Rejestracja przepływów w tętnicach pęcherzowych z zastosowaniem techniki dopplerowskiej u pacjentek z nietrzymaniem moczu

Transkrypt

1 Krzysztof Cendrowski, Włodzimierz Sawicki, Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów Rejestracja przepływów w tętnicach pęcherzowych z zastosowaniem techniki dopplerowskiej u pacjentek z nietrzymaniem moczu Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Stelmachów Wysiłkowe nietrzymanie moczu ma złożoną etiologię i patogenezę. Wieloletnie badania nad funkcjonowaniem narządu moczowo-płciowego u kobiet wykazały istnienie receptorów estrogenowych i progesteronowych w obrębie pochwy, cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz mięśni przepony miednicznej, moczowopłciowej i mięśni dna miednicy (1). Logicznym jest więc, że stężenie estrogenów w organizmie wpływa na czynność dolnych dróg moczowych i narządu płciowego. Spadek wydzielania estrogenów w okresie klimakterium powoduje zmiany zanikowe w błonie śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego, prowadząc często do zaburzeń w oddawaniu moczu, w tym także do nietrzymania moczu u kobiet. Estrogeny wpływają na mechanizm utrzymywania moczu przez podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu wrażliwości pęcherza, a także wzrost wrażliwości alfa-receptorów mięśniówki gładkiej cewki moczowej. Uzupełnienie niedoboru hormonów płciowych, szczególnie estrogenów, powoduje m.in. ustąpienie subiektywnych objawów nietrzymania moczu, a także korzystne, obiektywne zmiany w zakresie parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych. Niezwykle ciekawym zagadnieniem, wobec trudności w dotarciu do receptorów hormonalnych, jest ocena wpływu leczenia hormonalnego na parametry przepływu w tętnicach pęcherzowych. Wprowadzenie metody kolorowego Dopplera i dopochwowej sonografii pozwala na uzyskanie obrazów przepływu nawet w drobnych naczyniach tętniczych i żylnych, w tym także w naczyniach pęcherzowych. Cel pracy Celem pracy była ocena przepływów w tętnicach pęcherzowych u pacjentek leczonych estrogenami z powodu nietrzymania moczu. Oceny tej dokonywano stosując technikę dopplerowską. Materiał i metodyka Materiał stanowiło 12 pacjentek po menopauzie, z objawami nietrzymania moczu, leczonych w Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii w latach

2 Wiek badanych wynosił lat (średnio 53 lata). Diagnostykę nietrzymania moczu oparto na badaniu podmiotowym, przedmiotowym oraz urodynamicznym. Przed rozpoczęciem terapii oraz po 6 miesiącach leczenia u wszystkich pacjentek wykonywano ultrasonograficzną ocenę fali przepływu krwi techniką dopplerowską, aparatem Siemens Sonoline Versa Pro sondą przezpochwową 6,5 MHz w tętnicach pęcherzowych, oceniając indeks oporności RI. Leczenie hormonalne przeprowadzano wg następującego schematu: globulki dopochwowe z zawartością 3,5 mg estriolu przez pierwsze 3 tygodnie dwa razy w tygodniu po jednej globulce, a następnie do 6 miesięcy raz w tygodniu. Zlokalizowanie naczyń pęcherzowych stwarza duże trudności. Głównym źródłem unaczynienia pęcherza moczowego są tętnice pęcherzowe dolne, a z mniejszych naczyń m.in. tętnice pęcherzowe górne. Te ostatnie występują zwykle w liczbie dwóch, rzadziej pojedynczo, a czasem są trzy. Stanowią one podstawowe źródło zaopatrzenia pęcherza moczowego, po odejściu od tętnicy pępkowej będącej gałązią trzewną tętnicy biodrowej wewnętrznej. Od tętnicy pępkowej odchodzą one przed jej przebiegiem na stronie bocznej pęcherza. Na pęcherzu układają się wężowato, dzieląc się na gałązki wstępujące i zstępujące, które zaopatrują zwłaszcza górną i środkową część pęcherza. Tętnica pęcherzowa dolna jest naczyniem cienkim, przeznaczonym dla dolnej części pęcherza. Odchodzi ona bardzo zmiennie: albo bezpośrednio z pnia przedniego tętnicy biodrowej wewnętrznej, albo z jednej z jej sąsiednich gałęzi. Z początku biegnie wzdłuż ściany miednicy, następnie kieruje się do przodu i przyśrodkowo, od przodu krzyżując moczowód. Stąd gałąź pęcherzowa kieruje się do pęcherza moczowego, zaopatrując jego dolną część wraz z trójkątem pęcherzowym. Ryc. 1-3 przedstawiają zmienność unaczynienia miednicy, ze szczególnym uwzględnieniem tętnicy pęcherzowej dolnej i górnej. Ryc. 1. Tętnice pęcherzowe górna i dolna odchodzą bezpośrednio od tętnicy biodrowej wewnętrznej. 146

