Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat

Folia Medica Lodziensia, 2010, 37/2:271-294 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat What has changed in the treatment of patients with pacemaker implantation indication in the last five years? EWA NOWACKA 1, ARTUR ŁAGODZIŃSKI 1, MICHAŁ CHUDZIK 1, WOJCIECH GABRYJELSKI 2, KAROL BARTCZAK 3, JERZY KRZYSZTOF WRANICZ 1 1 Zakład Elektrokardiologii, I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Centrum Komputerowe Politechniki Łódzkiej 3 Klinika Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie Wstęp: Celem pracy było porównanie typu i rodzaju implantowanych stymulatorów serca (PM) oraz zmian jakie dokonały się we wskazaniach do implantacji obowiązujących w roku 2004 i w 2009 roku. Metodyka: Badanie przeprowadzono w oparciu o dane Łódzkiego Rejestru Elektrostymulacji (LRE). Porównywano: dane epidemiologiczne, ilość i rodzaj wykonanych zabiegów, wskazania do implantacji, rodzaj implantowanego PM w roku 2004 (grupa 04) i 2009 (grupa 09). Wyniki: Do analizy włączono 711 pacjentów (pts): 281 pts w grupie 04 i 430 pts w grupie 09. W roku 2004 wykonano 234 implantacji, w roku 2009-280. W grupie 09 zwiększyła się ilość reimplantacji - 34,9% wszystkich zabiegów (2004 r. - 16,7%). Blok przedsionkowo-komorowy (p-k) II i III stopnia zarówno w 2004 r. i w 2009 r. był głównym wskazaniem do implantacji PM (ponad 40%). W 2009 r. ponad 90% pts w przebiegu zespołu bradykardia-tachykardia (BTS) miało zastosowany fizjologiczny tryb stymulacji DDDR. W utrwalonym migotaniu przedsionków w roku 2004 jak i 2009 implantowano PM VVI, ale w 2009 roku były to wyłącznie stymulatory rate adaptive. W 2009 roku 6% pts miało implantowany stymulator jako metodę leczenia niewydolności serca. Adres do korespondencji: Ewa Nowacka, Zakład Elektrokardiologii, I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Sterlinga 1/3, 91-425 Łódź, Polska; Tel/fax + 48 42 6644304; e-mail: nowacka.ewa@wp.pl

272 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Wnioski 1. W roku 2009 w porównaniu do 2004 wzrósł istotnie procent implantowanych stymulatorów z funkcją rate adaptive, we wszystkich rodzajach wskazań do implantacji PM. 2. W ciągu 5 ostatnich lat coraz częściej stosowana jest stymulacja fizjologgiczna - AAI(R)/DDD(R), zgodnie z aktualnymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego - European Society of Cardiology (ESC). 3. Stymulacja resynchronizująca staje się coraz częściej stosowaną metodą leczenia niewydolności serca, obecnie stanowi 6% wszystkich implantacji PM. 4. Obserwowane przez ostanie 5 lat zmiany w praktyce klinicznej dotyczące kwalifikacji do implantacji i w doborze trybów stymulacji u pacjentów z określonymi wskazaniami do zabiegów, świadczą o postępowaniu zgodnym z aktualnymi wskazaniami ESC. Słowa kluczowe: stymulator serca, rejestr, wskazania do implantacji stymulatora serca, choroba węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy. Abstract Introduction: The aim of the following study was a comparison of the types of the implanted cardiac pacemakers (PM) and the changes which took place in the guidelines for the implantation of the PM being used in 2004 and 2009. Methods: The study was performed based on the data from the Łódzki Rejestr Elektrostymulacji (LRE). Comparison of epidemiological data, PM types and modes and types of the performed procedures in 2004 and 2009 was assessed. Results: The final study included 711 patients (pts): 281pts in 2004 and 430pts in 2009. In 2004 234 new implantations were performed wheras in 2009 280. In 2009 the number of reimplantations increased and constituted 34.9% of all the procedures (in 2004 16.7%). Atrioventricular blocks (2 nd and 3 rd degree) were the main indication for the implantation of PM both in 2004 and 2009 (exceeding 40%). In 2009, more than 90% of pts with the BTS were being applied the physiological type of the DDDR stimulation. In chronic Atrial Fibration (AF), both in 2004 and 2009, PM VVI were implanted in the 2009 group only the PM rate adaptive were used. In the 2009 in 6% of pts cardiac resynchronization PM were implanted as the heart failure indication.

