Zastosowanie ćwiczeń i elektrostymulacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

Transkrypt

1 Ewa Strupińska 1, Andrzej Gomuła 2 Józef Chojnacki 2 Zastosowanie ćwiczeń i elektrostymulacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet 1 Zakład Medycyny Sportowej Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Andrzej Eberhardt 2 Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Bronisław Stawarz Częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) wśród kobiet w Polsce jest trudna do dokładnej oceny. Przeprowadzenie badań epidemiologicznych w różnych grupach wiekowych i różnych grupach społecznych wymaga czasu i zaangażowania wielu środków. Jest również utrudnione ze względów kulturowych. Temat ten, dotyczący intymnych i wstydliwych sfer życia, do niedawna był pomijany przez same kobiety, nawet ze środowisk o dość wysokim poziomie oświaty zdrowotnej. Choroba ta przede wszystkim dotyczy kobiet w średnim i starszym wieku, choć może także dotyczyć kobiet młodych. Uważa się, że problem, nietrzymania moczu wśród osób powyżej 65. roku życia w Polsce dotyka ponad 30% społeczeństwa (4). Dolegliwość ta stanowi istotny problem społeczny; osoby ją zgłaszające mają wyraźnie pogorszoną jakość życia, często rezygnują z życia zawodowego i towarzyskiego, co ma dramatyczny wpływ na ich psychikę i życie rodzinne (4, 6, 9, 11). Ogólnie można uznać, iż przyczyny, dla których temat ten jest coraz częściej poruszany, wiążą się z czynnikami wymienionymi poniżej: 1. Rośnie liczba kobiet w starszym wieku. Zjawisko starzenia się społeczeństwa dotyczy także Polski; coraz więcej kobiet dożywa sędziwego wieku i stawia wymagania dotyczące jakości życia (6). 2. Rośnie poziom oświaty zdrowotnej i zwiększa się dostępność do specjalistów, co umożliwia kobietom większą dbałość o własne zdrowie i poziom życia. 3. Upowszechnienie wiedzy na temat WNM w środowisku medycznym kieruje uwagę na ten problem nie tylko specjalistów (urologów, ginekologów), ale również lekarzy innych specjalności. 4. Koszty ponoszone z powodu istnienia WNM są z pewnością wyższe niż wczesna diagnostyka, leczenie i zapobieganie (12). 175

2 Rozpatrując przyczyny i patogenezę WNM z pewnością należy podkreślić rolę anatomicznych struktur podporowych i wieszadłowych narządów miednicy mniejszej mięśni poprzecznie prążkowanych i powięzi dna miednicy, więzadeł wraz z włóknami mięśniówki gładkiej, włókien kolagenowych i mięśniówki gładkiej znajdujących się w tkance łącznej i błonach śluzowych narządów tej okolicy. Stan tych elementów, a także ich unaczynienie i unerwienie, a co za tym idzie ich metabolizm, decyduje o utrzymaniu moczu. Wykazano wyraźną zależność występowania WNM od różnych czynników, wymienionych poniżej (3, 9): liczba porodów; uważa się, że poród drogami natury może uszkadzać wyżej wymienione struktury; czynniki powodujące wzrost ciśnienia w jamie brzusznej; działanie tzw. tłoczni brzusznej sprzyja rozciąganiu i uszkodzeniu wymienionych struktur. Wiąże się to z pracą fizyczną (dźwiganie) i niektórmi chorobami (np. astma, zaparcia); otyłość, którą cechują przemieszczenia i nacisk narządów jamy brzusznej na dno miednicy, przy znacznym rozluźnieniu mięśni prostych i skośnych brzucha; zmiany inwolucyjne związane ze zmniejszeniem stężenia hormonów płciowych (u znacznej liczby kobiet dolegliwości te pojawiają się lub nasilają w okresie menopauzy). Diagnostyka i terapia zachowawcza musi się opierać na współpracy co najmniej 3 specjalności: ginekologii, urologii i rehabilitacji; często należy korzystać również z konsultacji neurologa i psychologa (3, 10). Leczenie operacyjne należy rozpatrywać jedynie przy wysokim stopniu zaawansowania choroby, tym bardziej, że nie zawsze jest ono akceptowane przez chore i nawet przy właściwej kwalifikacji diagnostycznej nie daje pewnych korzystnych wyników, a nawroty po leczeniu operacyjnym nie należą do rzadkości. Wydaje się więc logiczne, aby zamiast stosowania wielu różnych metod operacyjnych wdrożyć kompleksowe leczenie zachowawcze. Różnorodność opisywanych metod nieinwazyjnego leczenia WNM skłoniła autorów do opracowania kompleksowego, nieoperacyjnego, ekonomicznego i łatwego schematu ambulatoryjnego postępowania w tym schorzeniu. Podstawą powodzenia tej metody jest wnikliwa diagnostyka i dyscyplina terapii. Poniżej autorzy przedstawiają wyniki zachowawczego leczenia 69 chorych z WNM. Materiał i metoda W latach leczono 69 kobiet w wieku od 26 do 86 lat, u których stwierdzano WNM. Do leczenia zachowawczego kwalifikowano jedynie chore z WNM w stopniu 0, I i II (2). Strukturę wiekową chorych z WNM przedstawia ryc. 1, a rozkład stopni WNM ryc

