Ocena wpływu objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego na wyniki chirurgii endoskopowej i pooperacyjnej farmakoterapii u chorych z PZZP

PRACE ORYGINALNE Rafał Nieckarz 1 Joanna Szaleniec 1 Patryk Hartwich 1 Agnieszka Wróbel 1 Karolina Hydzik-Sobocińska 1 Piotr Muszyński 1 Beata Markiewicz 3 Łukasz Turczynowski 2 Jacek Składzień 1 Paweł Stręk 1 Ocena wpływu objawowego refluksu żołądkowo-przełykowego na wyniki chirurgii endoskopowej i pooperacyjnej farmakoterapii u chorych z PZZP Evaluation of the impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease on the result of surgical treatment with the use of endoscopic techniques and postoperative farmacological treatment in patients with chronic sinusitis 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek Składzień 2 I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Kulig 3 Szpital Bonifratrów w Krakowie Dodatkowe słowa kluczowe: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych refluks żołądkowo- przełykowy chirurgia endoskopowa zatok przynosowych Additional key words: chronic rhinosinusitis gastroesophageal reflux endoscopic sinus surgery Adres do korespondencji: Lek. Rafał Nieckarz Katedra i Klinika Otolaryngologii UJ CM ul. Śniadeckich 2, 31-531 Kraków Tel +48 424 79 00, Fax +48 424 79 25 e-mail: rafael.nieckarz@gmail.com Szacuje się, że w Europie przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) jest chorobą na którą cierpi 10% populacji dorosłych. Jest ono definiowane jako wspólny obraz kliniczny niejednorodnej grupy schorzeń o wieloczynnikowej patogenezie. Przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku (GER - gastroesophageal reflux), może przyczyniać sie do powstania nieżytu nosa, który z kolei może prowadzić do rozwoju PZZP. Złotym standardem rozpoznania choroby refluksowej, (GERD - gastroesophageal reflux diesease) jest 24 godzinna ph-metria. Ta metoda diagnostyczna jest niestety uciążliwa dla pacjentów i z tego powodu nie zawsze jest przez nich akceptowana. Dlatego też opracowano kryteria rozpoznania objawowego GERD jako alternatywną metodę diagnostyczną tego schorzenia. Przyjmuje się, że obecność zgagi i zarzucania treści żołądkowej do przełyku występujące przynajmniej raz w tygodniu daje podstawę rozpoznania objawowego GERD. Celem pracy jest ocena częstości występowania objawowego GERD wśród chorych operowanych z powodu PZZP oraz ocena wpływu objawowego GERD na przebieg leczenia pooperacyjnego i jego wynik uzyskany podczas 12 miesięcy obserwacji chorych. Badaniu poddano 144 pacjentów operowanych w latach 2011-2013 w Klinice Otolaryngologii UJCM w Krakowie z powodu PZZP. Warunkiem włączenia do badania było rozpoznanie PZZP, kwalifikacja chorego do wykonania operacji przy użyciu technik endoskopowych oraz pisemna zgoda chorego lub jego opiekuna prawnego na udział w badaniu. Każdy pacjent był poddany badaniom ankietowym oraz badaniu laryngologicznemu. Badanych podzielono na 2 grupy: tych u których występował objawowy GERD, oraz tych u których It is estimated that in Europe 10% of adults suffer from chronic sinusitis. Chronic sinusitis can be caused by many different diseases that share chronic inflammation of the sinuses as a common symptom. Rhinitis can be caused by stomach acid coming up from the stomach into the esophagus, which successively can result in chronic sinusitis. The current gold standard for diagnosing GERD is - bothersome for the patient - 24 h esophageal ph monitoring. This method can be unpleasant for the patients, which makes it less acceptable. Because of that the criteria for symptomatic GERD were made an alternative diagnostic way. We acknowledge that the presence of heartburn and stomach acid coming up from the stomach into the esophagus at least once a week can be diagnosed as symptomatic GERD. The aim of the study is the assessment of the frequency of symptomatic GERD in patients operated because of chronic sinusitis and impact of symptomatic GERD on the follow-up treatment up to 12 months after endoscopic nasal surgery. The authors analysed 144 patients operated at the JUCM Otolaryngological Clinic in Kraków between 2011 and 2013 because of sinusitis. The inclusion criteria were: diagnosed chronic sinusitis, indications for endoscopic sinus surgery, and a written consent for the research. Each patient was examined laryngologically and surveyed. Patients were divided into two groups: with and without symptomatic GERD. We analysed the symptoms in patients treated for sinusitis with or without GERD before, between 3 and 6 as well as in the 12th month after endonasal surgery. Moreover, we analysed the intensity of the global symptoms (expressed in the VAS scale) and separately for each of the 13 symptoms of chronic sinusitis Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7 421

objawowego GERD nie rozpoznano. Badanie przeprowadzono przed wykonaniem operacji endoskopowej zatok przynosowych, a następnie dwa kolejne miały miejsce pomiędzy 3 a 6 miesiącem oraz około 12 miesiąca po operacji. Podczas tych badań przeprowadzono analizę ogólnego nasilenia dolegliwości (wyrażonego w skali VAS), jak również odrębnie dla każdego z 13 objawów charakterystycznych dla PZZP (ocenianych w skali 4-stopniowej). Spośród 144 osób zakwalifikowanych do I badania ankietowego aż 33 (22,9%) zgłaszały dolegliwości typowe dla objawowego GERD. W II badaniu ankietowym, które miało miejsce pomiędzy 3-6 miesiącem od ESS badaniu poddano 119 osób wśród których 24 (20%) manifestowały objawowy GERD, w III badaniu ankietowym wykonanym około 12 miesiąca od ESS z 52 badanych 14 (27%) miało objawowy GERD. Nasilenie ogólnych dolegliwości PZZP ocenianych przy użyciu skali VAS u pacjentów z objawowym GERD wynosiło podczas I badania ankietowego 7,8 i odpowiednio w II badaniu ankietowym 4,2 i 4,3 w III. Natomiast u pacjentów u których nie występował objawowy GERD wartości uzyskane podczas kolejnych badań wynosiły odpowiednio 7,4; 2,8; 3,2. Przeprowadzono również szczegółową analizę 