Ocena uroginekologiczna zaburzeń statyki narządu rodnego

Transkrypt

1 Helena Lenkiewicz-Muszyńska, Jadwiga Kuczyńska-Sicińska Ocena uroginekologiczna zaburzeń statyki narządu rodnego II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski Właściwą statykę narządu rodnego warunkuje niezaburzona budowa i czynność aparatu więzadłowego narządów miednicy, pochwy i krocza. Mięśnie dna miednicy tworzą przeponę moczowo-płciową i warstwę zewnętrzną. Narządy miednicy małej pochwa, szyjka macicy, odbytnica, pęcherz moczowy, cewka moczowa mają swoje własne warstwy powięziowe. Są one również połączone z przylegającymi trzewiami miednicy (3, 9, 29). Pęcherz moczowy, pokryty powięzią pęcherzową, posiada ponadto połączenia powięziowe z macicą, które określa się mianem więzadła pęcherzowo-macicznego. Stosunki anatomiczne wykazują wyraźnie, że niewłaściwa statyka narządu rodnego może być przyczyną zaburzeń położenia cewki moczowej i pęcherza moczowego (11, 30). Uszkodzenia mechaniczne (np. poporodowe) oraz wiotczenie tkanek powięziowo-mięśniowych miednicy małej, postępujące z wiekiem lub spowodowane nadmierną pracą fizyczną, prowadzą często do obniżenia lub wypadania narządu rodnego, a także pęcherza moczowego i cewki moczowej (3, 6, 29, 35, 37). Prawidłowa mikcja zależy od prawidłowej anatomii pęcherza moczowego i cewki moczowej oraz niezaburzonej ich funkcji. Narządy te są unerwione ruchowo oraz czuciowo zarówno przez układ współczulny, jak i przywspółczulny. Nerwy przywspółczulne powodują skurcz mięśnia wypieracza, a rozkurcz mięśnia zwieracza cewki; nerwy współczulne działają odwrotnie. Tkanka mięśniowa pęcherza składa się z trzech warstw mięśni gładkich, których grubość wzrasta w kierunku dna pęcherza, tworząc mięsień wypieracz. Cewkę moczową otaczają dwa mięśnie gładkie i mięśnie prążkowane stanowiące zwieracz cewki moczowej (9). Nietrzymanie moczu i współistniejące z nim obniżenie lub wypadanie narządu rodnego występuje bardzo często u 50-57% kobiet (28). Kompleksowe badania stanu ginekologicznego i stanu układu moczowego mogą dostarczyć informacji dotyczących wzajemnej zależności zaburzeń w obu układach, jak i zmian, które obserwuje się po leczeniu. 119

2 Cel pracy Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy obniżenie narządu rodnego, wyrażone w różnym stopniu, ma wpływ na narząd moczowy; 2. Czy leczenie operacyjne, poprawiające stan statyki narządu rodnego, stanowi również korekcję nieprawidłowości w układzie moczowym? Materiał i metodyka Materiał obejmuje 44 kobiety leczone w II Klinice Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Warszawie w okresie od stycznia 1996 r. do lipca 1997 r. Pacjentki leczono z powodu zaburzeń w oddawaniu moczu przy nieprawidłowej statyce narządu rodnego oraz nietrzymania moczu przy prawidłowym położeniu macicy i pochwy. Tabela 1. Wiek i rodność badanych kobiet. Cechy Liczba kobiet % Średnia i odchylenia standardowe Wiek lat lat Razem ,5 45,5 100,0 56,9 +/- 10,5 Liczba porodów Razem ,6 36,4 100,0 2,5 +/- 1,4 Przeciętny wiek analizowanych 44 kobiet wyniósł 56,9 +/- 10,5 roku, przy czym kobiety poniżej 60 roku życia stanowiły 54,5% ogółu badanych, a większość 63,6% urodziła co najwyżej dwoje dzieci. Przyczyny hospitalizacji ilustruje tabela 2. Tabela 2. Przyczyny hospitalizacji. Przyczyny hospitalizacji I Nietrzymanie moczu przy prawidłowej statyce narządu rodnego II Obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy* III Obniżenie macicy i pochwy IV Wypadanie macicy i pochwy Razem Liczba % 4,5 65,9 6,8 22,8 100,0 *W jednym przypadku z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy oraz w jednym przypadku z obniżeniem macicy i pochwy współistniała torbiel jajnika. 120