3 69 chorych (24-86 lat) Ryc. 1. Struktura wiekowa badanych chorych. Ryc. 2. Stopnie WNM u badanych chorych. W kwalifikacji do leczenia szczególną uwagę zwracano na wywiad urologiczny i ginekologiczny oprócz głównej dolegliwości zgłaszanej przez pacjentki, tj. gubienia moczu w sytuacjach działania tłoczni brzusznej (kichanie, kaszel, bieg, wstawanie, siadanie), zadawano pytania różnicujące z innymi typami nietrzymania moczu (np. o parcia naglące, ból przy oddawaniu moczu, uczucie niepełnego opróżniania pęcherza itp.), a także pytania badające zależność WNM od innych schorzeń układu moczowego, stanu narządów rodnych i ogólnego stanu zdrowia. Nasilenie WNM oceniano na podstawie testu wkładkowego, a do określenia wpływu WNM na jakości życia zastosowano kwestionariusz I-QOL, oceniający jakość życia kobiet z nietrzymaniem moczu (11). Badanie przedmiotowe przeprowadzano ze szczególnym uwzględnieniem badania ginekologicznego i urologicznego. W wyniku takiego badania uzyskiwano ocenę położenia narządu rodnego i pęcherza moczowego oraz cewki. Określano stopień obniżenia narządów, występowanie cystocele i rectocele. Poddawano pacjentkę próbie kaszlowej. Metodą palpacyjną badano stan napięcia spoczynkowego mięśni krocza oraz siłę skurczu (3). Oceniano również zewnętrzne ujście cewki moczowej, stan sromu i skóry krocza. Ponadto zwracano uwagę na choroby towarzyszące schorzenia układu krążenia i oddychania, a także narządu ruchu, które mogły mieć wpływ na przebieg terapii. Z badań dodatkowych, głównie w celu kwalifikacji WNM, każdej pacjentce wykonywano: badanie moczu (ogólne i bakteriologiczne), uroflowmertię, USG narządów jamy brzusznej (ze szczególnym uwzględnieniem obrazu narządów miednicy mniejszej) i EMG mięśni krocza z zastosowaniem elektrody dopochwowej. Dzięki takiemu postępowaniu do badań zakwalifikowano 69 kobiet, spośród których: 9 pacjentek miało WNM stopnia 0, 26 pacjentek miało WNM stopnia I, 34 pacjentek miało WNM stopnia II (wg skali Blaviasa) (2). 177