13 objawów typowych dla PZZP w skali 4 stopniowej. Wynikiem tych badań jest obserwacja wskazująca na fakt iż u pacjentów z objawowym GERD pomimo wykonania ESS oraz prawidłowego pooperacyjnego postępowania można spodziewać się utrzymywania takich objawów jak spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, kaszel, ból i/lub uczucie pełności występujące w uchu oraz nieprzyjemny zapach z ust, o większym nasileniu niż u tych operowanych u których objawowego GERD nie rozpoznano. Spostrzeżenia te powinny być brane pod uwagę zarówno podczas kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego jak i w prognozowaniu spodziewanych wyników leczenia. Określenie, czy i w jaki sposób różne metody i schematy postępowania w sytuacji rozpoznania objawowego GERD mogą zmniejszyć niekorzystny wpływ tej choroby na wyniki leczenia chorych z PZZP wymaga dalszych badań. (expressed on a scale 0-3). We established that 33 out of the 144 patients (22.9%) qualified for the first survey reported the symptoms of GERD. In the second survey, which was conducted between 3 and 6 month after ESS, 24 out of 119 (20%) people reported the symptoms and in the third survey, which took place in the 12th month after ESS, 14 out of 52 patients reported symptomatic GERD. The intensity of global symptoms rated in the VAS scale in patients with chronic sinusitis during the first survey was 7.8 and in the second and third survey the intensity was 4.2 and 4.3 respectively. But in patients without any symptoms they were 7.4, 2.8, 3.2. We also analysed 13 symptoms of chronic sinusitis rated on a scale 0-3. The result of the research was that in patients with symptomatic GERD, even after FESS and the appropriate follow-up, we can still suspect such symptoms as streaming the fluid over the back side of the throat, cough, pain or the feeling of fullness in the ear, headache or halitosis. We should take it under consideration during qualification for the surgery as well as predicting the results of the treatment. Further research is required to state if and how different methods and procedures used in case of patients with symptomatic GERD can reduce the uncomfortable influence of this disease on the effects of chronic sinusitis treatment. Wstęp Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) jest częstą przyczyną wizyt w gabinecie lekarskim. Schorzenie to znacząco wpływa na jakość życia, w stopniu porównywalnym do innych chorób przewlekłych takich jak astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy też cukrzyca [33,34]. Szacuje się, że w USA, co siódma dorosła osoba choruje na PZZP [31] tak więc jest to problem dotyczący 12,5% amerykańskiego społeczeństwa [1], podczas gdy w Europie na PZZP choruje 10,9% dorosłych osób, czyli co dziesiąty europejczyk manifestuje objawy tej choroby. Co ciekawe zanotowano dużą rozpiętość częstości występowania tego schorzenia w różnych krajach Europy sięgającą od 6,9% w krajach skandynawskich do 27,1% w krajach południa Europy [13]. PZZP jest procesem zapalnym toczącym się w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych [18]. Kluczową rolę w jego patogenezie odgrywa upośledzenie drożności kompleksu ujściowo-przewodowego, który znajduje się pod małżowiną nosową środkową, na bocznej ścianie jamy nosa. Jego prawidłowa funkcja warunkuje fizjologiczny drenaż wydzieliny z zatoki szczękowej, czołowej oraz z komórek sitowych przednich do jamy nosowej. Zgodnie z ustaleniami konsensusu EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) z 2012 roku [11] chorobę tą rozpoznaje się na podstawie występowania co najmniej 2 spośród następujących objawów: upośledzenie drożności nosa, obecność wydzieliny w jamach nosa i/lub na tylnej ścianie gardła, ból i/lub rozpieranie w obrębie twarzy, upośledzenie i/lub utrata węchu. Rozpoznanie tej choroby następuje gdy jednym z tych dwóch stwierdzonych objawów jest upośledzenie drożności nosa i/lub obecność wydzieliny w jamach nosa. Wykorzystując badanie endoskopowe można stwierdzić obecność polipów nosa i/lub wydzieliny śluzowo-ropnej w przewodzie nosowym środkowym i/lub obrzęk błony śluzowej widoczny w przewodzie nosowym środkowym. Ponadto w badaniu tomografii komputerowej mogą być uwidocznione cechy stanu zapalnego w postaci pogrubienia błony śluzowej w rejonie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub jam zatok przynosowych. Przyjmuje się, że należy przyjąć rozpoznanie PZZP gdy czas trwania opisywanych objawów przekracza 12 tygodni. W związku z faktem, że badanie było prowadzone od 2011 roku do rozpoznania PZZP wykorzystano kryteria zawarte w EPOS z 2007 roku [10] na podstawie którego warunkiem koniecznym do rozpoznania PZZP jest obecność co najmniej dwóch objawów chorobowych charakterystycznych dla PZZP, przy czym jednym z nich musi być objaw główny : niedrożność nosa i/lub obecność wydzieliny w jamach nosa i/lub na tylnej ścianie gardła i/lub zaburzenie węchu. Pozostałe objawy charakterystyczne dla PZZP to tak zwane objawy dodatkowe : ból głowy, gorączka, nieprzyjemny zapach z ust, zmęczenie, ból zębów, kaszel, ból ucha i/lub uczucie pełności występujące w nim. Ból i/lub uczucie rozpierania w obrębie twarzy należy do objawów głównych ale jako pojedynczy objaw nie wystarcza do rozpoznania PZZP w wypadku braku obecności innych głównych lub dodatkowych objawów. Jak wykazują dotychczasowe obserwacje, PZZP jest grupą wielu chorób wywołanych różnymi czynnikami patogenetycznymi mających podobny obraz kliniczny [2,23]. Niezależnie od czynnika etiologicznego, w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych dochodzi do blokady kompleksu ujściowoprzewodowego, upośledzenia drenażu, obrzęku błony śluzowej i uszkodzenia funkcji rzęsek co w konsekwencji może doprowadzić do nadkażenia bakteryjnego [15]. Celem leczenia chorych z PZZP jest przywrócenie drożności ujść zatok przynosowych, co powinno prowadzić do odzyskania ich fizjologicznej funkcji. Niepowodzenie prawidłowo prowadzonego leczenia far- 422 R. Nieckarz i wsp.