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 273 Conclusions: 1. In 2009 comparing to 2004 increasing in the percentage of rate adaptive PM independently of indication was observed. 2. During the last 5 years physiological pacing AAI(R)/DDD(R) mode was used more frequently according to European Society of Cardiology guidelines. 3. Cardiac resynchronization therapy is more and more used as heart failure treatment and nowadays achieved 6% of all PM implantation. 4. During the last 5 years in clinical practice implantation of PM according to current ESC guidelines provides up to date treatment of pts with PM implantation. Key words: pacemakers, registry, guideline for implantation of cardiac pacemakers, sinus sick syndrome, atrioventricular blocks. Wstęp Historia elektrostymulacji serca rozpoczęła się w latach 50 minionego stulecia [1]. Od tamtej pory dokonał się olbrzymi postęp w elektrostymulacji serca - zarówno w technologii sprzętu i technice wykonywania zabiegu jak i w samych wskazaniach do implantacji stymulatorów serca (PM). Początkowo najprostsze komorowe stymulatory serca stymulator komorowy pracujący w stałym trybie asynchronicznym (VOO) implantowano wyłącznie w całkowitych blokach przedsionkowo-komorowych (p-k), aby zapobiegać nagłemu zgonowi sercowemu w mechanizmie asystolii [2]. Za sprawą licznych badań naukowych [3-7] nastąpił postęp w technologii PM, a równolegle z nim swój rozwój przeszła takŝe konstrukcja elektrod. W miarę upływu czasu i zdobywania doświadczenia pojawiały się nowe wskazania i przeciwwskazania do implantacji PM. Wymusiło to zarówno na europejskich jak i amerykańskich towarzystwach kardiologicznych konieczność wprowadzenia standardów dla leczenia metodą elektroterapii. Pierwsze rekomendacje wprowadzono w roku 2002 (ACC/AHA/NASPE Guidelines) [8], a kolejne juŝ w 2007 r. (ESC Guidelines) [9]. Badania naukowe publikowane w trakcie krótkiego okresu, zaledwie 5 lat od starych do nowych wskazań, jednoznacznie

274 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat pokazują jak szybko w elektrostymulacji serca dokonuje się postęp technologiczny i naukowy. Niestety opublikowane badania ukazują takŝe, Ŝe nie zawsze praktyka kliniczna nadąŝa za aktualnymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [10, 11]. Najczęściej jest to związane z moŝliwościami ekonomicznymi roŝnych krajów, a tym samym z ich zdolnością do zapewnienia wszystkim pacjentom (pts) leczenia na najwyŝszym poziomie - zgodnym z aktualnymi wskazaniami [12, 13]. Niemniej, lekarze w Polsce powinni starać się, uwzględniając moŝliwości systemu opieki zdrowotnej naszego kraju, zapewnić optymalne leczenie dla wszystkich pts. Stąd teŝ istotne jest prowadzenie rejestrów, które gromadzą informacje na temat sposobu leczenia pts. Celem pracy było porównanie typu i rodzaju implantowanych PM oraz zmian jakie się dokonały we wskazaniach do implantacji PM pomiędzy rokiem 2004 i 2009. Metodyka Badanie przeprowadzono w oparciu o dane Łódzkiego Rejestru Elektrostymulacji, który został utworzony w Klinice Kardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w 2002 r. Analiza obejmowała pts, którzy mieli wykonywane zabiegi implantacji i reimplantacji PM w Klinice Kardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 lata po wprowadzeniu starych i nowych wskazań do implantacji, czyli w roku 2004 i 2009. Protokół badania obejmował zabiegi wykonane od 01.01.2004 do 31.12.2004 - grupa 04 i od 01.01.2009 do 31.12.2009 - grupa 09. Zabiegi w których nie uzyskano pełnych danych nie były uwzględniane w badaniu. Analiza została przeprowadzona na podstawie bazy elektronicznej Łódzkiego Rejestru Elektrostymulacji - MS Access Cardiostat stworzonej przez Centrum Komputerowe Politechniki Łódzkiej.

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 275 Analiza obejmowała porównanie między dwiema grupami (grupa 04 vs grupa 09) następujących parametrów: ilość implantacji i reimplantacji wiek i płeć pacjentów wskazania elektrokardiograficzne do implantacji według podziału opartego na kodach European Heart Rythm Association (EHRA): C2-C7 - Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia E1-E4 - Choroba węzła zatokowego (SSS) E5 - Choroba węzła zatokowego (SSS) przebiegającą jako zespół bradykardia-tachykardia (BTS) E6 - Utrwalone migotanie przedsionków przebiegające z bradyarytmią D1-D7 - Blok dwu- i trójwiązkowy. W kaŝdym z tych rodzajów wskazań dokonano porównania rodzaju implantowanego PM i trybu stymulacji według obowiązujących kodów European Pacemaker Patient Identification Card (EPPIcard) [14]: VVI (stymulacja jednojamowa komorowa) VVIR (stymulacja jednojamowa z funkcją rate responsive ) AAI (stymulacja jednojamowa przedsionkowa) AAIR (stymulacja jednojamowa przedsionkowa z funkcją rate responsive ) DDD (stymulacja dwułamowa) DDDR (stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive ) Dodatkowo dokonano porównania liczby wykonanych zabiegów implantacji stymulatora resynchronizującego serca (ang. Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) oraz stymulatorów dwuprzedsionkowych (BiA).