3 Zbadano zależność rozpoznania od wieku badanych kobiet, które podzielono na dwie grupy wiekowe: lat i lat. Struktura rozpoznań w obu grupach wieku jest zbliżona, tym niemniej należy podkreślić, że u starszych kobiet (60 lat i więcej) wypadanie macicy i pochwy notowano relatywnie częściej niż u kobiet poniżej 60 roku życia. Struktura rozpoznań nie zależała od rodności kobiet. Badane cechy i metodyka ich pomiaru U każdej kobiety zebrano wywiad chorobowy, dotyczący szczególnie zaburzeń w trzymaniu moczu. Oprócz rutynowych badań laboratoryjnych przeprowadzono badanie ginekologiczne, badania bakteriologiczne wydzieliny z pochwy, urografię i posiew moczu. Zbadano przepływ cewkowy za pomocą uroflowmetrii wykonanej aparatem Dantec-urodyn Terminem nieprawidłowa uroflowmetria określano wynik badania wskazujący na: a) przyczynę ginekologiczną nietrzymania moczu, przy niewydolności dna miednicy, a więc zmniejszoną wartość tempa przepływu przy nieregularnym zarysie krzywej z udziałem tłoczni brzusznej; b) przyczynę urologiczną nietrzymania moczu, przy niewydolności podstawy pęcherza, a więc wzrost tempa przepływu przy skróconym czasie mikcji. Ryc. 1. Nieprawidłowa krzywa przepływu cewkowego przy niewydolności dna miednicy. 121

4 Ryc. 2. Nieprawidłowa krzywa przepływu cewkowego przy niewydolności podstawy pęcherza. Krzywe przepływu kwalifikowano na podstawie normogramów Haylena (tzw. normogramów liverpoolskich). Zbadano również występowanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo-miedniczkowego w angioscyntygrafii mikcyjnej wykonanej za pomocą gamma kamery Siemens Gamma-Sonics ZLC 750. Chora zgłaszała się po oddaniu moczu. Po dożylnym podaniu DTPA znakowanego Tc99m. w dawce 370 MBq obrazowano funkcję nerek do 5 sekund. W ten sposób uzyskiwano 128 zdjęć. Po dwugodzinnej przerwie, podczas której pacjentka nie oddawała moczu, przeprowadzano ponowne badanie gamma kamerą w czasie mikcji wykonywano wówczas16 zdjęć. U wszystkich pacjentek wykonano zabieg operacyjny. Najczęściej stosowanym zabiegiem u 28 kobiet (63,6%) była plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy wraz z podszyciem cewki moczowej. Dokonywano jej przeważnie u chorych z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy. U 10 kobiet (22,7%) przeprowadzono operację usunięcia macicy drogą pochwową wszystkie te zabiegi dotyczyły kobiet z wypadaniem macicy i pochwy. Inne zabiegi operacyjne były stosowane rzadko łącznie obejmowały one 6 kobiet. 122