makologicznego jest wskazaniem do podjęcia decyzji o przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego. Aktualnie złotym standardem w leczeniu operacyjnym pacjentów cierpiących na PZZP jest chirurgia endoskopowa zatok przynosowych (ESS). W ostatnich latach coraz częściej zaczyna być zauważana rola refluksu żołądkowoprzełykowego (GER-gastroesophageal reflux) w patogenezie PZZP. Klasyfikacja Montrealska z 2006 roku (The American Journal of Gastroenterology) uznawana jest obecnie za światowy konsensus dotyczący definicji choroby refluksowej przełyku GERD (gastroesophageal reflux disease) definiującej ją jako wsteczne zarzucanie treści żołądkowej, które wywołuje dokuczliwe objawy i/lub powoduje powstanie innych schorzeń, które uznawane są przez chorego jako uciążliwe. GERD według obowiązującej klasyfikacji dzielimy na zespoły przełykowe do których zaliczamy zespoły objawowe (zgaga, zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, pieczenie za mostkiem), zapalenie przełyku, zwężenia przełyku, przełyk Barretta, rak gruczołowy przełyku oraz zespoły pozaprzełykowe o udowodnionym związku przyczynowo-skutkowym takie jak refluksowy zespół kaszlowy, refluksowy zespół astmatyczny, refluksowy zespół krtaniowy, refluksowy zespół nadżerek zębowych oraz zespoły pozaprzełykowe o sugerowanym związku pomiędzy występowaniem GERD a rozwojem chorób takich jak PZZP, włóknienie płuc, zapalenie gardła, nawracające zapalenie ucha środkowego [32]. Pomimo iż rola refluksu żołądkowo-przełykowego w patogenezie PZZP nie została jeszcze całkowicie wyjaśniona przyjmuje się istnienie trzech najbardziej prawdopodobnych mechanizmów [12]. Pierwszy jest związany z bezpośrednim działaniem kwasu żołądkowego, który poprzez obniżenie ph doprowadza do podrażnienia błony śluzowej, jej obrzęku oraz upośledzenia ruchomości rzęsek [14]. Proces ten mający długotrwały przebieg prowadzi do nieżytu błony śluzowej nosa, co w konsekwencji może przyczyniać się do rozwoju PZZP. Drugi mechanizm wiąże się z wywołaniem przez zarzucaną treść żołądkową odruchu z nerwu błędnego i stymulację jego parasympatycznej komponenty efektorów błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Przewlekłe drażnienie przez kwas solny parasympatycznych zakończeń nerwu błędnego zlokalizowanych w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych doprowadza do jej obrzęku wywołując neurogenne zapalenie błony śluzowej jamy nosa i zatok przynosowych [21,30]. Trzeci mechanizm wiąże się z zakażeniem Helicobacter pylori, którego DNA stwierdzono w błonie śluzowej zatok przynosowych u części pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu zatok przynosowych z powodu PZZP. Jako metodę identyfikacji wykorzystano PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) [24,26], która polega na powielaniu materiału DNA bakterii, zwiększa ich wykrywalność i umożliwia jego szczegółową analizę. Alternatywnymi metodami o wyższej czułości i swoistości rozpoznania GERD w stosunku do kryteriów rozpoznania objawowego GERD jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, 24 godzinna ph-metria oraz wewnątrzprzełykowa impedancja przełyku [17]. Celem pracy jest ocena częstości występowania objawowego GERD wśród chorych operowanych z powodu PZZP przy uwzględnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia oraz ocena wpływu objawowego GERD na przebieg leczenia pooperacyjnego i jego wynik oceniany podczas 12 miesięcznej obserwacji. Materiał i metody Badaną grupę stanowiło 144 pacjentów w wieku od 12 do 76 lat, (średnia 44 lata) wybranych losowo spośród operowanych w Klinice Otolaryngologii UJCM w Krakowie z powodu PZZP w latach 2011-2013. Mężczyzn było 64 (44,4%), a kobiet 80 (55,6%). Na przeprowadzenie badań ankietowych otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej nr KBET/204/B/2011. Warunkiem włączenia do badania było rozpoznanie PZZP zgodnie z kryteriami EPOS 2007, kwalifikacja do operacji endoskopowej zatok przynosowych oraz pisemna zgoda pacjenta na przeprowadzenie badania ankietowego. W przypadku osób niepełnoletnich dodatkowym warunkiem włączenia do badania była zgoda opiekuna prawnego. Pacjentów podzielono na 2 grupy, tych u których występował objawowy GERD oraz tych u których tego schorzenia nie rozpoznano. Kryterium wyłączenia stanowiło stwierdzenie w histopatologicznym badaniu preparatów operacyjnych choroby innej niż PZZP, wystąpienie powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych oraz brak pisemnej zgody chorego lub opiekuna prawnego na przeprowadzenie badania. Każdy z pacjentów wypełniał kwestionariusz służący do subiektywnej ogólnej oceny nasilenia dolegliwości PZZP opierający się na 10-stopniowej zmodyfikowanej skali wizualno-analogowej VAS ( Visual Analogue Scale) ( Ryc. 1) oraz na ocenie uciążliwości każdego z