276 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Statystyka Do analizy parametrów parametrycznych po sprawdzeniu normalności rozkładu uŝyto testu t-studenta. Wyniki Do końcowej analizy włączono 711 pacjentów: 281 pts z 2004 r. i 430 pts z 2009 r. Średnia wieku chorych była wyŝsza w roku 2009: 73,6±11,1 w porównaniu do grupy z roku 2004: 71,5±11,2. Zanotowano większą róŝnicę wieku w grupie kobiet (71,3 w grupie 04 vs 75,2 w grupie 09), niŝ w grupie męŝczyzn, w której średnia wieku była taka sama w roku 2004 i 2009 r. Dokładną charakterystykę badanej grupy przedstawia Tabela 1. Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy w latach 2004 i 2009. Table 1, Characteristics of the analyzed groups in 2004 and 2009. Badany parametr 2004 2009 p Średnia wieku pacjentów 71,5±11,2 73,6±11,1 NS Średni wiek męŝczyzn 71,9±12 71,9±12,2 NS Średni wiek kobiet 71,3±10,4 75,2±9,6 NS Średnia wieku pacjentów, u których wykonano implantację Średnia wieku męŝczyzn, u których wykonano implantację Średnia wieku kobiet, u których wykonano implantację 71,5±10,8 74,5±11,3 NS 71,6±12,3 72,6±12,9 NS 71,5±9,4 76±9,4 NS

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 277 Wskazania do implantacji W roku 2004 w Klinice Kardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykonano 234 nowych implantacji, zaś w 2009 r. - 280. W 2009 roku zwiększyła się liczba reimplantacji - stanowiły one aŝ 34,9% wszystkich wykonanych zabiegów w porównaniu do 16,7% w roku 2004. Dokładne dane dotyczące implantacji i pozostałych zabiegów zawiera Tabela 2. Typy i liczby implantowanych stymulatorów w roku 2004 i 2009 przedstawia Tabela 3. Tabela 2. Charakterystyka rodzaju wykonanych procedur elektroterapii w roku 2004 i 2009. Table 2. The characteristics of the procedure types of electrotherapy performed in 2004 and 2009. Badany parametr 2004 2009 Liczba wykonanych zabiegów 281 430 Liczba wykonanych zabiegów u męŝczyzn 129 (46%) 207 (48,1%) Liczba wykonanych zabiegów u kobiet 152 (54%) 223 (51,9%) Liczba wykonanych implantacji 234 (83,3%) 280 (65,1%) Liczba wykonanych implantacji u męŝczyzn 113 (48,3%) 133 (47,5%) Liczba wykonanych implantacji u kobiet 121 (51,7%) 147 (52,5%) Liczba wykonanych reimplantacji 47 (16,7%) 150 (34,9%)

278 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Tabela 3. Charakterystyka typów i ilości implantowanych stymulatorów w roku 2004 i 2009. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive, AAI - stymulacja jednojamowa przedsionkowa, AAIR - stymulacja jednojamowa przedsionkowa z funkcją rate responsive, BiA - stymulacja dwuprzedsionkowa, CRT - terapia resynchronizująca. Table 3. The characteristics of types and quantities of the implanted cardiac pacemakers in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber Pacing (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function Pacing (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function Pacing (SSIR), Atrial Single Chamber Pacing (AAI), Atrial Single Chamber Pacing with the rate adaptive function (AAIR), Biatrial Pacing (BiA), Cardiac resynchronization therapy (CRT). Typy stymulatorów Liczba wykonanych zabiegów w roku 2004 Liczba wykonanych zabiegów w roku 2009 DDD 50 (21,4%) 1 (0,4%) DDDR 59 (25,2%) 201 (71,8%) SSI 70 (29,9%) 0 SSIR 51 (21,9%) 60 (21,4%) AAI 0 0 AAIR 2 (0,8%) 0 BiA 0 1 (0,4%) CRT 2 (0,8%) 17 (6%)

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 279 Wskazania do implantacji Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia (wskazania z grupy C2-C7 wg EHRA) Blok p-k II i III stopnia zarówno w roku 2004 jak i w roku 2009 był głównym wskazaniem do implantacji PM (ponad 40% wszystkich implantacji). W roku 2009 odnotowano mniejszy procent pacjentów ze wskazaniami z grupy C (2009 r. - 41,2%, 2004 r. - 42,3%). Wyniki zastosowanej stymulacji (DDD(R) / SSI(R)) u pts z blokami p-k w latach 2004 i 2009 przedstawia rycina 1a. Ryc. 1a. Odsetek rodzaju zastosowanej stymulacji w roku 2004 i 2009 u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowymi. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive. Fig. 1a. Percentage of types of the applied stimulation in 2004 and 2009 in patients with the atrioventricular conduction disorder. Dual Chamber (DDD), Single Chamber (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR) pacemaker.

