W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do umowy pieczęć firmowa Pracodawcy W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Postawa prawna: Art. 69a i art. 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 5. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.). 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). Cz. I. WYPEŁNIA PRACODAWCA DANE PRACODAWCY : Nazwa Pracodawcy.... Adres siedziby Pracodawcy..... Telefon Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej NIP... Regon.. 6. Oznaczenie przeważającego rodzaju działalności gospodarczej według PKD Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Wielkość przedsiębiorcy (właściwe podkreślić) a) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, b) małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, c) średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. d) pozostałe

2 9. zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku 10. Osoba upoważniona do reprezentacji Pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) (telefon) 1 Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem: (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) 1 Numer rachunku bankowego: (telefon) INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb Pracodawcy) Wyszczególnienie działań (art. 69a pkt 2 ustawy) pracodawców pracowników osób kobiet Koszty kształcenia ustawicznego (zł) Wnioskowana wysokość z KFS (zł) Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę (zł) Termin realizacji Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą: Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą: Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych: 2

3 Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu: Ubezpieczenie NNW w związku z podjętym kształceniem: Razem w tym: według grup wiekowych lata lata lata 45 lat i więcej X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Uwaga! Zgodnie z art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2014 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 598) środki KFS w latach przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym (wymienione w art. 69a ust.2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) wynosi: zł słownie zł.... w tym: a) kwota wnioskowana z KFS*.. zł słownie zł.... b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez Pracodawcę**.. zł słownie zł * środki KFS mogą zostać przyznane w wysokości 80 % kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100 %, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, ** wkład własny Pracodawcy dotyczy wyłącznie kosztów przeznaczonych na sfinansowanie działań wymienionych w tabeli w pkt 2; przy wyliczaniu wkładu własnego Pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które Pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. 3

4 4. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO, PRZY UWZGLĘDNIENIU POTRZEB OBECNYCH LUB PRZYSZŁYCH PRACODAWCY data pieczątka, podpis Pracodawcy 5. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje: Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie* w wysokości... PLN... EUR. 4. Spełniam warunki / nie spełniam warunków* rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). 5. Spełniam warunki / nie spełniam warunków* rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.). 7. Spełniam warunki / nie spełniam warunków* rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.). 4

5 8. Ciąży / nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 9. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Jaśle otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. * - niewłaściwe skreślić 10. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem data.... UWAGA! pieczątka, podpis Pracodawcy Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są zgodnie z kolejnością ich wpływu. W terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku, Pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku złożenia nieprawidłowo wypełnionego lub niekompletnego wniosku, Pracodawcy zostanie wyznaczony 7 dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawców jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej, w związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Pracodawcy. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) (zał. nr 1). Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) oraz na stronie 4. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę - wzór formularza jest załączony do rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). 5. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (zał. nr 2). 6. Oświadczenie Pracodawcy, że wybrana do realizacji oferta instytucji szkoleniowej będzie konkurencyjna w stosunku do ofert innych instytucji szkoleniowych oferujących podobne szkolenia. 7. Oświadczenie Pracodawcy, że pracownicy, których koszty kształcenia ustawicznego sfinansowane zostaną ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, świadczą pracę na podstawie umów o pracę zawartych na okres obejmujący czas trwania ich kształcenia ustawicznego. 5

6 Cz. II. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W JAŚLE ROZPATRZENIE WNIOSKU 1) Wniosek przyjęty w dniu.. 2) Odesłany do poprawy / uzupełnienia w dniu 3) Odrzucony w dniu ze względu na: - niezgodność z założeniami KFS - brak środków. 4) Uzasadnienie odrzucenia wniosku.. DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAŚLE Przyznaję / nie przyznaję* środki z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników / pracodawcy w kwocie. zł słownie zł... z przeznaczeniem na: Wyszczególnienie według rodzaju wsparcia Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie NNW w związku z podjętym kształceniem kwota Przyznana kwota w zł Słownie RAZEM data i podpis Dyrektora PUP w Jaśle 6