Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu 5. PESEL 6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu 9. Miejscowość 10. Obszar Dane 11. Kod pocztowy kontaktowe 12. Województwo 13. Powiat 14. Telefon stacjonarny 15. Telefon komórkowy 16. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 17. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 18. Data zakończenia udziału w projekcie Dane dodatkowe 19. Nazwa i nr obecnej szkoły (można przystawić pieczątkę szkoły) 20. Klasa kobieta mężczyzna miejski wiejski
DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH Ja, niżej podpisany/a wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie My również potrafimy realizowanym przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Gminy Stoczek. Jednocześnie oświadczam że: zostałam/em poinformowany/a, że projekt My również potrafimy jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; moje uczestnictwo w projekcie jest dobrowolne i wynika z samodzielnie podjętej decyzji; zapoznałam/em się z regulaminem projektu i akceptuję jego warunki; zostałem poinformowana/y o kryteriach udziału w projekcie, w tym wymaganiach związanych ze statusem uczestnika projektu i miejscem zamieszkania oraz że spełniam kryteria uprawniające do udziału w projekcie; zobowiązuję się uczestniczyć we wszystkich działaniach przewidzianych dla beneficjenta projektu; zobowiązuję się regularnie uczestniczyć w cyklicznych zajęciach przewidzianych w projekcie dla mojej osoby; zobowiązuję się do wypełnienia wszelkiej dokumentacji dotyczącej dokumentowania uczestnictwa mojej osoby w projekcie oraz dotyczącej monitoringu i ewaluacji w projekcie; zobowiązuje się podać wszelkie dane, w tym dane osobowe wymagane do realizacji projektu oraz wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji zawodowej w trakcie oraz po zakończeniu udziału w projekcie; udzielam Stowarzyszeniu na Rzecz Rozwoju Gminy Stoczek nieodwołalnej zgody do nieodpłatnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem (zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium) na potrzeby informacji i promocji projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą... data i podpis Beneficjenta.... data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna* (w przypadku osób niepełnoletnich)
OŚWIADCZENIA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa dziecka w projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu My również potrafimy. Jestem świadomy/a, że: 1. Uczestnik projektu zobowiązany jest do: a) regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach. Opuszczenie zajęć usprawiedliwia: - pisemne usprawiedliwienie rodziców wyjaśniające przyczynę nieobecności, - zwolnienie lekarskie. b) wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitoringiem jego późniejszych rezultatów. 2. Uczestnictwo w zajęciach będzie dokumentowane listą obecności w dzienniku zajęć uzupełnianą przez nauczyciela na każdych zajęciach. W związku z przystąpieniem dziecka do Projektu "My również potrafimy " realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka. Oświadczam, że w momencie przystąpienia do projektu zgłaszane dziecko jest osobą nieaktywną zawodowo (uczącą się). Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego* uczestnika projektu Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego* uczestnika projektu Czytelny podpis uczestnika projektu
UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu My również potrafimy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu My również potrafimy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu My również potrafimy, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. Miejscowość i data. Czytelny podpis uczestnika projektu.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Udzielam nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, uczestniczącego w realizacji projektu "My również potrafimy, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji dot. projektu My również potrafimy. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego* uczestnika projektu Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego* uczestnika projektu Czytelny podpis uczestnika projektu *niepotrzebne skreślić