280 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat W roku 2009 zwiększył się procent implantowanych stymulatorów sekwencyjnych w porównaniu do wcześniejszego okresu. Zwraca uwagę, Ŝe w roku 2009 zarówno w stymulatorach dwujamowych jak i jednojamowych istotnie wzrósł odsetek PM z funkcją rate responsive ( rate adaptive ). Wyniki przedstawia rycina 1b. Ryc. 1b. Odsetek typów implantowanych stymulatorów z funkcją rate adaptive i bez tej funkcji w latach 2004 i 2009 u pts z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowymi. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa z funkcją rate responsive. Fig. 1b. Percentage of types of the implanted cardiac pacemakers with "rate adaptive function and without it, both in 2004 and 2009, in pts with the atrioventricular conduction disorder. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber Pacing (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR).

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 281 Choroba węzła zatokowego (wskazania z grupy E1-E4 wg EHRA) W roku 2009 prawie dwukrotnie zwiększył się odsetek pts, którzy mieli implantowany PM z powodu SSS. Rycina 2a przedstawia rodzaj zastosowanej stymulacji u pts z SSS w latach 2004 i 2009. Ryc. 2a. Odsetek rodzaju zastosowanej stymulacji u pts z SSS w latach 2004 i 2009. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive, AAI - stymulacja jednojamowa przedsionkowa, AAIR - stymulacja jednojamowa przedsionkowa z funkcją rate responsive. Fig. 2a. Percentage of types of the applied stimulation in pts with SSS in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber Pacing (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR) pacemaker., Atrial Single Chamber Pacing (AAI), Atrial Single Chamber Pacing with the rate adaptive function (AAIR).

282 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat W grupie 09 prawie wszyscy pacjenci mieli implantowane stymulatory dwujamowe (DDDR) z funkcją rate adaptive - dokładne wyniki przedstawia rycina 2b. W grupie 04 tryb stymulacji VVI zastosowano w ponad 20% przypadków. Zaledwie 41,2% pts w 2004 roku miało tryb stymulacji DDD z funkcją rate responsive. W roku 2004 u dwóch pts zastosowano tryb stymulacji AAIR. W roku 2004 u pięciu pts zastosowano SSI(R), a w 2009 u dwóch pts. NiemalŜe 95% pts, z grupy 09 miało zastosowaną stymulację DDDR, co stanowi ponad dwukrotny wzrost w stosunku do roku 2004. Ryc. 2b. Odsetek typów zastosowanych stymulatorów u pts z SSS w latach 2004 i 2009. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive, AAI - stymulacja jednojamowa przedsionkowa, AAIR - stymulacja jednojamowa przedsionkowa rate responsive. Fig. 2b. Percentage of types of the implanted cardiac pacemakers in pts with SSS in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber Pacing (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR), Atrial Single Chamber Pacing (AAI), Atrial Single Chamber Pacing with the rate adaptive function (AAIR).

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 283 Choroba węzła zatokowego (SSS) przebiegającą jako zespół bradykardia-tachykardia (wskazania z grupy E5 wg EHRA) W roku 2009 ponad 90% pts w przebiegu zespołu BTS miało zastosowany fizjologiczny dwujamowy tryb stymulacji DDDR. Dokładne wyniki przedstawia rycina 3a. Ryc. 3a. Odsetek rodzaju zastosowanej stymulacji u pts z BTS w latach 2004 i 2009. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa z funkcją rate responsive. Fig. 3a. Percentage of types of the applied stimulation in the pts with BTS in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR).

284 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat W BTS w roku 2004 odsetek stymulatorów z funkcja rate adaptive wynosił 73,2% podczas gdy w roku 2009-100%. Wyniki przedstawia rycina 3b. AŜ 10 pts (17,9%) w grupie 04 miało zastosowany tryb stymulacji komorowej VVI(R). Stymulację dwuprzedsionkową zastosowano u jednego pacjenta w roku 2009. Ryc. 3b. Odsetek typów implantowanych stymulatorów z funkcją rate adaptive i bez tej funkcji w latach 2004 i 2009 u pts z zespołem BTS. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive. Fig. 3b. Percentage of types of the implanted cardiac pacemakers with the rate adaptive function and without it in pts with BTS in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR).

