POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWIECIU...... numer wniosku (wypełnia Urząd) (pieczęć wnioskodawcy)... Starosta Świecki data wpływu wniosku (wypełnia Urząd) za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Świeciu W N I O S E K O DOKONYWANIE Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Na zasadach określonych w art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 1041). Wniosek należy składać na obowiązującym druku. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez użycia korektora, skreślenia zaparafować i wpisać datę dokonanej zmiany. Puste pola wniosku będą równoznaczne z określeniem NIE DOTYCZY. W przypadku braku miejsca w poszczególnych rubrykach należy dołączyć odrębne kartki, zaparafować i wpisać datę. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej we wniosku nie można wskazać osoby bezrobotnej z imienia i nazwiska, która byłaby zatrudniona na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy. Zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej nie można otrzymać refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, na których zatrudnione będą wyspecjalizowane osoby bezrobotne. Instrument ten kierowany jest do tych grup bezrobotnych, którym urząd pracy nie może udzielić pomocy w innej formie, np. pośrednictwa, poradnictwa, szkoleń, kursów czy stażu. Jest on sposobem na udzielenie pomocy nisko wykwalifikowanej części bezrobotnych, nie zaś specjalistów, którzy zatrudnienie mogą uzyskać bez tak kosztownego wsparcia. Kandydat na wyposażone lub doposażone stanowisko pracy nie może być współmałżonkiem wnioskodawcy, jeżeli pozostają w ustawowej wspólnocie majątkowej. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. WNIOSKOWANA LICZBA WYPOSAŻANYCH LUB DOPOSAŻANYCH STANOWISK PRACY DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH (OGÓŁEM): WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI:... zł Słownie:.. złotych (kwota wnioskowanej refundacji na 1 stanowisko pracy nie może być wyższa niż 20.000,00 złotych) 1
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Wnioskodawcą jest (proszę właściwe zakreślić): podmiot prowadzący działalność gospodarczą (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej); niepubliczna szkoła (prowadzenie działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty); niepubliczne przedszkole (prowadzenie działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty); producent rolny (posiadacz gospodarstwa rolnego w rozumienia ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym lub prowadzący dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych lub w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych). 2. Pełna nazwa wnioskodawcy lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: 3. Adres siedziby (ulica, nr budynku, kod, miejscowość):...... 4. Miejsce prowadzenia działalności (jeżeli jest inne niż adres siedziby)...... 5. Tel. stacjonarny: Tel. komórkowy:..... Fax:.. E-mail:.... 6. PESEL (dotyczy osób fizycznych): 7. REGON (jeśli został nadany): 8. NIP: 9. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): 10. Dodatkowe informacje dotyczące wnioskodawcy (rodzaj i opis prowadzonej działalności): 11. Forma prawna prowadzonej działalności:.. 12. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:.... 13. Forma i stawka opodatkowania: pełna księgowość, stawka..%, karta podatkowa, stawka %, księga przychodów i rozchodów, stawka.%, ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, stawka %. 14. Osoba (-y) uprawniona (-e) do reprezentowania wnioskodawcy:. (proszę podać imię i nazwisko, PESEL oraz numer dowodu osobistego, organ wydający i datę wydania dowodu osobistego) 15. Nazwa banku i numer konta firmowego wnioskodawcy: 2
16. Wielkość przedsiębiorcy 1 (proszę właściwe zakreślić): mikroprzedsiębiorstwo małe średnie duże 17. pracowników w dniu złożenia wniosku Ilość otrzymanych wyposażeń lub doposażeń stanowisk pracy w 2013 r. pracowników na dzień 31.12.2013 r. Ilość otrzymanych wyposażeń lub doposażeń stanowisk pracy w 2014 r. pracowników na dzień 31.12.2014 r. II. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA REFUNDACJI (proszę właściwe zakreślić): poręczenie dwóch osób fizycznych; poręczenie Świeckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych uzupełnione poręczeniem osoby fizycznej lub wekslem z poręczeniem wekslowym; weksel z poręczeniem wekslowym (aval); akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika; zastaw na prawach i rzeczach; blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym; gwarancja bankowa III. Do wniosku należy dołączyć dokumenty dotyczące zabezpieczenia (określone w oddzielnym dokumencie/ folderze). IV. Do wniosku należy dołączyć załączniki (do wyboru) określone w oddzielnym dokumencie/folderze: a) dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, b) dla niepublicznych szkół i niepublicznych przedszkoli, c) dla producentów rolnych Pozostałe obowiązujące przepisy i wytyczne związane z wnioskiem: 1. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 2. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.). 5. Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 584 z późn. zm.) dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą. 1 W rozumieniu Załącznika I Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznając niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r.). a) mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln ; b) małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln ; c) średnie przedsiębiorstwo - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 50 mln, a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln ; d) duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw. 3
6. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły. 7. Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) dotyczy producenta rolnego. 8. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 361 z późn. zm.) dotyczy producenta rolnego. 9. Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 851 z późn. zm.) dotyczy producenta rolnego. 10. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz.1054 z późn. zm.). 11. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 121 z późn. zm.). 12. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późń. zm.). Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte we wniosku wraz z załącznikami są prawdziwe...., dnia...... miejscowość podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy WYPEŁNIA URZĄD PRACY: Wnioskodawca nie wywiązywał się z warunków umowy(-ów) zawartej (-ych) z urzędem w roku 2013-2014 Tak, wniosek spełnienia wymogi formalne i merytoryczne Nie, uzasadnienie (braki formalno-merytoryczne): Wnioskodawca został poinformowany telefonicznie/ pisemnie* o ww. brakach formalno-merytorycznych w dniu.i wskazano termin uzupełnienia dokumentów na dzień.. Poinformowano, że nie uzupełnienie wniosku będzie skutkować negatywnym rozpatrzeniem wniosku. Poinformowano, że nie udzielenie dodatkowych informacji pisemnych spowoduje, że wniosek zostanie rozpatrzony w dotychczasowym kształcie. *niepotrzebne skreślić 4
Wniosek spełnia wymogi formalne i merytoryczne po uzupełnieniu wniosku w dniu... DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W ŚWIECIU DZIAŁAJĄCEGO W IMIENIU STAROSTY ŚWIECKIEGO Wyrażam zgodę Wyrażam zgodę na doposażone lub wyposażone stanowisko(-a) pracy, uzasadnienie: Nie wyrażam zgody, uzasadnienie:. data, pieczęć i podpis Dyrektora PUP 5