J. G., Jacobs B. Z.: Pubovaginal fascia sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence. J.Urol. 1991,145, 1214- Burch J. C.: Urethrovaginal fixation to Cooper s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolaps. Am. J. Obstet. Gynecol. 1961,81,281- Carr L. K., Walsh P. J., Abraham V. E., Webster G. D.: Favorable outcome of pubovaginal slings fot geriatic women with stress incontinence. J. Urol. 1997,157,125- Cher M. L., Allen T. D.: Continence in the myelodysplastic patient following enterocystoplasty. J. Urol. 1993,149,1103-116

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Couillard D. R., Deckard-Janatpour K. A., Stone A. R.: The vaginal wall sling: a compressive suspension procedure for recurrent incontinence in erdely patients. Urology 1994,43,203- Cross C. A., Cespedes R. D., McGuire E. J.: Our experience with pubivaginal slings in patients with stress urinary incontinence J. Urol 1998,159,1195-1198 Decter R. M.: Use of the fascial sling for neurogenic incontinence: lessons learned. J. Urol. 1993,150,683- Elia G., Bergman A.: Prospective randomized comparision of three surgical procedures for stress urinary incontinence: Five year folow-up. Neurourol. Urodyn. 1994,13,498- Fontaine E., Bendaya S., Desert J-F., Facas C., Le Mouel M.-A., Beurton D.: Combined modified rectus fascial sling and augmentation ileocystoplasty for neurogenic incontinence in women. J. Urol. 1997,157, 109- Govier F. E., Gibbons R. P., Correa R. J., Weissman R. M., Pritchett T. R., Hefty T. R.: Pubovaginal sling using fascia lata for the treatment of intrinsic sphincter deficiency. J. Urol.1997,157,117- Kakizaki H., Shibata T., Shinno Y., Kobayashi S., Matsumara K., Koyanagi T.: Fascial sling for management of urinary incontinence due to sphincter incompetence. J. Urol. 1995,153,644- Kondo A., Narushima M., Yoshikawa Y., Hayashi H.: Pelvic fascia strength in women with stress urinary incontinence in comparision with those who are continent. Neurourol. Urodyn. 1994,13,507- Kreder K. J., Austin J. Ch.: Treatment of stress urinary incontinence in women with urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency. J.Urol. 1996,156,1995- Leach G. E., Dmochowski R. R., Appell R. A., Blaivas J. G., Hadley H. R., Luber K. M., Mostwin J. L., O Donnell P. D., Roehrborn C. G.: Female stress incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress incontinence. J. Urol. 1997,158,875- Mason R. C., Roach M.: Modified pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincteric deficiency. J. Urol. 1996,156, 1991- McGuire E. J., Wang C. C., Usitalo H., Savastano L.: Modified pubovaginal sling in girls with myelodysplasia. J. Urol.1986,135, 94- McGuire E. J., Fitzpatrick C. C., Wan J., Bloom D., Sanvordenker J., Ritchey M., Gormely E. A.: Clinical assesment of urethral sphincter function. J. Urol. 1993,150,1452- McGuire E. J., O Connell H. E., Surgical treatment of intrinsic urethral dysfunction. Slings. Urol. Clin. N. Am. 1995,22,657- Morgan J. E., Farrow G. A., Stewart F. E.: The Marlex sling opertion for the treatment of recurrent stress urinary incontinence: a 16-year review. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985,151,224- Raz S., Maggio A. J., Kaufman J. J.: Why Marshall-Marchetti operation works or does not. Urology 1978,14, 154-117

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Raz S., Stothers L., Young P. H., Short J., Marks B., Chopra A., Wahle G. R.: Vaginal wall sling for anatomical incontinence and intrinsic sphincter dysfunction: efficacy and outcome analysis. J. Urol. 1996,156,166- Richardson D. A., Ramahi A., Chalas E.: Surgical management of stress incontinence in patients with low urethral pressure. Obstet. Gynecol. Invest. 1991,31,106- Sand P. K., Bowen L. W., Panganiban R., Ostergard D. R.: The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet.Gynec. 1987,69,399- Schaeffer A. L.: Treatment of recurrent urinary incontinence. Clin Obstet. Gynecol. 1984,27,459- Snooks S. J., Badenoch D. F., Tiptaft R. C., Swash M.: Perineal nerve damage in geniune stress incontinence. Br. J. Urol. 1985,57, 422- Stanton S. L., Norton C., Cardozo L. D.: Clinical and urodynamic effects of anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for prolaps with and without incontinence. Br. J. Obstet.Gynaecol. 1982,89,459- Stanton S. L.: Stress incontinence: why and how operations work. Urol. Clin. Notrh. Am. 1985, 12,279- Staskin D. R., Zimmern P. E., Hadley H. R., Raz S.: The pathophysiology of stress incontinence. Urol. Clin. North. Am. 1985,12,271- Swierzewski S. J., III., McGuire E. J.: Pubovaginal sling in treatment of female stress urinary incontinence complicated by urethral diverticulum. J. Urol. 1993,149, 1012- Ulmsten U., Ekman G., Giertz G., Malmstrom A.: Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1987,66,455-118