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 285 Utrwalone migotanie przedsionków przebiegające z bradyarytmią (wskazania z grupy E6 wg EHRA) W utrwalonym migotaniu przedsionków zarówno w roku 2004 jak i 2009 implantowano stymulatory komorowe VVI. W grupie 09 były to wyłącznie stymulatory rate adaptive natomiast we wcześniejszym okresie większość pacjentów była leczona stymulacją komorową bez moŝliwości zmiany częstości stymulacji zaleŝnej od wysiłku fizycznego pacjenta - rycina 4. Ryc. 4. Odsetek implantowanych stymulatorów z funkcją rate adaptive i bez tej funkcji w latach 2004 i 2009 u pts z utrwalonym migotaniem przedsionków. SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive. Fig. 4. Percentage of the implanted cardiac pacemakers with the rate adaptive function and without it in pts with chronic atrial fibration 2004 and 2009. Single Chamber Pacing (SSI), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR).

286 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Bloki dwu- i trójwiązkowe (wskazania z grupy D wg EHRA) Zarówno w roku 2004 i 2009 najmniej pts miało implantacje z powodu bloków odnóg pęczka Hisa (3 pts w grupie 04 i 6 pts w grupie 09). W grupie 04 - dwóch pts miało tryb stymulacji SSIR, a jeden pacjent - DDD. W roku 2009 prawie wszyscy pacjenci (83,3%) mieli zastosowany tryb stymulacji dwujamowej, zaledwie jeden pts miał implantowany PM w trybie VVIR. Ryc. 5. Odsetek rodzaju zastosowanych trybów stymulacji u pacjentów w latach 2004 i 2009. DDD - stymulacja dwujamowa, SSI - stymulacja jednojamowa komorowa, DDDR - stymulacja dwujamowa z funkcją rate responsive, SSIR - stymulacja jednojamowa komorowa z funkcją rate responsive, AAI - stymulacja jednojamowa przedsionkowa, AAIR - stymulacja jednojamowa przedsionkowa z funkcją rate responsive, BiA - stymulacja dwuprzedsionkowa. Fig. 5. Percentage of types of the applied stimulation in patients in 2004 and 2009. Dual Chamber Pacing (DDD), Single Chamber (SSI), Dual Chamber with the rate adaptive function (DDDR), Single Chamber with the rate adaptive function (SSIR), Atrial Single Chamber Pacing (AAI), Atrial Single Chamber Pacing with the rate adaptive function (AAIR), Biatrial Pacing (BiA).

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 287 Podsumowanie implantowanych PM Podsumowanie rodzajów zastosowanych trybów stymulacji w analizowanych okresach zawiera rycina 5. W roku 2009 obserwujemy istotny wzrost liczby implantowanych stymulatorów dwujamowych DDDR w porównaniu do roku 2004. Ponad dwukrotnie wzrósł odsetek stymulacji z funkcją rate adaptive. Cardiac Resynchronization Therapy W grupie 09 odsetek pacjentów ze stymulacją resynchronizującą wynosił 6%. W roku 2004 zaledwie dwóch pts (0,8%) miało zastosowaną resynchronizację serca jako metodę leczenia niewydolności serca. Dyskusja Nasze badanie wykazało, Ŝe istotnie zwiększyła się liczba zabiegów w roku 2009, ale w porównaniu do roku 2004 zmniejszył się odsetek nowych implantacji. Średnia wieku w grupie 09 była nieistotnie statystycznie wyŝsza niŝ w grupie 04. We wszystkich grupach wskazań do implantacji zanotowano wzrost uŝycia stymulatorów z funkcją rate adaptive. W chorobie węzła zatokowego (SSS) prawie wszyscy pacjenci w 2009 roku (94,9%) otrzymali stymulatory dwujamowe DDDR. W blokach p-k w roku 2004, aŝ prawie połowa pts otrzymała stymulatory jednojamowe komorowe. Nasza analiza wykazała, Ŝe w roku 2009 w porównaniu do 2004 prawie 3-krotnie zwiększył się odsetek implantowanych PM DDDR. Dane epidemiologiczne Nasze badanie wykazało korzystny trend podniesienia średniej wieku naszych pacjentów z 71,5 w 2004 do 73,6 w 2009 roku. Zjawisko wydłuŝenia średniej wieku obserwowano jednak tylko u kobiet, u męŝczyzn średnie wieku były porównywalne.