poszczególnych 13 objawów w skali 4-stopniowej (0 brak objawu, 1 objaw mało uciążliwy, 2 średnio uciążliwy, 3 bardzo uciążliwy) ( Tab. I). Pierwsze badanie ankietowe ( I ) było przeprowadzone przed zabiegiem operacyjnym, kolejne ( II ) pomiędzy 3 a 6 miesiącem po operacji, a ostatnie ( III ) około 12 miesiąca po operacji. Podczas tych badań oceniano obecność i nasilenie następujących dolegliwości w 4- stopniowej skali: niedrożność nosa, obecność wydzieliny w jamach nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, kaszel, kichanie, ból głowy w okolicy czoła, twarzy lub w innej lokalizacji, ból ucha lub uczucie pełności występujące w nim, zaburzenie węchu, przewlekłe zmęczenie, nieprzyjemny zapach z ust oraz ból górnych zębów. Ankieta zawierała również pytania dotyczące wieku i płci chorych oraz chorób towarzyszących takich jak astma, alergia, nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne. Szczególną uwagę zwrócono na odpowiedzi pacjentów spełniających kryteria rozpoznania objawowego GERD dotyczące występowania zgagi oraz uczucia zarzucania treści żołądkowej do gardła przynajmniej raz w tygodniu [20]. Zgaga jest definiowana jako uczucie pieczenia i/lub bólu za mostkiem podczas gdy zarzucanie treści żołądkowej do gardła to wrażenie smaku goryczy lub kwasu w jamie ustnej [36]. Wszyscy pacjenci u których rozpoznano objawowy GERD byli informowani o tym fakcie oraz o konieczności dalszej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia. Niemniej jednak część z badanych nie potraktowała informacji o występowaniu u nich objawowego GERD jako istotnej i nie rozpoczęła leczenia. Każda osoba włączona do badania była poddana standardowemu badaniu laryngologicznemu podczas którego szczególną uwagę zwracano na obecność polipów nosa i skrzywienia przegrody nosa. Zaawansowanie zmian zapalnych w zatokach przynosowych oceniano przy użyciu skali Lund-Mackay a na podstawie obrazu tomografii komputerowej wykonanej przed operacją [22]. U wszystkich chorych poddanych badaniu wykonano endoskopową operację zatok przynosowych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Materiał operacyjny był oceniany histopatologicznie ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i ilości komórek nacieku zapalnego. W II badaniu ankietowym wzięło udział 119 pacjentów, podczas gdy w III badaniu ankietowym 52. Stopniowe zmniejszanie się liczebności badanej grupy wynikało z faktu, że część pacjentów nie zgłosiła się na kolejne badania kontrolne. Nasilenie zgłaszanych objawów PZZP przez pacjentów porównano w obrębie każdego z badań ankietowych osobno oraz oceniono wpływ interwencji chirurgicznej na zmianę nasilenia tych objawów w ciągu 12 miesięcy obserwacji. Analizę statystyczną przeprowadzono w programie Statistica 7.0. Porównując grupy chorych posłużono się testem Manna-Whitneya (ze względu na brak normalności rozkładu zmiennych ilorazowych oraz wyrażenie nasilenia objawów w skali porządkowej) oraz testem chi-kwadrat. Do porównania poszczególnych objawów zgłaszanych przez pacjentów w kolejnych badaniach ankietowych zastosowano test kolejności par Wilcoxona. W badaniach przyjęto poziom istotności statystycznej p=0,05. W celu zilustrowania zaobserwowanych zależności posłużono się średnią arytmetyczną dla poszczególnych grup pacjentów wyłącznie w przypadku skali VAS (traktując ją jako skalę ilorazową), natomiast Rycina 1 Subiektywna ogólna ocena nasilenia dolegliwości PZZP ( VAS). Jak bardzo uciążliwe są dla Pana/Pani dolegliwości związane z zapaleniem zatok? (Proszę zakreślić kółkiem odpowiednią cyfrę na skali) General subjective assessment of the intensity of symptoms of chronic sinusitis (in VAS). How troublesome are your symptoms of rhinosinusitis? (Please circle the right number on the scale) Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7 423

w odniesieniu do skali 4-stopniowej nie było to dopuszczalne, gdyż ma ona charakter skali porządkowej. Wyniki Wśród 144 pacjentów zakwalifikowanych do I badania ankietowego cechy objawowego GERD występowały u 33 (22,9%) z nich. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą chorych leczonych z powodu PZZP z objawowym GERD a grupą u których nie rozpoznano objawowego GERD pod względem (Tab. II): - płci - wieku - częstości występowania polipów nosa - zaawansowania PZZP ocenianego na podstawie tomografii komputerowej w skali Lund-Mackay a - ilości i rodzaju komórek nacieku zapalnego ocenianego w badaniu histopatologicznym - częstości współwystępowania alergii - częstości współwystępowania astmy - częstości współwystępowania NNLP (nadwrażliwość na niesteroidowe leki p/ zapalne) W II badania ankietowym 24 (20%) ze 119 biorących udział w badaniu osób zgłaszało cechy objawowego GERD podczas gdy w III badaniu ilość ta wynosiła 14 (27%) przy liczebności badanej