3 Ryc. 2. Tętnica pęcherzowa górna tworzy z tętnicą maciczną wspólny pień odchodzący od tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ryc. 3. Tętnica pęcherzowa dolna odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej za pośrednictwem tętnicy zasłonowej. Wyniki Badanie przepływu krwi u kobiet po menopauzie, u których zastosowano leczenie hormonalne, wykazało stałe, wybitne obniżenie oporów przepływu krwi w tętnicach pęcherzowych. W rezultacie znacznemu zwiększeniu uległa perfuzja ściany pęcherza i cewki moczowej. Wyniki badań oceniających wskaźnik oporności RI w zakresie tętnicy pęcherzowej dolnej i tętnicy pęcherzowej górnej przedstawiają tabele 1 i

4 Tabela 1. Ocena wskaźnika RI w zakresie tętnicy pęcherzowej dolnej, przed i po leczeniu hormonalnym. Wskaźnik RI poniżej 0,75 powyżej 0,8 Przed leczeniem Po leczeniu 3 pacjentki (25%) 9 pacjentek (75%) 9 pacjentek (75%) 3 pacjentki (25%) Tabela 2. Ocena wskaźnika RI w zakresie tętnicy pęcherzowej górnej, przed i po leczeniu hormonalnym. Wskaźnik RI poniżej 0,75 powyżej 0,8 Przed leczeniem Po leczeniu 2 pacjentki (16%) 8 pacjentek (66,7%) 10 pacjentek (84%) 4 pacjentki (33,3%) Ryc. 4-7 obrazują przepływy w tętnicach pęcherzowych dolnych i górnych, przed i po leczeniu hormonalnym. Ryc. 4. Rejestracja przepływów w tętnicy pęcherzowej dolnej z oceną wskaźnika oporności RI przed leczeniem hormonalnym. 148

5 Ryc. 5. Rejestracja przepływów w tętnicy pęcherzowej dolnej z oceną wskaźnika oporności RI po leczeniu hormonalnym. Ryc. 6. Rejestracja przepływów w tętnicy pęcherzowej górnej z oceną wskaźnika oporności RI przed leczeniem hormonalnym. 149

6 Ryc. 7. Rejestracja przepływów w tętnicy pęcherzowej górnej z oceną wskaźnika oporności RI po leczeniu hormonalnym. Dyskusja Jak wynika z danych epidemiologicznych, około 1/3 kobiet po menopauzie zgłasza dolegliwości ze strony układu moczowego, w szczególności objawy nietrzymania moczu. Chociaż powszechnie wiadomo, że dolne drogi moczowe są wrażliwe na estrogen, trudno jest ten bezpośredni związek wykazać. Wiadomym jest, że oceniany cytologicznie nabłonek u kobiet zgłaszających suchość pochwową ulega znacznej poprawie podczas hormonalnej terapii zastępczej. Podobne zmiany zaobserwowano w obrębie pęcherza moczowego i cewki moczowej. Estrogeny, które zmniejszają nerwowość i poprawiają jakość snu (przez ograniczenie bezsenności i fal gorąca), mogą mieć pozytywny wpływ na moczenie nocne i częste oddawanie moczu (2). Battaglia (3) oraz Bonilla-Musoles (4) uważają, że hormonalna terapia zastępcza (HTZ) pozytywnie wpływa na zaburzenie dolnych dróg moczowych dzięki bezpośredniemu działaniu na komórki warstwy pośredniej i powierzchownej pęcherza, a także na unaczynienie pęcherza. Iosif (5) wykazał, że zmiany zanikowe w drogach moczowych ustąpiły całkowicie po rocznym leczeniu estriolem, a zaburzenia nie powróciły po zakończeniu terapii. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy dobry efekt działania estrogenów podanych drogą przezpochwową na unaczynienie pęcherza. Wyrażało się to poprawą 150