288 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Wśród nowych implantacji średnia wieku wzrosła w roku 2009 w porównaniu do roku 2004 (71,5 vs 74,5). RównieŜ w tej grupie większy wzrost średniej wieku odnotowano wśród kobiet. W podobnej analizie Styliadis a [15] w roku 2004 średni wiek był wyŝszy niŝ w naszej grupie pts (72,4 vs 71,5), natomiast w roku 2009 średni wiek był wyŝszy w naszej grupie pts (72,4 vs 74,5). W badaniu UK PACE [16] średnia wieku dla nowych implantacji była porównywalna z naszą grupą. Ponadto równieŝ w tym badaniu w czasie kilkuletniej obserwacji odnotowano wzrost średniej wieku. Wskazania do implantacji Głównym wskazaniem do implantacji zarówno w 2004 i 2009 roku były zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (blok p-k II i III st.). W obu badanych okresach stanowiły one wskazania do implantacji u ponad 40% pts. Nasze wyniki są podobne do wyników innych autorów, w których badaniach ten rodzaj zaburzeń przewodnictwa był równieŝ wskazaniem do implantacji u ponad 40% pts [16, 17]. Natomiast w badaniach rejestru niemieckiego ten procent był niŝszy i wynosił 33,1% [18]. Z kolei badanie Horvat a [19] wykazało, Ŝe aŝ 60% pts miało blok p-k II i III st. jako wskazanie do implantacji PM. W naszym badaniu, drugim z kolei wskazaniem do implantacji, był BTS występujący u ponad 20% pacjentów - z kolei w cytowanym wcześniej badaniu greckich autorów [15] oraz w rejestrze niemieckim i UK PACE, drugim z kolei wskazaniem do implantacji, było SSS [16, 18]. W naszym rejestrze zwraca uwagę fakt wzrostu w 2009 roku implantacji z powodu SSS z 7,3% do 13,9% natomiast zmniejszenie ilości zabiegów z powodu utrwalonego migotania przedsionków z wolną akcją komór. Wskazania do implantacji a tryb stymulatora Standardy ESC oraz postęp technologiczny spowodował bardzo istotny wzrost w implantacji PM z funkcją rate responsive. W roku 2009 w naszym

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 289 ośrodku wszystkie stymulatory były wyposaŝone w funkcję rate responsive, co umoŝliwia leczenie pacjentów zgodnie z obowiązującymi standardami. W ciągu 5 lat zanotowaliśmy wzrost implantacji stymulatorów dwujamowych u pacjentów z blokami p-k II i III st. z 52% w roku 2004 do 83% w roku 2009. NaleŜy podkreślić, Ŝe procent stymulatorów p-k DDD(R) był w naszym ośrodku wyŝszy niŝ w badaniach innych autorów [15, 20] i to właśnie ten tryb stymulacji jest zgodny z aktualnymi zaleceniami ESC (klasa IIa). W rejestrze autorów z Grecji z roku 2006 ten odsetek wynosił 29,5% [15], natomiast w rejestrze hiszpańskim ten odsetek był zbliŝony do naszego i wynosił 72% [21]. WciąŜ nie udowodniono, Ŝe stymulacja DDD jest lepsza od VVI w istotnych twardych punktach końcowych - oceniających śmiertelność i hospitalizację [22]. Zarówno badanie PASE [23] jak i UKPACE [24] nie wykazało, aby tryb stymulacji miał wpływ na częstość zgonów. W związku z tym wciąŝ stymulacja VVI jest w klasie zaleceń IIb i dlatego stanowi w cytowanych badaniach PM obok DDD najczęściej uŝywany tryb stymulacji w blokach p-k. W naszym ośrodku w roku 2009, 99% PM implantowanych z powodu bloku p-k II i III st. było z funkcją rate responsive. Jest to istotne, poniewaŝ jak wykazano w badaniach, aŝ 20% pts pomimo bloku p-k ma niewydolny chronotropizm serca [25]. W chorobie węzła zatokowego 95% pts w 2009 roku miało zastosowany dwujamowy DDD/DDDR tryb stymulacji. U Ŝadnego pacjenta w tym okresie nie implantowano stymulatora AAI/AAIR. Zgodnie ze standardami ESC, preferowanym trybem stymulacji w SSS jest AAIR klasa I. Stymulatory DDDR zalecane są jako klasa IIa, ale muszą być one wyposaŝone w funkcję do unikania stymulacji prawej komory. W SSS stymulatory dwujamowe wymuszają konieczność implantacji drugiej, komorowej elektrody, która u większości pts z SSS nie będzie potrzebna oraz podnoszą koszty leczenia. NaleŜy jednak pamiętać, Ŝe w SSS istnieje ryzyko pojawienia się w przyszłości bloku p-k [26, 27], co moŝe być powodem kolejnego zabiegu w celu doszczepienia elektrody komorowej. U wielu pacjentów - ocenia się, Ŝe nawet do 30% [28], dochodzi do masywnej zakrzepicy Ŝyły podobojczykowej, co bardzo często uniemoŝliwia