grupy wynoszącej 54 ankietowanych (Tab. III). Przeprowadzono analizę nasilenia objawów typowych dla PZZP wśród badanych z rozpoznanym objawowym GERD oraz u tych u których objawowego GERD nie rozpoznano. Porównano intensywność tych objawów przed zabiegiem operacyjnym (I badanie ankietowe), pomiędzy 3 a 6 miesiącem po operacji (II badanie ankietowe) oraz około 12 miesiąca kontroli pooperacyjnej (III badanie ankietowe) (Ryc. 2). - Podczas I badania ankietowego u chorych z objawowym GERD w porównaniu z chorymi bez objawowego GERD zauważono istotne statystycznie większe nasilenie dolegliwości takich jak: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból ucha lub występujące w nim uczucie pełności, przewlekłe zmęczenie oraz nieprzyjemny zapach z ust. Pacjenci z objawowym GERD częściej zgłaszali również kaszel i ból głowy w okolicy czołowej, ale różnice w nasileniu tych dolegliwości między grupami z objawowym GERD oraz u tych u których tego schorzenia nie rozpoznano nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Ponadto chorzy z objawowym GERD w subiektywnej ocenie nasilenia dolegliwości ocenianej przy użyciu skali VAS uzyskali nieistotnie statystycznie wyższy wynik, który wynosił 7,8 podczas gdy w grupie bez objawowego GERD 7,4. - Podczas II badania ankietowego u pacjentów z objawowym GERD nasilenie dolegliwości ocenianych przy użyciu skali VAS wynosiło 4,2. Wartość ta była istotnie statystycznie (p<0,01) wyższa w porównaniu z wynikiem uzyskanym przez grupę bez objawowego GERD, który wynosił 2,8. Pacjenci z objawowym GERD manifestowali również w sposób istotny statystycznie bardziej nasilone objawy takie jak przewlekły kaszel (p<0,01), zmęczenie, nieprzyjemny Tabela I. Ocena uciążliwości każdego z poszczególnych 13 objawów PZZP w skali 4-stopniowej. Proszę zaznaczyć krzyżykami, jak uciążliwe są poszczególne dolegliwości? Assessment of each of the 13 negative symptoms of chronic sinusitis on a scale 1-4. Please mark with a cross how uncomfortable for You the following negative symptoms are? Upośledzona drożność nosa (trudności z oddychaniem przez nos) Wydzielina w nosie Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Kaszel Kichanie Ból lub ucisk w obrębie twarzy Ból lub ucisk w obrębie czoła Ból głowy (w innym miejscu niż twarz lub czoło) Ból lub uczucie pełności w uchu Upośledzenie węchu (brak odczuwania zapachów) Długotrwałe zmęczenie, rozdrażnienie, brak koncentracji Nieprzyjemny zapach z ust Ból górnych zębów Tabela II. Charakterystyka pacjentów zakwalifikowanych do badania ankietowego. Characteristics of patients qualified for the survey. zapach z ust, oraz zauważalne, ale nieistotnie statystycznie większe nasilenie dolegliwości w postaci spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból w okolicy czołowej oraz ból lub uczucie pełności w uchu. - Podczas III badania ankietowego nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między porównywanymi grupami w odniesieniu do żadnego z analizowanych objawów. Należy zaznaczyć, że brak istotności statystycznej mógł wynikać z niewielkiej liczebności tej grupy, zatem zagadnienie to wymaga dalszych badań. W grupie pacjentów z objawowym GERD PZZP z objawowym GERD wcale mało średnio bardzo PZZP bez objawowego GERD liczba badanych 33 (100%) osoby 111 (100%) osób płeć M= 14 (43%) K= 19 (57%) M= 50 (45%) K= 61 (55%) wiek Średnio 46 lat Średnio 43 lata średni stopień zaawansowania PZZP oceniany przy pomocy skali Lund-Mackay a na podstawie KT badanie histopatologiczne 13 12 Dominacja eozynofili u 70% pacjentów Dominacja eozynofili u 60% pacjentów współistnienie astmy 15 (45%) chorych 39 (35%) chorych współistnienie nadwrażliwości na leki p/zapalne niesteroidowe 5 (16%) chorych 14 (13%) chorych współistnienie alergii 13 (39%) chorych 42 (38%) chorych Tabela III. Liczba chorych zakwalifikowanych do kolejnych badań ankietowych. Number of patients qualified for the consecutive surveys. Czas badania I badanie ankietowe (przed operacją) II badanie ankietowe (pomiędzy 3-6 miesięcem po operacji) III badanie ankietowe (około12 miesiąca po operacji) Liczba chorych uwzględnionych w analizie łącznie z objawowym GERD bez objawowego GERD 144 (100%) 33 (23%) 111 (77%) 119 (100%) 24 (20%) 95 (80%) 52 (100%) 14 (27%) 38 (73%) nasilenie dolegliwości ocenianych przy użyciu skali VAS wynosiło 4,3 podczas gdy w grupie bez objawowego GERD uzyskano wartość 3,2. Oceniono także wpływ zabiegu operacyjnego na stopień nasilenia dolegliwości u pacjentów wchodzących w skład obydwu badanych grup. U chorych bez objawowego GERD stwierdzono: - Wysoce istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwości ocenianych przy użyciu skali VAS zarówno w II badaniu ankietowym (2,8), jak i w III badaniu ankietowym (3,2), w porównaniu z wartościami 424 R. Nieckarz i wsp.