5 Tabela 3. Rodzaj zabiegu operacyjnego. Rodzaj zabiegu operacyjnego Plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy z podszyciem cewki moczowej sposobem Franza Usunięcie macicy drogą pochwową Umocowanie pęcherza moczowego sposobem Marshall-Marchetti Amputacja szyjki macicy z plastyką pochwy i krocza Umocowanie macicy za pomocą więzadeł podstawowych sposobem Fothergill Usunięcie macicy z przydatkami drogą brzuszną z umocowaniem pęcherza moczowego do kikuta pochwy Razem Liczba % 63,6 22,7 4,5 2,3 2,3 4,5 100,0 Po 8-12 miesiącach od zabiegu operacyjnego pacjentki wzywano do Kliniki. Zebrano ponownie wywiad dotyczący trzymania moczu. Jeśłi przed zabiegiem stwierdzono: bakteriurię znamienną, nieprawidłowy przepływ cewkowy w uroflowmetrii, odpływ wsteczny w angioscyntygrafii mikcyjnej, badania te wykonano ponownie. Wyniki opracowano statystycznie. Analiza statystyczna Analiza statystyczna obejmowała: 1. Zbadanie zależności między cechami układu moczowego a wiekiem i rodnością kobiet oraz rozpoznaniem przed zabiegiem operacyjnym. 2. Ocenę koincydencji niektórych odchyleń w układzie moczowym. 3. Ustalenie wpływu zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym w badaniach prospektywnych. W tym celu zastosowano test Chi 2 dla tabeli czteropolowej i prób niepowiązanych. Za krytyczny poziom istotności przy stosowaniu powyższych testów przyjęto p. = 0,05. Wyniki W grupie leczonych pacjentek stwierdzono prawidłowe wartości badań rutynowych oraz oznaczeń poziomu mocznika, kreatyniny, białka całkowitego i elektrolitów w surowicy krwi. Wyniki badania bakteriologicznego wydzieliny z pochwy przed operacją były powodem leczenia dopochwowego 10 kobiet gałkami z Nystatyną i Nitrofurantoiną, aż do uzyskania normalizacji flory bakteryjnej pochwy. Po zabiegu posiewy wydzieliny z pochwy były prawidłowe u 8 pacjentek, a u 2 wymagały ponownego leczenia miejscowego z powodu grzybicy pochwy. 123

6 Zależność między odchyleniami w układzie moczowym przed operacją a wiekiem i rodnością kobiet oraz z rozpoznaniem. Tabela 4. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg wieku badanych kobiet. Cechy układu moczowego lat n= lat n=20 Razem n=44 Ocena różnic z wiekiem Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku 4 0, , , , , ,886 Występowanie refluksu 6 0, , ,295 Nieprawidłowa uroflowmetria Znamienna bakteriuria 6 0, ,292 k liczba kobiet z danym objawem 5 0, , , ,250 Nie stwierdzono istotnego powiązania między analizowanymi odchyleniami w układzie moczowym przed operacją z wiekiem badanych kobiet, a obserwowane różnice pozostają w granicach błędu przypadkowego. Tabela 5. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg rodności. Cechy układu moczowego 0-2 porody n= porodów n=16 Razem n=44 Ocena różnic z rodnością Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku Występowanie refluksu Nieprawidłowa uroflowmetria Znamienna bakteriuria 5 0, , , , , , , , , , , , , , ,

7 Tabela 6. Odchylenia w układzie moczowym przed operacją wg rozpoznania. Rozpoznanie I n=2 II n=29 III n=3 IV n=10 Ocena różnic z rozpoznaniem Odchylenia w układzie moczowym Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku przy wysiłku 1 0, , , , , , ,700 Występowanie refluksu 1 0, , ,400 Nieprawidłowa uroflowmetria 6 0, , ,300 Znamienna bakteriuria 1 0, , ,200 Legenda: I. Nietrzymanie moczu przy prawidłowej statyce narządu rodnego. II. Obniżenie przedniej i tylnej ścienny pochwy. III. Obniżenie macicy i pochwy. IV. Wypadanie macicy i pochwy. Refluks i nieprawidłowa uroflowmetria relatywnie częściej występowały u kobiet z wypadaniem macicy i pochwy niż u kobiet z obniżeniem przedniej i tylnej ściany pochwy. Nieprawidłowa uroflowmetria, która przed operacją występowała u 25% chorych, po operacji mimo zlikwidowania nietrzymania moczu nadal występowała u 18,2%. Oceniono koincydencję refluksu i nieprawidłowej uroflowmetrii: przed zabiegiem wystąpiła u 4,5%. Przypadki rozbieżne stanowi 45,5% badanych, natomiast żadne z tych odchyleń nie wystąpiło u 50% kobiet. Po zabiegu obie te cechy jednocześnie nie wystąpiły, a przypadki rozbieżne stanowiły 22,7%. 125