290 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat wprowadzenie kolejnej nowej elektrody. Pomimo iŝ ryzyko rozwoju zaburzeń przewodnictwa p-k jest nieduŝe (1-5%) [26, 27], to nie mamy predyktywnych testów, które wyselekcjonowałyby zagroŝonych pacjentów. Biorąc pod uwagę powyŝsze doniesienia, w naszym ośrodku stosujemy obecnie w SSS wyłącznie stymulatory dwujamowe. Wszystkie one są wyposaŝone, zgodnie z zaleceniami ESC, w funkcje do unikania stymulacji prawej komory. Niestety w roku 2004 aŝ 29,4% pts z SSS miało implantowane stymulatory VVI. W ciągu 5 lat udało nam się istotnie zmniejszyć to niekorzystne zjawisko, ale wciąŝ 5% pts w roku 2009 otrzymało PM komorowe w SSS. Niestety zdarza się, Ŝe z powodu trudności zabiegowych lub uwarunkowań anatomicznych pts nie udaje się załoŝyć elektrody przedsionkowej i wówczas zmuszeni jesteśmy do implantacji PM VVI. W naszym ośrodku zaledwie u 2 pts (5%), którzy mieli implantacje PM VVI w SSS, właśnie z tych powodów nie zdołano wprowadzić elektrody przedsionkowej. W BTS zarówno w roku 2004 jak i w roku 2009 zdecydowana większość pts (ponad 80%) otrzymała stymulatory dwujamowe, co jest zgodne z obecnymi zaleceniami ESC. W utrwalonym migotaniu przedsionków, jedynym zalecanym trybem stymulacji jest VVIR. Wszyscy pacjenci w grupie 09 otrzymali PM z funkcją rate responsive. Jeden pts w roku 2009 z powodu BTS z zaburzeniami przewodnictwa międzyprzedsionkowego otrzymał stymulator dwuprzedsionkowy (BiA). Obecnie brak jest jednoznacznych danych pochodzących z duŝych randomizowanych badań klinicznych, Ŝe ten typ stymulacji moŝe skutecznie przeciwdziałać nawrotom arytmii przedsionkowym w SSS. Niemniej pojedyncze prace wykazują, Ŝe u niektórych chorych naleŝy rozwaŝyć taki rodzaj leczenia. Wprowadzone w roku 2007 nowe standardy ESC [9] umieściły resynchronizację serca, u wybranych pacjentów razem z leczeniem farmakologicznym, w klasie zaleceń I jako metodę leczenia niewydolności serca. Nowe zalecenia spowodowały istotny wzrost w ilości implantacji stymulatorów resynchronizujących w naszym ośrodku (grupa 04 2 pts, a grupa 09 17 pts - co stanowiło aŝ 6% wszystkich implantacji). Obecne standardy

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 291 ESC niewydolność chronotropową serca uznają jako niezaleŝne wskazanie do implantacji stymulatora w SSS. Wprowadzony w roku 2002 Łódzki Rejestr Elektrostymulacji pozwala na dokładną retrospektywną analizę naszego leczenia pacjentów kwalifikowanych do implantacji PM. Porównanie danych z lat 2004 i 2009 wykazało, Ŝe staramy się w naszych kwalifikacjach do zabiegu, postępować zgodnie z aktualnymi wskazaniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz, Ŝe dokonał się istotny postęp w doborze optymalnego trybu stymulacji u tych pacjentów. Wnioski Na podstawie przeprowadzonych analiz rejestru z roku 2004 i 2009 moŝna wysnuć następujące wnioski: 1. W roku 2009 w porównaniu do roku 2004 wzrósł istotnie procent implantowanych stymulatorów z funkcją rate adaptive, we wszystkich rodzajach wskazań do implantacji PM. 2. W ciągu 5 ostatnich lat coraz częściej stosowana jest stymulacja fizjologiczna - AAI (R)/DDD(R), zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESC. 3. Stymulacja resynchronizująca staje się coraz częściej stosowaną metodą leczenia niewydolności serca i stanowi 6% wszystkich rodzajów implantowanych PM w naszym ośrodku. 4. Obserwowane przez ostatnie 5 lat zmiany w praktyce klinicznej dotyczące kwalifikacji do implantacji i w doborze trybów stymulacji u pacjentów z określonymi wskazaniami do zabiegów, świadczą, o postępowaniu zgodnym z aktualnymi wskazaniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