Rycina 2. Nasilenie dolegliwości ocenianych przy użyciu skali VAS u chorych z PZZP oraz współobjawowym GERD podczas kolejnych trzech etapów badania. Comparison of the intensity of the symptoms assessed in VAS in patients with or without GERD before endonasal sinus surgery and during post surgery check-ups (mean values). uzyskanymi w trakcie I badania ankietowego tj. przed zabiegiem (7,4). - W trakcie II badania ankietowego zanotowano istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia wszystkich analizowanych dolegliwości w stosunku do I badania ankietowego ( przed operacyjne ). - W trakcie III badania ankietowego istotne statystycznie różnice w stosunku do stanu przed operacją dotyczyły objawów takich jak niedrożność nosa, wydzielina z nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból w okolicy czoła, twarzy lub innej lokalizacji, zaburzenia węchu, przewlekłe zmęczenie, nieprzyjemny zapach z ust z wyjątkiem kaszlu, kichania, bólu ucha lub uczucia pełności występującego w nim i bólu zębów. U pacjentów z objawowym GERD stwierdzono: - Analogiczne jak w grupie bez objawowego GERD (choć mniejszego stopnia) istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwości ocenianych przy użyciu skali VAS zarówno w II badaniu ankietowym (4,2), jak i w III badaniu ankietowym (4,3), w stosunku do I badania ankietowego (7,8) oraz brak istotnej statystycznie różnicy między II a III badaniem. - Podczas II badania ankietowego zanotowano istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwości takich jak: niedrożność nosa, wydzielina z nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból głowy w okolicy czoła, przewlekłe zmęczenie. W przeciwieństwie do grupy bez objawowego GERD nie odnotowano istotnej poprawy w zakresie objawów takich jak: kaszel, ból twarzy, ból ucha i uczucia pełności występującego w nim, zaburzenie węchu, nieprzyjemny zapach z ust oraz ból górnych zębów. - Podczas III badania ankietowego obserwowano istotną statystycznie poprawę tylko w zakresie dolegliwości takich jak spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ból twarzy, ból okolicy czołowej i głowy oraz ból górnych zębów. Omówienie Analiza wpływu obecności objawowego GERD na przebieg leczenia chorych z powodu PZZP wykazuje wysoce prawdopodobny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nimi (spodziewanym efektem leczenia a obecnością objawowego GERD). Objawowy GERD ma niekorzystny wpływ na wynik operacji endoskopowej zatok przynosowych u chorych leczonych z powodu PZZP. W dostępnych doniesieniach przedstawiających wyniki badań nad zależnością pomiędzy obecnością objawowego GERD, a występowaniem PZZP, znaczna część ich autorów obserwowała niekorzystny wpływ objawowego GERD na przebieg leczenia chorych z powodu PZZP. Nie udało się natomiast ustalić mechanizmu w jaki sposób GERD może przyczyniać się do powstania i rozwoju PZZP. Eslick i wsp. [9] ocenili częstość występowania objawowego GERD w populacji australijskiej stwierdzając, że 12% ankietowanych cierpi na objawowy GERD. Zbliżone wyniki uzyskali także Diaz-Rubio i wsp. [6], którzy potwierdzili występowanie zgagi i zarzucania treści żołądkowej co najmniej raz w tygodniu u 9,8 % ankietowanych mieszkańców Hiszpanii. Najwyższy odsetek bo aż 19,8% cierpiących na objawowy GERD u osób w wieku od 25 do 74 lat wykazano w wyniku badań przeprowadzonych wśród populacji osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych [19]. Natomiast badanie ankietowe przeprowadzone przez Wong i wsp. [35] wśród 2209 Chińczyków, potwierdziło występowanie objawowego GERD jedynie u 2,5% pełnoletnich osób. Częstość rozpoznania objawowego GERD w krajach wysoko rozwiniętych waha się od 10% do 20% badanych populacji [5], podczas gdy w Azji wynosi znacznie poniżej 5%. Zwraca uwagę fakt, że w USA częstość występowania tego schorzenia jest większa niż w innych krajach w których prowadzono takie badania co może wynikać ze złych nawyków żywieniowych lub też z faktu częstszego występowania otyłości w tym kraju [25]. W krajach azjatyckich gdzie kultywowana jest tradycja zdrowego jedzenia, problem objawowego GERD jest dużo mniej zauważalny. Uluap i wsp. [28] wykorzystując 24 godzinny pomiar ph, mierzony powyżej górnego zwieracza przełyku stwierdzili statystycznie istotny wyższy procent występowania GERD u pacjentów z PZZP, wynoszący 34% w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie problem ten dotyczył tylko 21% zdrowych dorosłych osób. Uluap i Toothill [27] w kolejnym badaniu przeprowadzonym także z zastosowaniem 24 godzinnej ph-metrii, w którym brało udział 11 pacjentów z rozpoznanym PZZP i 11 zdrowych ochotników, wykazali GERD u 64% cierpiących na PZZP oraz tylko u 18% badanych z grupy bez objawów PZZP. DiBaise i wsp. [7] poddali badaniu 19 pacjentów leczonych z powodu PZZP. U wszystkich wykonali 24 godzinną ph-metrię na podstawie której u 78% z nich stwierdzono GERD. Podczas kolejnego badania DiBaise i wsp. [8] u 11 pacjentów leczonych z powodu PZZP wykonali 24 godziną ph-metrię na podstawie której u 9 (82%) stwierdzono ph<4, natomiast u 8 (73%) z nich występował objawowy GERD. Problem współistnienia GERD i PZZP dotyczy nie tylko dorosłych lecz także dzieci. W badaniu Phipps i wsp. [29] obejmującym grupę 30 dzieci leczonych z powodu PZZP, wykazali oni współistnienie GERD u 63% badanych przy użyciu 