4 Postępowanie lecznicze przebiegało w 3 głównych kierunkach: 1) stosowanie odpowiednich ćwiczeń gimnastycznych, 2) wykształcenie odpowiedniej dyscypliny zachowań oraz 3) zastosowanie serii zabiegów elektrostymulacji. Ćwiczenia gimnastyczne Opracowana przez autorów metoda opiera się na wykorzystaniu synergizmu mięśniowego. Wcześniej przeprowadzone badania, opierające się o oceny elektromiograficzne, wykazały, iż istnieje wyraźne współdziałanie w napinaniu mięśni dna miednicy z zewnętrznymi grupami dynamicznymi. Na tej podstawie opracowano system ćwiczeń, w których uruchamia się i wzmacnia mięśnie prążkowane aparatu wieszadłowego. Pierwszy etap obejmował uświadomienie pacjentkom roli, jaką odgrywa mięśniówka dna miednicy w utrzymaniu prawidłowego położenia narządów wewnętrznych. Starano się przekazać wiedzę z dziedziny anatomii i fizjologii w przystępny sposób; wykorzystanie do tego celu schematów i rysunków w znacznym stopniu ułatwiało zadanie. Następnie pacjentki uczyły się ćwiczeń uruchamiających mięśnie dna miednicy. W doborze ćwiczeń brano pod uwagę wiek i schorzenia towarzyszące. Najczęściej zalecano wykonywanie ćwiczeń co najmniej 2 razy dziennie; zalecano również wykonywanie ćwiczeń w różnych sytuacjach życiowych w ciągu dnia, wskutek czego pacjentki wykonywały około trzysekundowych skurczów mięśni dna miednicy dziennie. W momencie, kiedy pacjentki opanowały zarówno technikę, jak i siłę skurczu, szczególną uwagę przy wykonywaniu ćwiczeń zwracano na wyregulowanie oddechu i wyeliminowanie działania tłoczni brzusznej. Najczęściej po 3-5 półgodzinnych spotkaniach większość pacjentek samodzielnie prawidłowo wykonywała ćwiczenia. Pacjentkom uświadamiano, iż ćwiczenia te, bardziej lub mniej intensywnie będą musiały wykonywać zawsze, w celu odpowiedniego utrzymania kondycji mięśni dna miednicy. Wykształcenie odpowiedniej dyscypliny zachowań Nazywa się tę metodę terapią behawioralną i często korzysta się w niej z metod psychologicznych. Określenie bilansu wodnego, wyznaczenie konkretnych pór oddawania moczu i dobowego rytmu aktywności jest podstawą tej terapii. Ta część leczenia musiała być wyraźnie indywidualizowana, gdyż każda pacjentka ma inne nawyki i schematy zachowań, będących następstwem WNM. Często obserwuje się zależność konieczności oddania moczu od różnych, nawet irracjonalnych sytuacji. U większości chorych WNM nasila się ona wyraźnie przy wzroście emocji i zdenerwowaniu, toteż terapia behawioralna obejmuje ograniczenie sytuacji stresorodnych. 178

5 Zastosowanie serii zabiegów elektrostymulacji Elektrostymulacja stanowiła trening mięśni, a także miała wpływ na usprawnienie i zwiększenie ukrwienia tej okolicy. Stosowano jedną elektrodę powierzchniową w okolicy krzyżowej i drugą dopochwową. Parametry prądu dobierano zależnie od wieki i stanu mięśni krocza pacjentki tak, aby wywołać: dłuższy skurcz tężcowy mięśni dna miednicy, trwający ok. 3 sekund ( powtórzeń); krótszy skurcz tężcowy mięśni dna miednicy, trwający ok. 0,5 sekundy ( powtórzeń). Napięcie impulsu było indywidualnie dobierane przy każdym zabiegu w zależności od tolerancji wykazywanej przez pacjentkę. Powtórzenia stosowano do czasu zmęczenia mięśni. Zabiegi wykonywano raz dziennie, przez 2 tygodnie, od poniedziałku do piątku, z przerwą na weekend. Jedna seria obejmowała 10 zabiegów. U pacjentek z cystocele, które skarżyły się dodatkowo na parcia naglące, stosowano dodatkowo α-blokery, a u pacjentek, u których stwierdzono niedomogę hormonalną, zgodnie z zaleceniem ginekologa stosowano dopochwowe leczenie preparatami estrogenowymi. Intensywna fizykoterapia trwała 2 tygodnie. W tym czasie pacjentki uczestniczyły w serii zabiegów elektrostymulacji, ćwiczyły pod kontrolą fizykoterapeuty oraz uczyły się odpowiedniej dyscypliny oddawania moczu. Po zakończeniu pierwszego cyklu leczenia zalecano im odpowiedni reżim ćwiczeń gimnastycznych i zachowań do realizacji w domu. Powyższy system terapii miał na celu: wzrost napięcia spoczynkowego mięśni dna miednicy, zwiększenie siły mięśniowej wymienionych mięśni, wykształcenie nawyku napinania odpowiednich mięśni w sytuacjach ryzyka gubienia moczu, wytworzenie korzystnych sposobów postępowania (prowadzenie higienicznego trybu życia, regulacja przyjmowania płynów i mikcji itp.). Po upływie miesiąca przeprowadzano badanie kontrolne. Dokonywano oceny w oparciu o te same kryteria, które brano pod uwagę w kwalifikowaniu chorych do leczenia. W zależności od wyników podejmowano decyzję o zakończeniu zabiegów elektrostymulacji i kontynuacji jedynie ćwiczeń mięśni dna miednicy lub o powtórzeniu dwutygodniowej terapii (elektrostymulacja + ćwiczenia). Chore leczone zachowawczo obserwowano przez 6 miesięcy od momentu podjęcia badań. W tym czasie przeprowadzono u nich od jednego do trzech cykli leczenia. 179