8 Tabela 7. Nieprawidłowa uroflowmetria i refluks. A. PRZED OPERACJĄ Refluks Nieprawidłowa uroflowmetria TAK NIE RAZEM liczba % frakcja liczba % frakcja liczba % TAK 2 4,5 0, ,5 0, ,0 NIE 11 25,0 0, ,0 0, ,0 RAZEM 13 29,5 1, ,5 1, ,0 Ocena zgodności występowania obu odchyleń Ocena różnic między frakcjami z nieprawidłową uroflowmetrią w zależności od refluksu A = 0,427 B. PO OPERACJI TAK ,2 0, ,2 NIE 2 4,5 1, ,3 0, ,8 RAZEM 2 4,5 1, ,5 1, ,0 * Frakcja określa udział wyników uroflowmetrii wśród kobiet z obecnością lub brakiem refluksu. ** Z powodu tylko dwóch przypadków z refluksem po operacji nie wyliczono współczynnika zgodności Robinsona i nie oceniono różnic między frakcjami. A współczynnik zgodności Robinsona. Koincydencja znamiennej bakteriurii i refluksu Zgodność występowania refluksu i znamiennej bakteriurii przed operacją zanotowano w 18,2% przypadków, 63,6% stanowią przypadki, w których nie wystąpiło żadne z tych odchyleń, w 18,2% przypadków wystąpiła jedna z tych cech. Znamienna bakteriuria występuje ponad sześciokrotnie częściej u kobiet z refluksem niż bez tego odchylenia. Po zabiegu operacyjnym u 91%chorych re- 126

9 fluks ustąpił, a u chorych posiew moczu był jałowy. Jedynie u 9% leczonych wystąpiło odchylenie w zakresie jednej cechy. Występowanie refluksu obniżyło się z 29,5% do 4,5%, a bakteriurii z 25,0% do 4,5%, co stanowi różnice znamienne statystycznie. Tabela 8. Znamienna bakteriuria i refluks. A. PRZED OPERACJĄ Refluks Znamienna bakteriuria TAK NIE RAZEM liczba % frakcja liczba % frakcja liczba % TAK NIE RAZEM 8 18,2 0, ,4 0, ,6 1,000 Ocena zgodności występowania obu odchyleń Ocena różnic między frakcjami ze znamienną bakteriurią w zależności od refluksu B. PO OPERACJI 3 6,8 0, ,6 0, ,5 1,000 A = 0,771 p.< 0, , , ,0 TAK ,5 0, ,5 NIE 2 4,5 1, ,0 0, ,5 RAZEM 2 4,5 1, ,5 1, ,0 Wpływ zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym. Prawie wszystkie analizowane cechy układu moczowego zmieniły się istotnie po zabiegu operacyjnym. Wyjątek stanowi tylko uroflowmetria, dla której częstość wyników nieprawidłowych w badaniu prospektywnym po operacji jest dość wysoka i stanowi 18,2% w porównaniu z 25,0% badanych przed operacją. 127