292 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat Piśmiennictwo 1. Nelson G. A brief history of cardiac pacing. Tex Heart Inst J. 1993; 20:12-18. 2. Gold M. Permanent Pacing: new indications. Heart. 2001; 86:335-360. 3. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB, Huang SK i wsp. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators: quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dualchamber pacing. N Engl J Med. 1998; 338:1097 1104. 4. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM i wsp. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med. 2000; 342:1385 1391. 5. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R i wsp. For the Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dualchamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med. 2002; 346:1854 1862. 6. Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2003; 42:614 623. 7. Connolly SJ, Kerr C, Gent M, Yusuf S. Dual-chamber versus ventricular pacing. Critical appraisal of current data. Circulation. 1996; 94:578 583. 8. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA i wsp. ACC/AHA/- NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: Summary article. Circulation. 2002; 106:2145-2161. 9. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H i wsp. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal. 2007; 28:2256 2295. 10. Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC, Cohen-Solal A i wsp. The Euro Heart Failure Survey Programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J. 2003; 24:464-474. 11. Van Veldhuisen DJ, Charlesworth A, Crijns HJGM, Lie KI, Hampton JR. Differences in drug treatment of chronic heart failure between European countries. Eur Heart J. 1999; 20:666 672.

Ewa Nowacka, Artur Łagodziński, Michał Chudzik, Wojciech Gabryjelski, Karol Bartczak, Jerzy Krzysztof Wranicz 293 12. The EHRA White Book. July 2008 http://www.escardio.org/communities/ EHRA/publications/Documents/ehra-white-book-2008.pdf. 13. The EHRA White Book. July 2009 http://www.escardio.org/communities/ EHRA/publications/Documents/ehra-white-book-2009.pdf.) 14. Samartin RC. Estado actual de la estimulacion cardiac permanente en Espana. Informe del Banco Nacional de Datos de Marcapasos. Rev Esp Cardiol.1997; 50:760-765. 15. Styliadis IH, Mantziari AP, Gouzoumas NI, Vassiliokos VP, Paraskevaidis SA, Mochlas ST i wsp. Indications for Permanent Pacing and Pacing Mode Prescription from 1989 to 2006. Experience of a Single Academic Centre in Northern Greece. Hellenic J Cardiol. 2008; 49:155-162 16. Cunningham D, Rickards T, Cunningham M. National Pacemaker Database. Annual report 2002: http://www.ccad.org.uk/. 17. Veerareddy S, Arora N, Caldito G, Reddy PC. Gender differences in selection of pacemakers: a single-center study. Gend Med. 2007; 4:367-373. 18. Specialty Group for cardiac pacemakers, German National Agency for Performance and Measurement in Health Care. German Pacemaker Register, report 2003. 19. Horvat D. The first seven years of implantation of permanent cardiac pacemakers in a small urban community in central Croatia. Acta Clin Croat. 2008; 47:227-230. 20. Sutton R, Bourgeois I. Cost benefit analysis of single and dual chamber pacing for sick sinus syndrome and atrioventricular block. An economic sensitivity analysis of the literature. Eur Heart J. 1996; 17:574-582. 21. Samartín CR, Ferrer MJ, Tello SMJ, Mateas RF, Leal del Ojo González J Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing Spanish Pacemaker Registry. Fifth official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2007). Rev Esp Cardiol. 2008; 61:1315-1328. 22. Tang AS, Roberts RS, Kerr C, Gillis AM, Green MS, Talajic M i wsp. Relationship between pacemaker dependency, the effect of pacing mode on cardiovascular outcomes. Circulation. 2001; 103:3081 3085. 23. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB, Huang SK i wsp. Quality of life, clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dualchamber pacing. The Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med. 1998; 338:1097 1104.

294 Co zmieniło się w leczeniu pacjentów ze wskazaniami do implantacji stymulatorów serca w ciągu ostatnich 5 lat 24. Toff WD, Camm AJ, Skehan DJ. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. The United Kingdom Pacing, Cardiovascular Events (UKPACE) Trial Investigators. N Engl J Med. 2005; 353:145 155. 25. Improving Clinical Outcomes In Chronotropic Incompetence: Case Studies - Kenneth Ellenbogen, Karoly Kaszala: http://cme.medscape.com/viewarticle/ 724498 26. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, Mortensen PT, Andersen HR. AV block and changes in pacing mode during long-term follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/ AAIR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol. 2001; 24:358 365. 27. Brandt J, Anderson H, Fahraeus T, Schuller H. Natural history of sinus node disease treated with atrial pacing in 213 patients: implications for selection of stimulation mode. J Am Coll Cardiol. 1992; 20:633 639. 28. Lonyai A, Dubin AM, Feinstein JA, Taylor CA, Shadden SC. New insights into pacemaker lead-induced venous occlusion: simulation-based investigation of alterations in venous biomechanics. Cardiovasc Eng. 2010; 10:84-90.