Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, Sokołów Podlaski tel.: , , fax.: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl... (pieczęć wnioskodawcy ) STAROSTA SOKOŁOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY SOKOŁÓW PODLASKI W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn.zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457 z późn. zm.); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 5. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.); 7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie zakresu informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). W oparciu o ww. podstawy prawne oraz zasady przyznawania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis, wnioskuję o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, zarejestrowanego w Urzędzie Pracy Sokołów Podlaski.

2 CZĘŚĆ A OZNACZENIE PODMIOTU, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY LUB PRODUCENTA ROLNEGO: 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres Adres do korespondencji Nr tel e mail 2. Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej 3. Numer identyfikacyjny REGON NIP 4. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności 4. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej - PKD 5. Rodzaj działalności 6. Forma prawna prowadzonej działalności 7. Forma opodatkowania (właściwe zakreślić) Karta podatkowa Księga przychodów i rozchodów 18%; 19%; 30%; 32%; 40%. Pełna księgowość 18%; 19%; 30%; 32%; 40%. Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 17%; 20%; 3,0%; 5,5%; 8,5%. 8. Nazwa Banku i numer konta bankowego: Dane osób reprezentujących podmiot, niepubliczne przedszkole, niepubliczną szkołę lub producenta rolnego: 1. Osoba upoważniona do kontaktu w imieniu podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły lub producenta rolnego: (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, ) 2. Osoba/y upoważniona/e do podpisania umowy: (imię i nazwisko, stanowisko) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie powyższych danych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. z 2014r., poz z późn. zm.) /miejscowość, data / /pieczątka i podpis wnioskodawcy/osoby upoważnionej/ 2

3 I. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM Czy Wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy/EFS w ostatnich 3 latach, jeżeli tak proszę podać z jakiej formy : Forma aktywizacji osób bezrobotnych i poszukujących pracy liczba osób skierowanych 2012 r r r. liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy liczba osób skierowanych liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy liczba osób skierowanych liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy staż prace interwencyjne roboty publiczne refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy RAZEM 3

4 Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy (z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób przebywających na urlopie wychowawczym oraz przebywających na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni) przedstawiało się następująco: L.p Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełne etatyogółem (do liczby zatrudnionych nie wlicza się osób, którym powierzono umowy o dzieło, umowy zlecenia itp.) CZĘŚĆ B DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY, NA KTÓRYCH ZOSTANĄ ZATRUDNIENI BEZROBOTNI: 1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: 2. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia stanowisk pracy dla kierowanych bezrobotnych Lp. Nazwa stanowiska (zgodnie z klasyfikacją zawodów)* Kod zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów)* Liczba miejsc pracy Proponowane wynagrodzenie (brutto zł) za 24 m-ce** * klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej: ** podana kwota obejmuje wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłacane od tych wynagrodzeń składki na ubezpieczenie społeczne. 4

5 Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Uwaga! Zakupy mogą być dokonane po podpisaniu umowy. Szczegółowa specyfikacja dotycząca wyposażenia Zakup Nazwa L.p. lub doposażenia nowy/ stanowiska pracy stanowiska pracy używany (a) Liczba sztuk Cena jednostkowa brutto w zł Całkowita wartość brutto w PLN Źródła finansowania wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy Środki własne w zł Środki Funduszu Pracy w zł (b) (a) rodzaj oraz nazwy maszyn i urządzeń, sprzętu, narzędzi, oprogramowania itp. (b) nie może przekroczyć 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia, na jedno stanowisko pracy. RAZEM Wnioskowana kwota refundacji:. Słownie 5

6 6

7 Miejsce wykonywania pracy (dokładny adres) w przypadku rożnych lokalizacji dla poszczególnych stanowisk proszę podać wszystkie (z przypisaniem do poszczególnych stanowisk): Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania): Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji, w przypadku niedotrzymania warunków umowy dotyczącej jej przyznania :... Formami zabezpieczenia zwrotu refundacji mogą być poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego albo akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), prawdziwość oświadczenia, stwierdzam własnoręcznym podpisem /miejscowość, data / /pieczątka i podpis wnioskodawcy /osoby upoważnionej/ 7

8 OŚWIADCZENIE PODMIOTU, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY* Podmiot, niepubliczne przedszkole, niepubliczna szkoła*: reprezentowany przez oświadczam że: 1) nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2) prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej (dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą); * - prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły);* 3) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). * - niepotrzebne skreślić Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), prawdziwość oświadczenia, stwierdzam własnoręcznym podpisem /miejscowość, data / /pieczątka i podpis wnioskodawcy /osoby upoważnionej/ 8

9 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO: Producent rolny (osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej): reprezentowany przez 1) nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3) nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5) nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 6) posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. * - niewłaściwe skreślić Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), prawdziwość oświadczenia, stwierdzam własnoręcznym podpisem /miejscowość, data / /pieczątka i podpis wnioskodawcy /osoby upoważnionej/ 9

10 Do wniosku w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: Producent rolny dołącza - dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie; Podmiot, przedszkole, szkoła lub producent rolny dołączają dodatkowo: 1) Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną prowadzenia działalności (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego oraz umowę spółki); 2) Oświadczenie o pomocy de minimis jakie otrzymali w roku, w którym ubiegają się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie - załącznik nr 1; 3) Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę załącznik nr 2 4) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik nr 3; 5) Oświadczenie wnioskodawcy o podatku od towarów i usług VAT załącznik nr 4 6) Oświadczenie majątkowe (w przypadku wyboru formy zabezpieczenia zwrotu refundacji w postaci aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika)- załącznik nr 5 7) dokument określającego tytuł prawny do nieruchomości, budynku, lokalu w którym mają zostać wyposażone lub doposażone stanowiska pracy; 8) Zgłoszenie krajowej oferty pracy. Kserokopie dokumentów składanych w Urzędzie powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez podmiot lub osobę uprawnioną do reprezentowania Pracodawcy. Wnioski złożone bez kompletu załączników bądź zawierające braki formalne będą rozpatrywane po ich uzupełnieniu 10