24 godzinnej phmetrii. Badania nad wpływem GERD na przebieg PZZP wydają się mieć szczególne znaczenie w odniesieniu do pacjentów z utrzymującymi się objawami PZZP mimo prawidłowo przeprowadzonego endoskopowego leczenia chirurgicznego z uzupełniającym leczeniem farmakologicznym. Wg. doniesień Del Gaudio [4] u pacjentów, u których objawy PZZP utrzymywały się po leczeniu operacyjnym, stwierdzono istotne statystycznie częstsze występowanie objawowego GERD potwierdzonego także 24 godzinną ph-metrią. W grupie badanej GERD rozpoznano u 25 (66%) spośród 38 osób u których pomimo leczenia chirurgicznego z zastosowaniem chirurgii endoskopowej zatok przynosowych zaobserwowano utrzymywanie się objawów PZZP oraz zmian zapalnych w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych podczas kontrolnego badania endoskopowego. W grupie kontrolnej GERD rozpoznano u 3 (31%) z grupy 10 pacjentów u których nasilenie objawów PZZP po leczeniu operacyjnym uległo znacznemu zmniejszeniu się. Problem wpływu objawowego GERD na przebieg leczenia chorych z PZZP badali również Chambers i wsp. [3], którzy prze- Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 7 425

prowadzili retrospektywną analizę wyników operacyjnego leczenia z wykorzystaniem ESS 182 pacjentów z PZZP w celu określenia czynników pogarszających odległe wyniki tego postępowania chirurgicznego. Badanie potwierdziło istotnie gorsze efekty leczenia w grupie pacjentów u których występował objawowy GERD. Z kolei Katle i wsp. [16] celem obiektywizacji oceny wpływu GERD na PZZP przeprowadzili badanie ankietowe pacjentów leczonych z powodu GERD potwierdzonego oceną gastroskopową. Każdy z 77 chorych wypełnił kwestionariusz oceny stopnia nasilenia dolegliwości ze strony jamy nosowej i zatok przynosowych SNOT-20 (20-item Sino Nasal Outcome Test). Otrzymane wyniki porównali z uzyskanymi podczas badania 480 osób u których wykluczono GERD. Wartość subiektywnej oceny dolegliwości uzyskana w oparciu o SNOT-20 była zdecydowanie wyższa w grupie pacjentów ze zdiagnozowanym GERD i wynosiła 22,1 podczas gdy w grupie kontrolnej 9,4 punktów. Na podstawie wyników powyżej przedstawionych prac jak i z analizy przeprowadzonego własnego badania ankietowego można potwierdzić częstsze występowanie GERD u pacjentów z PZZP niż w populacji ludzi bez PZZP oraz niekorzystny wpływ tych chorób na odległe wyniki leczenia przy użyciu technik chirurgii endoskopowej zatok przynosowych. Wyniki przedstawionych prac wskazują na znacznie częstsze występowanie objawowego GERD wśród chorych leczonych z powodu PZZP w porównaniu z rezultatami naszych badań (22,9%). W niniejszej pracy, z założenia dotyczącej wyłącznie objawowego GERD, rozpoznanie opierało się na danych z wywiadu, co w sposób oczywisty powodowało iż liczba zakwalifikowanych do badania osób była mniej liczna niż gdyby została uzyskana w oparciu o wykorzystanie 24 godzinnej ph-metrii. Ważnym wnioskiem wynikającym z przeprowadzonych przez nas badań jest fakt, że już na podstawie wywiadu wskazującego na możliwość wystąpienia objawowego GERD można przewidywać gorsze wyniki chirurgicznego leczenia z zastosowaniem ESS połączonego z pooperacyjną farmakoterapią chorych z PZZP. Gorsze rokowanie wynika najprawdopodobniej z niekorzystnego wpływu objawowego GERD na przebieg gojenia się błony śluzowej nosa i zatok przynosowych po zabiegu operacyjnym. Zwraca uwagę fakt, że zarówno w grupie chorych z objawowym GERD jak i w grupie tych u których nie rozpoznano tego schorzenia zanotowano zmniejszenie nasilenia objawów PZZP po zabiegu operacyjnym, jakkolwiek uzyskana poprawa u pacjentów z objawowym GERD była zdecydowanie mniejsza. Oznacza to, że pacjenci z objawowym GERD, u których występują wskazania do przeprowadzenia operacji endoskopowej zatok przynosowych, mogą oczekiwać uzyskania znaczącej poprawy polegającej na zmniejszeniu dokuczliwości objawów PZZP. Powinni oni jednak być informowani o tym, że uzyskana w wyniku zabiegu poprawa może nie być tak duża jak u chorych bez GERD, a niektóre dolegliwości mogą uporczywie utrzymywać się mimo leczenia operacyjnego. Współistnienie objawowego GERD może odgrywać istotną rolę w przebiegu leczenia chorych z PZZP. Spostrzeżenia te powinny być brane pod uwagę zarówno przy kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego jak i podczas prognozowania spodziewanych wyników leczenia. Określenie, czy i w jaki sposób różne metody i schematy postępowania w przypadku rozpoznania GERD mogą zmniejszyć niekorzystny wpływ tej choroby na wyniki leczenia chorych z PZZP wymaga dalszych badań. Wnioski 1. Współwystępowanie objawowego GERD wydaję się wpływać negatywnie na wyniki leczenia operacyjnego (ESS) chorych z PZZP z następową farmakoterapią. 2. Nasilenie objawów PZZP ulega istotnemu zmniejszeniu po operacji endoskopowej zatok przynosowych (ESS). Proces ten jednak jest mniej zauważalny u chorych z rozpoznanym objawowym GERD. Piśmiennictwo 1. Adams P.F., Hendershot G.E., Marano M.A.: Centers for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996 Vital Health Stat. 1999, 10, 1. 2. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. et al.: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology and pathophysiology. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003, 29, 1. 3. Chambers D.W., Davis W.E., Cook P.R. at al.: Longterm outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery: correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potential prognostic variables. The Laryngoscope 1997, 107, 504. 4. DelGaudio J.M.: Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinuistis. The Laryngoscope 2005, 115, 946. 5. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. at al.: Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: systemic review. Gut 2005, 54, 710. 6. Diaz-Rubio M., Moreno-Elola-Olaso C., Rey E. et al.: Symptoms of gastro-oesophageal reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004, 19, 95. 7. DiBaise J.K, Huerter J.V., Quigley E.M.: Sinusitis and gastroesophageal reflux disease. Ann. Intern. Med. 1998, 129, 1078. 8. DiBaise J.K., Olusola B.F., Huerter J.V., Quigley E.M.: Role of GERD in chronic resistant sinusitis: A prospective, open label, pilot trial. Am. J. Gastroenterol. 2002, 97, 843. 9. Eslick G.D., Talley N.J.: Gastroesophageal reflux disease (GERD) risk factors, and impact on quality of life - A population - based study. J. Clin. Gastroenterol. 2009, 43, 111. 10. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J.: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 2007, (20 Suppl. ), 1. 11. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al.: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology 2012, (23 Suppl. ), 1. 12. Hartwich P., Stręk P., Oleś K. i wsp.: Refluks żołądkowo-przełykowo-gardłowy jako hipotetyczna przyczyna przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP). Alergol. Immunol. 2012, 9, 21. 13. Hastan D., Fokkens W.J., Bachert C. et al.: Chronic rhinosinusitis in Europe an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011, 66, 1216. 14. Holma B., Lindegren M., Morkholdt Anderson J.: PH effects on ciliomotility and morphology of respiratory mucosa. Arch. Environment. Health 1977, 32, 216. 15. Krzeski A.: Zapalenie zatok przynosowych. W: Janczewski G. (red.) Otolaryngologia praktyczna. Via Medica, Gdańsk 2005, 307. 16. Katle E.J., Hart H., Kjaergaard T. at al.: Nose and sinus related quality of life and GERD. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012, 269, 121. 17. Lacy B.E., Weiser K., Chertoff J. at al.: The diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Med. 2010, 123, 583. 18. Lanza D.C., Kennedy D.W.: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngology Head Neck Surgery 1997, 117, 1. 19. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al.: Prevalence and clinical spectrum of gastro-oesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997, 112, 1448. 20. Locke G.R., Talley N.J., Weaver A.L. et al.: A new questionnaire for gastro-oesophageal reflux disease. Mayo Clin. Proc. 1994, 69, 539. 21. Loehrl T.A., Smith T.L., Darling R.J. et al.: Autonomic dysfunction, vasomotor rhinitis, and extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 126, 382. 22. Lund V.J., Kennedy D.W.: Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997, 117, 35. 23. Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. et al.: Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004, 131, 1. 24. Morinaka S., Ichimiya M., Nakamura H.: Detection of Helicobacter pylori in nasal and maxillary sinus specimens from patients with chronic sinusitis. Laryngoscope 2003, 113, 1557. 25. Nilsson M., Johnsen R., Ye W. et al.: Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. JAMA 2003, 290, 66. 26. Ozdek A., Cirak M.Y., Samim E. et al.: A possible role of Helicobacter pylori in chronic rhinosinusitis: a preliminary report. Laryngoscope 2003, 113, 679. 27. Uluap S.O., Toohill R.J.: Laryngopharyngeal reflux: state of the art diagnosis and treatment. Otolaryngol. Clin. North Am. 2000, 33, 785. 28. Uluap S.O., Toohill R.J., Shaker R.: Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorders. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999, 121, 725. 29. Phipps C.D., Wood W.E., Gibson W.S., Cochran W.J.: Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children: a prospective analysis. Arch. of Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000, 126, 831. 30. Pinto J.M., Baroody FM.: Chronic sinusitis and allergic rhinitis: At the nexus of sinonasal inflammatory disease. J. Otolaryngol. 2002, 31, 10. 31. Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W.: Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat. 2009, 10, 1. 32. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al.: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006, 101, 1900. 33. Van Agthoven M., Fokkens W.J., van de Merwe J.P. et al.: Quality of life of patients with refractory chronic rhinosinusitis: effects of filgrastim treatment. Am. J. Rhinol. 2001, 15, 231. 34. Wensing M., Vingerhoets E., Grol R.: Functional status, health problems, age and comorbidity in primary care patients. Qual. Life Res. 2001, 10, 141. 35. Wong W.M., Lai K.C., Lam K.F. et al.: Prevalence, clinical spectrum and health care utilization of gastrooesophageal reflux disease in a Chinese population: a population-based study. Aliment Pharmacol. Ther. 2003, 18, 595. 36. Zou D., He J., Ma X. et al.: Epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease and reflux esophagitis: the systematic investigation of gastrointestinal diseases in China (SILC). Scand. J. Gastroenterol. 2011, 46, 133. 426 R. Nieckarz i wsp.