7 funkcji pęcherza u pacjentek zgłaszających dolegliwości ze strony układu moczowego. Jak uważa Battaglia (6), jednoczesne pozytywne efekty estrogenoterapii na funkcje zwieraczy cewkowych mogą pojawić się w wyniku zwiększenia się ilości kolagenu, ważnego składnika żeńskiej cewki moczowej. Cardozo (7,8) i współpracownicy wykazali, że podanie estriolu może powodować zarówno obiektywną, jak i subiektywną poprawę w zaburzeniach oddawania moczu, w szczególności w naglącym typie nietrzymania moczu, jak i moczeniu nocnym, jednak w grupie z placebo różnice nie były istotne statystycznie. Natomiast Eriksen i Rasmunsen (9) wykazali w swojej pracy, że dopochwowe stosowanie 17B-estriadolu wpłynęło zdecydowanie pozytywnie na częste oddawanie moczu i parcie naglące w porównaniu z grupą, w której stosowano placebo. Badania grubości ścian i unaczynienia pęcherza moczowego przynoszą nowe informacje na temat pozytywnego działania HTZ na zaburzenia dolnych dróg moczowych. Według Battaglii (6) i współpracowników badania przepływów naczyniowych w pęcherzu moczowym pomagają przewidzieć, które kobiety powinny skorzystać z tej terapii. Zastosowanie dopochwowej sonografii i metody kolorowego Dopplera pozwala na uzyskanie obrazów przepływu nawet w drobnych naczyniach tętniczych i żylnych, w tym także w tętnicach pęcherzowych dolnych i górnych. Badanie przepływu krwi u kobiet po menopauzie wykazuje stałe, wybitne podwyższenie oporów przepływu krwi w tętnicach pęcherzowych, w wyniku czego znacznemu zmniejszeniu ulega perfuzja ściany pęcherza i cewki moczowej. W trakcie hormonalnej terapii zastępczej, dzięki uzupełnieniu niedoborów hormonalnych, sytuacja ta ulega odwróceniu, a więc poprawia się przepływ w tętnicach pęcherzowych, co objawia się znacznym obniżeniem wskaźnika oporu RI. Wydaje się, że aby lepiej zrozumieć zależności pomiędzy hormonalną terapią zastępczą, przepływami naczyniowymi oraz subiektywnymi i obiektywnymi objawami nietrzymania moczu u kobiet, badania przepływów w naczyniach pęcherzowych powinny być kontynuowane, a wyniki poddawane dalszej analizie. Wnioski 1. Substytucja estrogenna po menopauzie pozwala na uzyskanie szybkiego wzrostu przepływu krwi, co objawia się spadkiem oporu naczyniowego w tętnicach pęcherzowych. 2. Rejestracja przepływów w tętnicach pęcherzowych może stanowić obiektywny parametr w ocenie skuteczności hormonoterapii kobiet z nietrzymaniem moczu. 3. Ultrasonografia przezpochwowa z zastosowaniem kolorowej rejestracji fali przepływu techniką dopplerowską w tt. pęcherzowych może okazać się pomocna w diagnostyce nietrzymania moczu. 151

8 Piśmiennictwo Smith P., Heimer G., Norgren A., Ulmsten U.: Localization of steroid hormone receptors in the pelvic muscles. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993, 50:83-5. Raz S., Ziegler M., Laine M.: Hormone influenceson the adrenergic receptors of the urethra. Br. J. Urol. 1972, 44: Battaglia C., Artini P. G. et al.: Doppler analysis of uterine blood flow changes in spontaneous and medically induced menopause. Gynecol. Endocrinol. 1995, 9: Bonilla-Musoles F. et al.: Normal uterine arterial blood flow in postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler sonography: the effect of hormone replacement therapy. J. Ultrasound. Med. 1995, 14: Iosif C. S.: Effects of protracted administration of estriol on the lower ge-nitourinary tract in postmenopausal women. Arch. Gynecol. Obstet. 1992, 251: Battaglia C., Salvatori M. et al.: Hormonal replacement therapy and urinary problems as evaluated by ultrasound and color Doppler. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999, 13: Cardozo L.D., Kelleher C.J.: Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol. Endocrinol., 1995, 9: Cardozo L.D., Recers H. et al.: Oestriolin the treatment of postmenopausal urgency- a multicentre study. Maturitas: 1993, 18:47-8. Eriksen P. S., Rasmussen H.: Low-dose 17B-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. 1992, 44: