Problemy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet w klinicznej uroginekologii regionu

Transkrypt

1 Wiktor Łotocki Problemy wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet w klinicznej uroginekologii regionu Klinika Ginekologii i Położnictwa Septycznego AM w Białymstoku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Marek Kulikowski Panie Przewodniczący, Szanowni Goście, Szanowni Uczestnicy Sympozjum! Sympozjum to jest jednym z przedsięwzięć upamiętniających 50-lecie istnienia i pracy tej uczelni. W swoim z konieczności krótkim wystąpieniu przedstawię rys historyczny rozwoju uroginekologii w północno-wschodnim regionie kraju, etapy badań i doświadczeń klinicznych w rozpoznawaniu i leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) u kobiet, ustosunkuję się także do istotnej w leczeniu operacyjnym anatomicznej teorii hamaka. Inspiratorem organizacji zespołu, ukierunkowanego na zlikwidowanie dużej liczby uroginekologicznych kalectw, które w ówczesnych, powojennych latach stanowiły specyfikę zdrowotną w tym regionie kraju, był wielki organizator i nauczyciel akademicki, prof. dr hab. Stefan Soszka pierwszy kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii (ryc. 1). Do realizacji zadań naukowo-szkoleniowych i leczniczych został zobligowany doc. dr hab. Wacław Dzieszko (ryc. 2). W owym czasie był to uznany już specjalista zajmujący się problemami patologii układu moczowo-płciowego u kobiet. Ryc. 1. Prof. zw. dr hab. Stefan Soszka ( ) Ryc. 2. Doc. dr hab. Wacław Dzieszko ( ) 11

2 Szeroki zakres świadczonych usług wymagał od zatrudnionych w klinice umiejętności leczniczych i naprawczych, obejmujących wszystkie narządy układu moczowego. Należy tu wymienić przede wszystkim urazy, uszkodzenia operacyjne, procesy zapalno-ropne, zmiany wsteczne pozapalane i autoimmunizacyjne, złogi mineralne, następstwa terapii onkologicznej, a także WNM. Tak szeroki zakres szkolenia praktycznego spełniła Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie z nieocenionym, bezpośrednim udziałem jej kierownika, prof. dr. hab. Stefana Wesołowskiego obecnego seniora urologów polskich. Uznajemy i doceniamy też istotną dla nas współpracę z dr. Władysławem Giedrojć-Jurahą ordynatorem Oddziału Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku. W 1968 roku dokonaliśmy schematycznego scalenia interesujących nas patologii i objawów nietrzymania moczu w ogólnym ujęciu uwarunkowań wynikających z wad rozwojowych, urazów i inwolucji troficznych narządów układu moczowopłciowego, jak też oddziaływań na ich biologię i czynność stanów neurogennych, psychogennych, hormonalnych i zapalnych (ryc. 3). WADY ROZWOJOWE USZKODZENIA NABYTE ZMIANY ZANIKOWE NARZĄD MOCZOWY INNE URAZY PORODOWE URAZY I CHOROBY UROGINEKO- LOGICZNE TROFICZNE ZMIANY NABYTE TROFICZNE ZMIANY STARCZE CZYNNIKI WSPÓŁISTNIEJĄCE NEUROGENNE PSYCHOGENNE HORMONALNE ZAPALNE Ryc.3. Czynniki etiopatogenetyczne nietrzymania moczu u kobiet (opracowanie autorskie). Przedstawiony schemat etiopatogenezy wielozakresowej patologii urologicznej z nietrzymaniem moczu u kobiet tłumaczy wymóg praktycznego opanowania szeregu umiejętności techniczno-metodycznych, niezbędnych do prowadzenia efektywnego leczenia (tabela 1). 12

3 Tabela 1. Operacje wykonywane w uszkodzeniach i procesach chorobowych układu moczowego. 1. Cystostomia suprapubica 2. Deligatio ureteris 3. Nephrectomia 4. Nephrostomia 5. Pyelostomia 6. Reconstructio vesicae urinariae 7. Reconstructio urethrae 8. Reimplantatio ureteris ad vesicam 9. Reimplantatio partialis ureteris 10. Sutura ureteris and to and 11. Ureterocutaneostomia 12. Ureterocystoneostomia m. Boari 13. Uretherolithotomia 14. Uretherolisis vel liberatio ureteris 15. Ureterosigmoideostomia 16. Ureterostomia in situ 17. Ureterotomia intubata 18. Operacje w WNM W powyższej tabeli wyeksponowano WNM, które wymaga precyzyjnej diagnostyki, a następnie uzasadnionej decyzji leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Kliniczna rejestracja zjawisk chorobowych towarzyszących WNM wymagała przeprowadzenia szeregu badań poznawczych, uwzględniających bardzo złożone mechanizmy czuciowo-motoryczne, które mają miejsce na wszystkich poziomach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (ryc. 4). Ryc. 4. Pięć podstawowych odruchów w czynności zbiorczo-wydalniczej moczu (Mahony i wsp., 1972). 13

4 Szczególne znaczenie we właściwej regulacji mechanizmów zbiorczo-wydalniczych moczu ma pięć podstawowych odruchów i odpowiadająca im niezbędna reaktywność (odpowiedź) układowych struktur narządowych. Poznawanie i różnicowanie tych zjawisk wymagało dociekań drobnowidowych neuromorfologicznych, histologicznych i histochemicznych tkanek i narządów układu moczowo-płciowego oraz powięziowo-mięśniowego dna miednicy (tabela 2). Tabela 2. Metody badań morfologicznych. Grupa Histologia Histochemia Neurohistologia Neurohistochemia Rodzaj H+E Van Gieson i Mallory Azan Heidenhein Reakcja wg Mac Manusa Fluorescencja wg Bertalanffy ego Wytrawianie i barwienie wg Einarsona Barwienie metachromatyczne wg Mayera Barwienie wg Kuhnego Srebrzenie AgNO 3 wg Bielschowsky-Grosa Reakcja wg Faicka i Owmana Reakcja wg Karnowsky- -Rootsa Zakres Ocena struktury Mucyny Glikogen Glikozaminoglikany Kwasy nukleinowe Komórki tuczne Glizaminoglikany Makrofagi Kontrola reakcji Bertalanffy ego Komórki tuczne Hialina Zwyrodnienie szkliste Unerwienie rdzeniowe i autonomiczne Układ nerwowy adrenergiczny Komórki chromochłonne i tuczne Układ nerwowy cholinergiczny 14

5 Własne badania neuromorfologiczne potwierdziły związek unerwienia obwodowego z naczyniami krwionośnymi i komórkami chromochłonnymi, tucznymi oraz makrofagami tkanki łącznej wiotkiej ich otoczenia (ryc. 5). Ryc. 5. Obraz neurohistochemiczny tkanki łącznej wiotkiej. W otoczeniu naczynia krwionośnego włókna nerwowe adrenergiczne, komórki chromochłonne i tuczne oraz dwa neurony pośredniczące (badania własne). Komórki te, odznaczające się wysoką aktywnością biologiczną, stanowią w kompleksowej więzi z unerwieniem autonomicznym, neuronami pośredniczącymi i splotem naczyń krwionośnych podstawę troficznego zabezpieczenia właściwej reaktywności tkanek i narządów istotnych w mechanizmach neuronalnych łuków odruchowych. Z badań stosowanych w patologiach uroginekologicznych i zmianach inwolucyjnych w wnm wynika, że redukcja przepływów krwi w naczyniach następowała wskutek ich odnerwienia, zakrzepów i uwstecznień komórkowych oraz biochemicznych tkanki łącznej, jak też struktur powięziowo-mięśniowych dna miednicy (ryc. 6). Ryc. 6. Obraz histochemiczny (fluorescencja wtórna wg Bertalanffy). Fragment mięśnia dźwigacza odbytu. Zmiany hialinowe tkanki łącznej wiotkiej i zakrzepy w naczyniach krwionośnych (badania własne). 15

6 W mięśniach dźwigaczach odbytu przebudowa polega na wzroście włókien typu II, charakteryzujących się szybką, silną, lecz krótkotrwałą ich kurczliwością, destabilizującą mechanizmy efektywnych reakcji zbiorczo-wydalniczej czynności pęcherza i cewki moczowej. Zjawiska te wynikają z uwstecznień troficznych tkanek i adaptacji metabolicznej, wykorzystującej ubogie zapasy energetyczne w cyklach przemian beztlenowych. Wiąże się z tym postępujący deficyt włókien typu I, kurczących się wolno, z niedużą, ale długo trwającą siłą. Uwarunkowane to jest procesami wysokoenergetycznych przemian tlenowych w tkankach właściwie utlenowanych. Reasumując, wyniki przedstawionych badań wskazują, iż procesy uwstecznień znajdujące swój wyraz w neuro-endokryno-odpornościowych zespołach zjawisk rzutują na rozwój objawów chorobowych i wymagają profilaktycznych lub leczniczych przeciwdziałań (ryc.7). Opioid Receptors Afferent TNF, IL-1 ICAM, ELAM PAF, BK, 5HT Histamine Trauma Capillary Efferent Sympathetic Complement PgE, LTB 4 Ryc. 7. Schemat zmian neuro-parakryno-odpornościowych tkanki łącznej wiotkiej w uwstecznieniu. Odnerwienie czuciowo-reaktywne naczynia krwionośnego. Odpowiedzi w zakresie cytokin i tkankowej komponenty zapalnej (Michael J., Cousins, 1999). Wyniki przedstawionych badań mogą być uwzględniane w klinicznych rozważaniach dotyczących anatomiczno-czynnościowej niestabilności narządów, 16

7 różnicujących postaci ogólne nietrzymania moczu i objawy prawdziwego WNM u kobiet (ryc. 8). Niestabilność anatomiczna narządów Pęcherz moczowy Wady rozwojowe Uchyłki Urazy Procesy zapalne Narządy płciowe Obniżenia Wypadanie Zmiany zanikowe Niestabilność czynnościowa mięśnia wypieracza Hiperrefleksja Normorefleksja Hiporefleksja Naglące nietrzymanie moczu Mieszana postać nietrzymania moczu Prawdziwe/samoistne wysiłkowe nietrzymanie moczu Ryc. 8. Anatomiczno-czynnościowa niestabilność narządów w nietrzymaniu moczu u kobiet (opracowanie autorskie). Obecność narządowych zmian anatomicznych i czynnościowych pozwala uwzględniać w leczeniu znaczenie stanów hiper-, normo- i hiporefleksji, jak też postaci mieszanej nietrzymania moczu. Wymaga to ustaleń rozpoznawczych, warunkujących efektywne zakresy leczenia farmakologicznego lub naprawy uwzględniającej liczne metody techniki chirurgicznej. Rozpoznanie prawdziwej postaci WNM wymaga korzystania z istniejących metod diagnostyki instrumentalnej, takich jak: cystoskopia, cystometria, sfinktero- 17

8 metria. Istotne są metody obrazowania radiologicznego: urografia, cystografia i policystografia. Wiele informacji uzyskuje się też dzięki zastosowaniu USG. W ustalaniu zmian czynnościowych pęcherza i cewki moczowej jednym z podstawowych jest badanie urodynamiczne, które na podstawie wielu badanych parametrów pozwala na obiektywną analizę istniejących upośledzeń. Przedstawione powyżej badania mogą być wybiórczo uzupełnione lub stosowane wyłącznie jako wielozakresowe anatomiczno-czynnościowe urodynamiczne oceny kompleksowe. Wyniki badań wskazujące na istnienie prawdziwego WNM u kobiet nieefektywnie leczonych zachowawczo uzasadniają podjęcie leczenia operacyjnego. Wymaga to uzyskania zgody chorych wyrażonej po otrzymaniu przez nie informacji o ewentualnych niepowodzeniach tej terapii. W naszym wyborze metod leczenia operacyjnego preferujemy jednoczasowe przeprowadzanie dwóch etapów chirurgicznej naprawy. W etapie pierwszym przemieszczamy i zawieszamy cewkę i podstawę pęcherza w przestrzeni zaotrzewnowej Retziusa (ryc. 9). Ryc. 9. Załonowe zawieszenia cewki i pęcherza moczowego. W etapie drugim dokonujemy podparcia i wzmocnienia powięziowo-mięśniowego dna miednicy, zszywając brzegi mięśni dźwigaczy odbytu zaotrzewnowo z dostępu od strony krocza (ryc. 10). 18

9 Ryc. 10. Anatomia topograficzna narządów miednicy mniejszej i powięziowo-mięśniowego dna miednicy (G. Elii, 1997). Ten zakres interwencji uzupełniamy rekonstrukcją tylnej ściany pochwy i krocza. Założeniem drugiego etapu leczenia operacyjnego jest wzmocnienie reaktywności i uzyskanie większej czynnościowej sprawności przeciwdziałania dna miednicy wobec nagłych wzrostów ciśnień śródbrzusznych, występujących w spionizowanej postawie kobiety (ryc. 11). Ryc. 11. Wektory ciśnień w reakcjach przeciwdziałania ciśnieniu wewnątrzbrzusznemu przy wysiłkach fizycznych (Dżawad-Zade H.D., 1989). 19

10 Przedstawione założenia drugiego etapu operacyjnego leczenia chorych z prawdziwym WNM są zgodne z anatomiczną teorią hamaka, mającą znaczenie w naprawie powięziowo-mięśniowego dna miednicy. Stwarzają one możliwość uzyskania długotrwałej poprawy nawet u tych kobiet, które codziennie wykonują pracę fizyczną. Własne doświadczenia, uzyskane w tym zakresie pracy klinicznej, przedstawia tabela 3. Tabela 3. Wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet (opracowanie własne). Okresy Liczby kobiet Wiek od do Założenia metodyczne Liczba kobiet leczonych bez poprawy (I) r Zszycie zwiotczałego zwieracza z elastycznym zawieszeniem cewki moczowej 26 (II) r Załonowe zawieszenie cewki moczowej 63 (14,9 %) (III) r Załonowe przytwierdzenie cewki moczowej i zszycie mięśni dźwigaczy odbytu 106 (6,4 %) Zawarte w tabeli dane odnoszą się do: I. Kliniki Ginekologii i Położnictwa II. Kliniki Ginekologii III. Kliniki Ginekologii i Położnictwa Septycznego Zawarte w niej dane, pochodzące z wieloletniego okresu stosowanych założeń metodycznych, wykazują niewątpliwe korzyści wynikające z dwuetapowego leczenia operacyjnego. Od uczestników obecnego sympozjum należy oczekiwać sprawozdania z wielu indywidualnych i zespołowych obserwacji, doświadczeń i wyników badań poznawczych przydatnych w naszej codziennej pracy specjalistycznej. 20

11 Piśmiennictwo 1. Black N. A., Downs S. H.: The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br. J. Urol., 1996, 78, Coates K. W., Harris R. L., Cundiff J. W., Bump R. C.: Uroflowmetry in women with urinary incontinence and. pelvic organ prolapse. Br. J. Urol., 1997, 80, Colombo M., Maggioni A., Scalambrino S. et al.: Surgery for genitourinary prolapse and stress incontinence: A randomized trial of posterior pubourethral ligament plication and Pereyra suspension. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 176, De Lancey J. O. L.: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am. J. Gynecol., 1994, 170, Łotocki W.: Neurogenne zaburzenia czynności pęcherza moczowego w rozwoju osobniczym kobiet. Klin. Perinat. i Ginekol. Poznań, 1992, 3, Wein A. J., Barret D. M.: Voiding. Function and dysfunction. A logical and practical approach. Year Book Med. Publ., INC, Chicago, London,