10 Tabela 9. Wpływ zabiegu operacyjnego na odchylenia w układzie moczowym. Cechy układu Przed operacją Po operacji Ocena wpływu moczowego Liczba % Liczba % zabiegu Nietrzymanie moczu z/bez parcia w spoczynku 9 20,4 p.<0,01* przy wysiłku 39 88,6 9 20,4 p.<0,001* Występowanie refluksu 13 29,5 2 4,5 p.<0,01* Nieprawidłowa uroflowmetria 11 25,0 8 18,2 Znamienna bakteriuria 11 25,0 2 4,5 p.<0,01* * różnice istotne Dyskusja Koincydencją zaburzeń ginekologicznych i urologicznych zajmuje się dziedzina zwana uroginekologią (10, 25). Za pierwszą publikację z pogranicza urologii i ginekologii Ingelman Sundberg (18) uważa zamieszczoną w 1852 r. w American Journal of Medical Science pracę pod tytułem Leczenie przetoki pęcherzowo- -pochwowej, której autorem jest J. Marion Sims. On też jest uważany za ojca uroginekologii. Według Herzoga (15) wśród osób obu płci powyżej 65 roku życia 37,7% cierpi na nietrzymanie moczu. Hold podaje, że na nietrzymanie moczu z powodów ginekologicznych cierpi 50,7% kobiet (13), zaś z zestawień Norton-Blocklehurst a i wsp. wynika, że jest to aż 57% kobiet w wieku od 45 do 64 lat. Wszyscy autorzy podkreślają niską zgłaszalność kobiet do lekarza z taką skargą (ok. 50%) oraz fakt zasięgania porady dopiero przy zaawansowanym stopniu dolegliwości (28). W pracy oparłyśmy się na badaniu urodynamicznym, jakim jest uroflowmetria, oraz radioizotopowym angioscyntygrafii mikcyjnej nerek. W piśmiennictwie większość autorów pozytywnie ocenia wartość uroflowmetrii (1, 4, 24, 36), uznając ją za podstawowe badanie urodynamiczne, nie obciążające pacjentki, a dające dokładne wiadomości nie tylko o skutku chorobowym uroginekologicznego schorzenia, ale i o jego przyczynie (5). 128

11 Jeśłi chodzi o zebrany przez nas materiał, to uwagę zwraca fakt wystąpienia przed operacją tylko 11 nieprawidłowych uroflowmetrii, mimo że moczu nie trzymało aż 41 pacjentek, oraz utrzymanie się 7 nieprawidłowych krzywych u kobiet, którym leczenie operacyjne przywróciło trzymanie moczu. Stephenson i Wein (31), Lutzeyer (22) oraz Sumit i Bent (32) podkreślają niedoskonałość uroflowmetrii w przypadkach, w których dysfunkcje anatomiczne podobnie jak w wysiłkowym nietrzymaniu moczu współistnieją z zaburzeniami czynnościowymi (przy nadczynności, niestabilności wypieracza) (7, 21). Allen (2) i Torens (33) nie cenią wysoko badania uroflowmetrycznego i to bez względu na to, czy wykonuje się je przed, czy po operacji. W naszym materiale stwierdziłyśmy koincydencję odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo- miedniczkowego z zaburzeniem statyki narządu rodnego oraz istotne współwystępowanie znamiennej bakteriurii z refluksem. Fakt ten ma duże znaczenie dla kwalifikacji do leczenia operacyjnego kobiet z obniżeniem lub wypadaniem macicy i pochwy. Obecność odpływu wstecznego stanowi zagrożenie zakażeniem w drogach moczowych aż do uszkodzenia nerek (nefropatii refluksowej) włącznie (23, 34). Wielu autorów, w tym Krzeska i Krzeski (20), Holland i Jackson (16), Nativ Hertz (27), podaje znaczenie odpływu wstecznego w patogenezie nefropatii refluksowej traktując korekcję refluksów jako prewencję infekcji, szczególnie u kobiet młodych. Wyniki naszych badań dowodzą, że taką prewencję stanowią zabiegi operacyjne wykonane z powodu zaburzeń statyki macicy i pochwy. W wyniku operacji znamiennie zmniejszyła się liczba odpływów wstecznych i bakteriurii. Interesujące jest, czy odchylenia w układzie moczowym mają związek z wiekiem i rodnością badanych kobiet. Nie stwierdziłyśmy zależności występowania nietrzymania moczu od tych cech. Do szpitala, w celu operacji z ww. powodu, zgłaszają się najczęściej kobiety dbające o zdrowie i mogące poświęcić sobie czas. Podeszły wiek czy duża liczba dzieci nie dają tej możliwości (12). Jolleys (19), Harris i Bent (14) oraz Hudson (17) stwierdzają, że nietrzymanie moczu występuje częściej u wieloródek i rośnie wraz z wiekiem. Wnioski te wysunięte są jednak na podstawie badań skriningowych populacji (26, 38). Zoperowano 44 pacjentki. Ich główne dolegliwości nietrzymanie moczu oraz dyskomfort spowodowany obniżeniem narządu rodnego ustąpiły u większości z nich (prawie u 80% kobiet). Powyższy wynik nie odbiega od danych przytaczanych podczas konferencji na temat nietrzymania moczu u dorosłych, która odbyła się w październiku 1988 r. w Bethesta w USA. Tu również podano, że skuteczność wynosi 80% zakładając, że zabieg dotyczył tylko wysiłkowego nietrzymania moczu, nie zaś nietrzymania z parcia (8). 129

12 Obniżenie narządu rodnego lub wypadające macica i pochwa jest nie tylko ginekologicznym defektem, ale przez zaburzenie prawidłowej statyki pęcherza moczowego stwarza sprzyjające warunki do wystąpienia zaburzeń w układzie moczowym. Wnioski 1. Obniżenie narządu rodnego zwiększa częstość występowania odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i pęcherzowo-miedniczkowego oraz znamiennej bakteriurii. 2. Refluks oraz bakteriuria znamienna nie są istotnie powiązane z wiekiem i rodnością kobiet. 3. Bakteriuria znamienna występuje ponad 6-krotnie częściej u kobiet, u których stwierdzono też zaburzenia statyki narządu rodnego i odpływ wsteczny. 4. Zabieg operacyjny, poprawiający statykę narządu rodnego, powoduje korekcję odpływu wstecznego i znamienne ustąpienie bakteriurii. 5. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy nieprawidłową uroflowmetrią a refluksem. 6. Ustąpienie objawów nietrzymania moczu nie wykazuje koincydencji z ustąpieniem nieprawidłowej krzywej przepływu cewkowego Piśmiennictwo Abramus P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen J. T.: The standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int. Urogynecologycal Journal. 1990, Allen J. D.: The surgical management of total urinary incontinence in the female patients. Journal of Urology. 1987, Asmussen M., Miller A.: Urologia ginekologiczna. PZWL Warszawa. 1988, 65. Brenner B.: Uroflowmetry: now an affordable tool for every gynecologist (letter). N. Z. Med. J Sep.12, 110(1051), 343. Brown J. S., Subak L. L., Gras J., Brown B. A., Kupperman M., Posner S. F.: Urge incontinence: the patient s perspective. J. Womens Health Dec., 7 (10), Carley M. E., Turner R. J., Scott D. E., Alexander J. M.: Obstetric history in women with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J. Am. Assoc. Laparosc Feb., 6 (1), Coates K. W., Harris R. L., Cundiff G. W., Bump R. C.: Uroflowmetry in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Br. J. Urol Aug., 80 (2): Consensus Development Conference on Urinary Incontinence in Adults. Int. Urological Journal, 1990,

13 Dixon J. S., Goshing J. A.: The role of the pelvic floor in female urinary incontinence. Int. Urological Journal. 1990, Driver K. L.: Urology: an unfairly neglected discipline of medical training (letter). CMAJ 1999 Apr.6, 160 (7), Fisher W., Linde A.: Pelvic floor findings in urinary incontinence results of conditioning using vaginal cones. Acta Obstst. Gynecol. Scand May, 76 (5), Gurel H., Gurel S. A.: Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistics regression analysis. Acta Obstet. Gynecol. Scand Apr., 78 (4), Hald T.: Problem of urinary incontinence. Urinary Incontinence. K. P. S. Caldiwell Grune-Stratton, New York Harris T. A., Bent A. E.: Genital prolapse with and without urinary incontinence. Journal of Reproductive Medicine. 1990, Herzog A. R., Dioleno A. C., Brown M. B., Nornolle D. P., Brock B. M.: Two year incidence, remission and change patterns of urinary incon-tinence in noninstitutionalized older adults. Journal of Geront, 1990, Holland N. H., Jackson E. C., Kazee M., Conrad G. R., Ryo U. Y.: Relation of urinary tract infection and vesicouretral reflux to scars: follow-up of thirty-eight patients. Journal of Pediat., 1990, Hudon C. N.: Genital prolapse and incontinence of urine in women. Gynecol. Surg Ingelman Sundberg A.: Development of urogynec Journal, 1990, Jolleys J. V.: Reported prevalence of urinary incontinence in women in a ge-neral practice. Brit. Med. J. Clinical Research. 1988, Krzeska J., Krzeski T.: Nefropatia refluksowa u dzieci. PZWL Warszawa, Lase G.: Uroflowmetry and pressure / flow study of voiding in women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Supl. 1997, 166:43-7. Lutzeyer W.: Summary and conclusions of the 1 st International Symposium on Urodynamics, w Urodynamics upper and lower urinary tract; Springer-Gerlag wyd. przez w. Lutzeyer, H. Melchior, Berlin, 1973: 337. Malek R. S., Swenson J. P., Torres V. E.: Vesicourethral reflux in the adult. Factors in pathogenesis. J. of Urol.; 1983, 130:37. Małczyński A., Stawarz B.: Postępowanie w czynnościowych dysfunkcjach pęcherzowo-cewkowych. Medycyna 2000, 1991:43. McSuire E. J.: Urological diseases of women and women in urology (editorial); J. Urol.; 1999 Jan; 161 (2): Chambers L. W.: Prevalence of urinary incontinence in patients receiving home care services. Canad. Med. Assoc. J., 1988, Nativ O., Hertz M., Hanani I., Many M., Jonas P.: Vesicourethral reflux in adults: a review of 95 patients. Europ. Urol. 1987,

14 Norton P. A.: Prevalence and social impact of urinary incontinence in women. Clin. Obst. And Gynecol. 1990, Romazi L. J., Chaillin D. C., Blaivas J. G.: The effect of genital prolaps on Voiding. J. Urol Feb, 161 (2), Shaw W.: Ginekologia operacyjna. PZWL Warszawa, 1985:248. Stephenson T. P., Wein A. J.: The interpretation of urodynamics. Urodynamics - principles, practice and application. wyd, przez Mundy A. R., Stephenson T. P., Wein A. J. Churchill Livingstone; Edinburgh, 1984, Summit Jr R. L., Bent A. E., Ostergard D. R.: The pathophysiology of genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J.; 1990, 1:12. Torens M. J.: A critique of urodynamics; Urodynamics principles, practice and application. wyd. przez A. R. Mudy, T. P. Stephenson; A. J. Wein Churchill Livingstone; Edinburgh, 1984:64. Tores V. E., Malek R. S., Swensson J. P.: Vesicourethral reflux in the adult II. Nefropathy, hypertension and stones. J. of Urol., 1983, 130:41. Ulmsten U.: Some reflections and hypotheses on the pathophysiology of female urinary incontinence. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Supl., 1997, 166:3-8. Vernet S.G.: Anatomical aspects of vesicourethral reflux. Urodynamics upper and lower urinary tract; wyd. przez W. Lutzeyer, H. Melchior; Berlin 1973: 171. Wall L. L.: Birth trauma and the pelvic floor lessons from the developing world. J. Women s Health; 1999 March; 8 (2): Weinberger M. W., Goodman B.M., Carnes M.: Long-term efficiency of nonsurgical urinary incontinence treatment in elderly women. J. Gerontol. A Biol. Sci. Mad. Sci., 1999 March, 54 (3) M