6 Wyniki Wyniki leczenia, oceniane na podstawie tych samych kryteriów, które brano pod uwagę w badaniu kwalifikacyjnym, przedstawia tabela 1. Tabela 1. Pozytywne wyniki terapii kompleksowej (poprawa + wyleczenie) Stopień WNM Liczba chorych Wyleczenie + poprawa po 1. cyklu terapii Wyleczenie + poprawa po 2. cyklu terapii Wyleczenie + poprawa po 3. cyklu terapii Wyleczenie + poprawa (łącznie) I II Łącznie Po jednym cyklu leczenia 5 badanych (7% ) zostało wyleczonych zakończyły one leczenie, a zarazem program badań. Poprawę stanu stwierdzono u 13 pacjentek (21%), a bez poprawy pozostało 50 (72%). Poprawę utrzymania moczu w sytuacjach krytycznych (działanie tłoczni brzusznej) po jednym cyklu terapii zgłaszało 18 pacjentek (26%), z czego 5 (7%) uważało, że żadna z sytuacji krytycznych nie powoduje u nich gubienia moczu. Po drugim cyklu leczenia z 64 pacjentek uczestniczących w dalszych badaniach następnych 6 (9%) zgłosiło całkowity brak dolegliwości (wyleczone), a 10 uznało, iż po drugim cyklu zabiegów elektrostymulacji połączonych z ćwiczeniami odczuwają znaczne zmniejszenie dolegliwości. Po trzecim cyklu nie uzyskano wyleczenia u żadnej z pacjentek, a 18 (26%) zgłaszało poprawę. W efekcie w badanej grupie (69 chorych) korzystne rezultaty uzyskano u 57 chorych (83%), a 12 (17%) skierowano na zabieg operacyjny. Pięć pacjentek zrezygnowało z dalszej terapii. U chorych w badaniu przedmiotowym obserwowano zmiany w wyniku próby kaszlowej. Spośród 43 pacjentek, u których stwierdzono dodatnią próbę kaszlową przy badaniu wstępnym, u 39 utrzymała się ona po jednym cyklu terapii. W sumie w całym badaniu jedynie u 6 pacjentek zaobserwowano cofnięcie się objawu dodatniej próby kaszlowej. Wszystkie 43 kobiety z dodatnią próbą miały I lub II stopień WNM. Po pierwszym cyklu u 4 z nich zaobserwowano cofnięcie się objawu wyciekania moczu przy kaszlu wszystkie miały I stopień WNM. Po drugim cyklu objaw ustąpił u 2 następnych (jedna miała I stopień WNM, a druga II stopień). Test podpaskowy wstępnie wykonano u 48 pacjentek, jednak opór znacznej części chorych przed ponowną próbą po pierwszym cyklu terapii uniemożliwił kontynuację tego badania. 180