11 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA z dnia.. (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja /imię i nazwisko poręczyciela - stan cywilny / (w przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków, należy dołączyć dokument poświadczający rozdzielność) Zam. /adres poręczyciela/ PESEL Nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość Numer w/w dokumentu Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w poniższym oświadczeniu, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: /nazwa i adres firmy/ Oświadczam co następuje: - Nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie egzekucyjne. - Nie jestem/ jestem* zadłużony/a/ w bankach i innych instytucjach. - Posiadam zadłużenie w wysokości zł raty miesięcznej do dnia z tytułu - Do dnia podpisania umowy przez w/w nie poręczyłem/am w tutejszym Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych /umowa o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności, umowa o doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy, które są w trakcie realizacji/. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego z środków Funduszu Pracy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz z późn. zm.).... data i podpis poręczyciela * niepotrzebne skreślić 11

12 Sokołów Podlaski, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim (imię i nazwisko, imiona rodziców, data urodzenia, stan cywilny) (adres zamieszkania) (nr dowodu osobistego, data wydania, przez kogo wydany) Niniejszym zobowiązuję się wobec Powiatowego Urzędu Pracy w Sokołowie Podlaskim zwanego dalej Urzędem, jako poręczyciel solidarny do spłaty na rzecz Urzędu zobowiązań (nazwa firmy) (adres) z tytułu pobranych środków Funduszu Pracy na wyposażenie.. stanowisk(a) pracy dla skierowanych bezrobotnych w wysokości zł:..., słownie złotych:... udzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim na podstawie umowy z dnia... o refundację z środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. Poręczenie niniejsze obejmuje zobowiązania Wnioskodawcy istniejące w dniu udzielenia poręczenia, jak i mogące powstać w przyszłości z tytułu przyznanych środków FP, na wypadek gdyby Wnioskodawca nie zapłacił wymaganych należności. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązanie z tytułu niniejszego solidarnego poręczenia wykonam niezwłocznie po zawiadomieniu mnie przez Urząd o opóźnieniu, względnie zwłoce Wnioskodawcy w spłacie zobowiązań przez zapłatę sumy zadłużenia niezwłocznie, bądź w sposób i terminach podanych przez Urząd. Własnoręczność podpisu potwierdzam:... (podpis poręczyciela)... (data i podpis pracownika PUP) 12

13 OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja jako małżonek(-ka) wyrażam zgodę na poręczenie przez męża (żonę) środków Funduszu Pracy na refundację kosztów wyposażenia stanowisk(a) pracy udzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Pracodawcy Adres na podstawie umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowisk pracy skierowanych bezrobotnych zawartej w dniu w kwocie, słownie złotych (imię i nazwisko) (imiona rodziców) (data i miejsce urodzenia) (seria i nr dowodu osobistego, data wyd.) (przez kogo wydany) Sokołów Podlaski, dnia (własnoręczny podpis) Własnoręczność podpisu stwierdzam (data i podpis pracownika PUP) 13

14 OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PRACODAWCY (podpisane w obecności pracownika Urzędu Pracy) Ja jako małżonek(-ka) wyrażam zgodę na pobranie przez męża (żonę) środków Funduszu Pracy na refundację kosztów wyposażenia stanowisk(a) pracy udzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Pracodawcy Adres na podstawie umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych zawartej w dniu w kwocie, słownie złotych (imię i nazwisko) (imiona rodziców) (data i miejsce urodzenia) (seria i nr dowodu osobistego, data wyd.) (przez kogo wydany) Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz z późn. zm.). Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Sokołów Podlaski, dnia (własnoręczny podpis współmałżonka) Własnoręczność podpisu stwierdzam (data i podpis pracownika PUP) Sokołów Podlaski, dnia... 14

15 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O DOCHODACH Ja... imię i nazwisko adres zamieszkania nr PESEL...legitymujący się...nr... (nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość) oświadczam, iż uzyskuję dochód z tytułu*: a) zatrudnienia na podstawie: umowa o pracę umowa zlecenie inne (jakie)... (nazwa i adres zakładu pracy) NIP zakładu pracy... Zatrudnienie na czas...od dnia...do dnia... Obecnie na stanowisku... i nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy ani okresie próbnym. Miesięczne wynagrodzenie netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)...zł słownie: Zakład pracy nie znajduje się / znajduje się** w stanie likwidacji. b) pobieranego świadczenia: emerytura renta inne (jakie)... do dnia... na czas... Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)... zł słownie:... c) działalności gospodarczej: nazwa i adres siedziby firmy Data rozpoczęcia działalności REGON NIP Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 12 miesięcy)... zł słownie d) inne: działy specjalne produkcji rolnej rolnicy Miesięczny dochód netto (średnia z ostatnich 6 miesięcy)... zł słownie Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, za złożenie fałszywego oświadczenia (Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3), prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Własnoręczność podpisu potwierdzam:... (podpis poręczyciela)... (data i podpis pracownika PUP) * właściwe zakreślić **niepotrzebne skreślić 15

16 16