7 W badaniu wstępnym u 24 pacjentek stwierdzono zmiany skórne okolic krocza, spowodowane częstym kontaktem z moczem. Wszystkie te chore na stałe nosiły podpaski. U czterech z nich zmiany cofnęły się całkowicie, a u następnych 10 uległy znacznemu ograniczeniu. Po pierwszym cyklu terapii średnia długość maksymalnego skurczu mięśni dna miednicy wzrosła z 5 do 7 sekund; należy jednak stwierdzić, iż ta korzystna zmiana dotyczyła głównie kobiet przed 55. rokiem życia. Po pierwszym cyklu terapii nie zauważono uchwytnych zmian w ocenie położenia narządów miednicy małej. U wszystkich pacjentek, u których pierwotnie stwierdzono cystocele i rectocele zmiany te utrzymywały się. Średnia liczba punktów zebrana w teście I-QOL przed terapią wynosiła 68. Średnia liczba punktów w teście po terapii wyniosła 76. U 50 pacjentek (na 69 badanych) zauważono statystycznie znamienny (p = 0,01) wzrost potencjałów w badaniu EMG mięśni dna miednicy. Przed leczeniem wynosiły one średnio 38,5 ěv, podczas gdy po leczeniu średnio 135,8 ěv. Przykładowe zmiany zapisu EMG u tej samej pacjentki przed i po terapii przedstawiają ryciny 3 i 4. Ryc. 3. EMG mięśni krocza przed leczeniem Ryc. 4. EMG mięśni krocza po leczeniu Zbiorcze wyniki leczenia przedstawia tabela 2. Tabela 2. Zbiorcze wyniki leczenia Łącznie % Wyleczone + poprawa 52 (11+41) 75% Bez poprawy 12 chirurgia 5 25% 181

8 Wszystkie pacjentki zakwalifikowane do leczenia miały poczucie choroby i odczuwały wyraźny dyskomfort z powodu moczenia; po leczeniu jedynie 12 nie zmieniło zdania na temat swoich dolegliwości. Obiektywne mierniki poprawy (próba kaszlowa, długość maks. skurczu, USG, EMG) potwierdziły brak postępu w leczeniu w ich przypadku. Pozostałe 57 pacjentek akceptowało stan po leczeniu, z tym, że po pierwszym cyklu terapii nie kontynuowano leczenia u 5 pacjentek, a po drugim cyklu za wyleczone uznano następne 6, a poprawę stwierdzono w 24 przypadkach. Trzeci cykl leczenia kontynuowały 34 pacjentki, z czego akceptację stanu po terapii uzyskano u 22, jednak żadna z nich nie czuła się w pełni wyleczona. Wnioski Skojarzenie intensywnych ćwiczeń mięśni dna miednicy, zabiegów elektrostymulacji i reżimu związanego z trybem życia: 1. likwiduje lub znacznie ogranicza dolegliwości i kliniczne objawy związane z WNM u kobiet, 2. poprawia jakość życia kobiet z WNM; 3. uzupełnia lub zastępuje leczenie operacyjne. Piśmiennictwo Abrams P. H., Blaivas J. G., Stauton S. L., Andersen J. T.: Standardisation of lower urinary tract function. Neurourol. Urodynam. 1988; 7: 403. Blavias J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence. Classification and surgical approach. J. Urology, 1988, 139 (4): Blavias J. G., Romanzi L. J., Heritz D. M.: Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, treatment overview, and non-surgical management. Campbell s Urology, Seventh Edition, Vol , Saunders Co, Philadelphia Borówka A. : Nietrzymanie moczu uwagi ogólne. Nowa Medycyna, 1997, 4, 2. Costa P., Mottet N.: Assessing the impact of urinary incontinence in female population. Eur. Urol., 1997, 32 (suppl. 2): Fonda D.: Promoting continence as a health issue. Eur. Urol., 1997, 32 (suppl. 2): Gaudenz R., Weil A.: Motor urge incontinence: diagnosis and treatment. Urol. Inter., 1980, 35, Gidian-Jopa D.: Nietrzymanie moczu u kobiet. Nowa Medycyna, 1997, 4, 4-7. Górecki R.: Nietrzymanie moczu u kobiet. Służba Zdrowia, 1997, 8788: 4. Hampel C.: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur. Urol., 1997, 31(suppl. 2): Jackson S.: Female urinary incontinence symptom evaluation and diagnosis. Eur. Urol., 1997, 32 (suppl. 2):

9 Patric L. D.: Cultural adaptation of a quality-of-life measure for urinary incontinence. Eur. Urol., 1999, 36: Wyman J. F.: The costs of urinary incontinence. Eur. Urol., 1997, 32 (suppl. 2): ESU Post Graduate Course 15.: Female Incontinence. 14 April 2000, Brussels, Belgium. 183